In diesem Gastblog für medizinisches Fachpersonal, das sich um Menschen mit Vorhofflimmern (AF) kümmert, reflektiert Vinod Achan (@surreyHEART), Kardiologe am Frimley Park Hospital, einen Cochrane reviewCochrane Reviews sind systematische Reviews. In systematischen Reviews suchen und fassen wir Studien zusammen, die eine spezifische Forschungsfrage beantworten (z. B. Ist Paracetamol wirksam und sicher bei der Behandlung von Rückenschmerzen?). Die Studien werden anhand eines systematischen und vordefinierten Ansatzes identifiziert, bewertet und zusammengefasst. Sie geben Empfehlungen für das Gesundheitswesen und die Forschung. Mehr zu den wirksamkeitenDie Fähigkeit eines Eingriffs (z. B. eines Medikaments, einer Operation oder eines Trainings), einen gewünschten Effekt zu erzielen, z. B. die Symptome zu reduzieren. Mehr und Sicherheitbezieht sich auf schwerwiegende Nebenwirkungen, wie z. B. solche, die das Leben bedrohen, einen Krankenhausaufenthalt erfordern oder verlängern, zu einer dauerhaften Behinderung führen oder Geburtsfehler verursachen. Mehr Ablation als Alternative zur medikamentösen Behandlungetwas mit dem Ziel der Verbesserung der Gesundheit oder Linderung von Leiden getan. Zum Beispiel Medikamente, Operationen, psychologische und physikalische Therapien, Änderungen der Ernährung und Bewegung. Mehr und setzt diese Behandlungen in Zusammenhang.

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie und erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls um das 5-fache

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie in der klinischen Praxis, die mit dem Alter zunimmt, so dass 20% der >80-Jährige können in permanenter AF sein. AF kann sein:

• paroxysmal (intermittierend, rezidivierend und selbstabbruchend; 35 bis 66% aller Fälle von Vorhofflimmern aus),
• Persistent (Dauer größer als 7 Tage, wird nicht selbst beendet, kann aber in den Sinusrhythmus kardiovertiert werden) oder
• Permanent (wo Versuche zur Kardiovertierung in den Sinusrhythmus aufgegeben wurden).

Das Risikoeine Möglichkeit, die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses auszudrücken, ausgedrückt als die Anzahl der Ereignisse geteilt durch die Gesamtzahl der Beobachtungen oder Personen. Es kann als ‚die Chance zu fallen waren einer von vier‘ (1/4 = 25%) angegeben werden. Diese Maßnahme ist unabhängig von der Häufigkeit von Ereignissen, dh häufig oder selten, gut. Das Fortschreiten von paroxysmalem AF zu permanentem AF im Laufe eines Lebens beträgt etwa 20%. Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sind tendenziell älter und haben mehr Komorbiditäten als Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. AF, der länger als ein Jahr anhält, wird als ‚longstanding persistent AF‘ bezeichnet.

AF erhöht das Schlaganfallrisiko um das 5-fache und der Eckpfeiler des AF-Managements ist die Schlaganfallprävention gegebenenfalls durch Antikoagulation. Weitere pharmakologische Behandlungen von AF lassen sich je nach Art des AF in zwei Kategorien einteilen:

• RateDie Geschwindigkeit oder Häufigkeit des Auftretens eines Ereignisses, normalerweise ausgedrückt in Bezug auf die Zeit. Zum Beispiel könnte eine Sterblichkeitsrate die Anzahl der Todesfälle pro Jahr pro 100.000 Menschen sein. Mehr Kontrolle bevorzugt bei permanentem Vorhofflimmern (z. B. mit Betablockern und Digoxin) oder
• Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern (Versuch, Patienten mit Medikamenten wie Amiodaron oder Flecainid von Vorhofflimmern fernzuhalten).

