Nur wenige Arthritiden sind so schmerzhaft, arbeitsunfähig und stressig wie ein schwerer Anfall von akuter Gicht, Pseudogicht oder kalzifizierter Periarthritis. Eine erfolgreiche Behandlung dieser akuten mikrokristallinen Ereignisse hängt von der frühzeitigen Anwendung eines wirksamen und sicheren entzündungshemmenden Arzneimittels in voller Dosierung ab. Je früher eine solche Behandlung begonnen wird, desto schneller und vollständiger ist die Reaktion. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Colchicin, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Kortikosteroide, einschließlich adrenocorticotropes Hormon.1 Obwohl Colchicin traditionell in der Behandlung von akuter Gicht verwurzelt ist, ist seine Verwendung in den letzten Jahren stetig zurückgegangen.1 Zu den Nachteilen zählen ein langsamer Wirkungseintritt, ein enges Verhältnis von Nutzen zu Toxizität und eine verringerte Wirksamkeit, wenn sie mehr als 24 Stunden nach Beginn des Angriffs angewendet werden. Colchicin (0,6 mg oral alle 2 Stunden, bis zu 4-6 mg / Tag) ist jetzt Patienten ohne Nieren-, Leber- oder Knochenmarkerkrankung vorbehalten, bei denen die wirksameren NSAIDs kontraindiziert oder schlecht vertragen werden. Intravenöses Colchicin wird am besten vermieden, da es zu schwerwiegender Toxizität führen kann, die möglicherweise zu Myelosuppression, Lebernekrose, Nierenversagen, Hypotonie, Krampfanfällen