Mit Amiodaron kann die Wahrscheinlichkeit, ein Jahr nach externer DC-Kardioversion im Sinusrhythmus zu bleiben, 70% betragen. Bei den meisten anderen Antiarrhythmika beträgt diese Wahrscheinlichkeit 50%.Invasive Ablationsbehandlungen für paroxysmales Vorhofflimmern können perkutan oder chirurgisch durchgeführt werden, um entweder Auslöser innerhalb der Lungenvenen zu isolieren oder das atriale Substrat mit atrialer Ablation zu verändern. Obwohl wiederholte Verfahren häufig sind, deuten Studien darauf hin, dass nach ein oder zwei Verfahren die Freiheit von AF nach einem Jahr in ausgewählten Zentren etwa 60% beträgt. Die schwerwiegenden Risiken von Schlaganfall, Herztamponade und Ösophagusfistel treten in etwa 2-5% der Fälle auf. Die Rolle eines solchen Ansatzes bei Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern ist nicht klar. Einige Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern können von der Ablation profitieren, abhängig vom Mechanismus des Vorhofflimmerns, aber es ist nicht klar, wie wir diese Patienten auswählen sollen.

‚AF erzeugt AF‘, was bedeutet, dass je länger AF anhält, desto schwieriger ist es, in den Sinusrhythmus zurückzukehren. Atriale Zellen und Architektur passen sich im Laufe der Zeit an AF an, was es für sie schwieriger macht, wieder normal zu werden. Aus diesem Grund ist es bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern viel weniger wahrscheinlich, dass sie zum Sinusrhythmus zurückkehren, und die Konvention bestand immer darin, bei diesen Patienten eine Geschwindigkeitskontrollstrategie anzuwenden. Klinische Versucheklinische Studien sind Forschungsstudien mit Menschen, die Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen. Sie vergleichen oft eine neue oder andere Behandlung mit der besten derzeit verfügbaren Behandlung. Dies ist, um zu testen, ob die neue oder andere Behandlung ist sicher, wirksam und besser als das, was derzeit verwendet wird. Unabhängig davon, wie vielversprechend eine neue Behandlung bei Tests in einem Labor erscheinen mag, muss sie klinische Studien durchlaufen, bevor ihre Vorteile und Risiken wirklich bekannt werden können. Mehr zeigen, dass außer bei jüngeren Patienten die Rhythmuskontrolle möglicherweise keinen Überlebensvorteil gegenüber der Ratenkontrolle bietet.

Was ist der Beweis für die Rolle der Ablation bei persistierendem AF?

Der Cochrane Review ergab, dass eine überraschend geringe Anzahl (3) von einzelzentrischen randomisierten kontrollierten Studieneine Studie, in der eine Gruppe (die ‚Interventionsgruppe‘) eine zu testende Intervention erhält (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung), wird mit einer Gruppe verglichen, die die Intervention nicht erhält (die ‚Kontrollgruppe‘). Weitere haben eine pharmakologische Rhythmuskontrollstrategie mit der Katheterablation bei nur 261 Patienten mit persistierendem oder lang anhaltendem Vorhofflimmern verglichen. Die Sicherheit (oder Qualität) der Evidenz ist das Ausmaß, in dem wir sicher sein können, dass das, was die Forschung uns über einen bestimmten Behandlungseffekt sagt, wahrscheinlich genau ist. Bedenken hinsichtlich Faktoren wie Voreingenommenheit können die Sicherheit der Beweise verringern. Beweise können von hoher Sicherheit sein; moderate Sicherheit; geringe Sicherheit oder sehr geringe Sicherheit. Cochrane hat den GRADE-Ansatz (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) gewählt, um die Sicherheit (oder Qualität) von Evidenz zu bewerten. Hier erfahren Sie mehr: https://training.cochrane.org/grade-approach Mehr analysiert; Patientenzahlen waren klein, Patienten und Prüfer waren nicht geblendet (Patientenblindungblinden ist der Prozess, der verhindert, dass die an einer Studie Beteiligten wissen, zu welcher Vergleichsgruppe ein bestimmter Teilnehmer gehört. Mehr ist schwer in Ermangelung eines Scheinverfahrens zu tun) und es gab keinen Vergleich zu einem ‚Rate Control‘ Arm. Die Studien betrachteten heterogene Patientengruppen. (2009) untersuchten nur Patienten mit Typ-2-Diabetes, von denen 41% paroxysmalen Vorhofflimmern hatten. In der Stabile et al (2006) StudieEine Untersuchung eines Gesundheitsproblems. Es gibt verschiedene Arten von Studien, die zur Beantwortung von Forschungsfragen verwendet werden, zum Beispiel randomisierte kontrollierte Studien oder Beobachtungsstudien. Mehr, 42 von 68 Patienten RANDOMISIERTZUFÄLLIGKEIT ist der Prozess der zufälligen Aufteilung der Personen, die an einer Studie teilnehmen, in Gruppen. Eine Gruppe (die Interventionsgruppe) erhält die zu testende Intervention (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung) und verglichen mit einer Gruppe, die die Intervention nicht erhält (die Kontrollgruppe). Mehr zur Ablation hatte paroxysmalen AF. Die größte und jüngste der drei Studien (Mont et al., 2013) ausgeschlossen Patienten älter als 70 (Durchschnittsalter der Studienpatienten war 55).

Alle Studien beinhalteten eine ‚Blanking-Periode‘ nach der Ablation (von einem bis zu drei Monaten), deren Details nicht klar sind. Einige Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern waren ein Jahr nach der Ablation eher frei von Vorhofflimmern. Dies führt jedoch nicht unbedingt zu einer Sterblichkeittod Mehr oder Schlaganfallprävention Nutzen. Klinische Endpunkte waren wenige. Nur eine Studie (Forleo et al., 2009) untersuchte die Auswirkungen auf die Lebensqualität. Alle drei Studien erhielten Unterstützung von dem Unternehmen, das die Ablationskatheter herstellte, und in der Forleo-Studie war der leitende Autor im Beirat desselben Unternehmens tätig. Die Bedeutung der Verblindung von Forschern in der industriegestützten Forschung kann nicht stark genug betont werden. Schließlich dürfen die Ergebnisse bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern nicht auf alle Patienten mit nicht paroxysmalem Vorhofflimmern angewendet werden.

Ein empfohlener Ansatz für persistenten AF

Daten sind die Informationen, die durch Forschung gesammelt werden. Mehr deutet darauf hin, dass Gewichtsreduktion und aggressives Management von kardiometabolischen Risikofaktoren (Bewegung, Blutdruck und Zuckerkontrolle) die atriale Remodellierung verbessert, die AF-Belastung reduziert, die Rhythmuskontrolle verbessert und die Erfolgsrate der Ablation erhöhen kann. In einer wegweisenden Studie zeigten Abed et al (2013) eine signifikante Verringerung der AF-Belastung und des Schweregrads 6 bis 15 Monate nach einer Lifestyle-Intervention Behandlung, Verfahren oder Programm der Gesundheitsversorgung, die das Potenzial hat, den Verlauf der Ereignisse eines Gesundheitszustands zu ändern. Beispiele sind ein Medikament, eine Operation, Bewegung oder Beratung. Mehr. Paradoxerweise kann vagal vermittelter AF bei Sportlern von reduziertem Training profitieren. Bluthochdruck erhöht das Risiko für Vorhofflimmern um 70 bis 80% und daher ist eine gute Blutdruckkontrolle unerlässlich. Die LV-Hypertrophie erhöht den linken Vorhofdruck, was wiederum den Vorhofflimmern verschlimmert. Selbst wenn man plant, zu einem späteren Zeitpunkt auf die Ablation zu gehen, sind diese Änderungen des Lebensstils hilfreich für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern.

Ich würde dann eine pharmakologische Strategie empfehlen, zuerst mit Flecainid (in Abwesenheit von strukturellen oder ischämischen Herzerkrankungen, fast immer in Verbindung mit einem Betablocker oder Diltiazem), gefolgt von Amiodaron. Wenn dies nicht erfolgreich war, könnte je nach Symptombelastung, Alter und Komorbiditäten des Patienten eine Diskussion über die Ablation stattfinden. Bei älteren, asymptomatischen Patienten mit signifikanten Komorbiditäten ist eine Ratenkontrollstrategie gleichermaßen wirksam. Symptomatische Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern trotz optimaler medizinischer Therapie und Änderung des Lebensstils könnten zur invasiven EP-Beurteilung und gegebenenfalls nur zur Ablation überwiesen werden, die auf den genauen Mechanismus des Vorhofflimmerns zugeschnitten ist. Der erste Versuch sollte eine Pulmonalvenenisolierung nur mit komplexeren Ablationsstrategien beinhalten, die für zweite und weitere Versuche zur Kontrolle von AF reserviert sind. Es ist auch wichtig, dass der Patient vollständig versteht, dass die Freiheit von AF und möglicherweise die Freiheit von Symptomen nach der Ablation das Überleben oder das Schlaganfallrisiko nicht beeinflussen können.

Zukünftige Forschung könnte auf die folgenden Fragen abzielen. Wie wählen wir am besten diejenigen Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern aus, die von einer Ablation profitieren könnten? Was sind die langfristigen Auswirkungen der Ablation bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern? Wie messen wir den atrialen Transport und seine Wirkung auf die Herzfunktion und wie werden diese durch die Ablation beeinflusst? Klinische Studien, in denen die Ablation mit nicht-invasiven Ansätzen verglichen wird, sollten eine Optimierung des Lebensstils und der Risikofaktoren im Voraus sicherstellen. Sollten Patienten, die zur Ablation überwiesen werden, bei einem multidisziplinären Treffen so besprochen werden, wie wir Patienten diskutieren, die für eine Herzoperation aufgearbeitet werden? Wie trennen wir die Unterstützung der Industrie von der klinischen Forschung in allen Bereichen, in denen invasive Technologien eingesetzt werden? Outcomes sind Gesundheitsmaßstäbe (z. B. Lebensqualität, Schmerzen, Blutzuckerspiegel), anhand derer die Wirksamkeit und Sicherheit einer Behandlung oder eines anderen Eingriffs (z. B. eines Arzneimittels, einer Operation oder eines Trainings) beurteilt werden kann. In der Forschung sind die als am wichtigsten erachteten Ergebnisse ‚primäre Ergebnisse‘ und diejenigen, die als weniger wichtig angesehen werden, sind ’sekundäre Ergebnisse‘. Mehr?

Zusammenfassend

Zusammenfassend stellt dieser Cochrane Review eine wichtige Frage zur Ablation im Vergleich zu Medikamenten bei persistierendem Vorhofflimmern, aber veröffentlichte RCT-Daten zu diesem Thema sind überraschend spärlich. Infolgedessen kann nicht geschlossen werden, dass Katheterablationstechniken der Medikation bei Patienten mit nicht paroxysmalem Vorhofflimmern überlegen sind. Die Therapie sollte immer auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern bedeutet dies in der Regel eine erste Medikationsstudie, gefolgt von einer möglichen invasiven Beurteilung und / oder Ablation nur dann, wenn keine Symptomkontrolle erreicht wurde.

Vinod Achan hat nichts zu offenbaren.

Verbindungen:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo Ca. Wirksamkeit und Sicherheit der Ablation für Menschen mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern. Cochrane Datenbank systematischer ReviewsIn systematischen Reviews suchen und fassen wir Studien zusammen, die eine spezifische Forschungsfrage beantworten (z. B. Ist Paracetamol wirksam und sicher bei der Behandlung von Rückenschmerzen?). Die Studien werden anhand eines systematischen und vordefinierten Ansatzes identifiziert, bewertet und zusammengefasst. Sie geben Empfehlungen für das Gesundheitswesen und die Forschung. Mehr 2016, Ausgabe 11. Kunst. Nein.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088.pub2., Wirkung der Gewichtsreduktion und des kardiometabolischen Risikofaktormanagements auf Symptombelastung und Schweregrad bei Patienten mit Vorhofflimmern. JAMA 2013;310(19):2050-2060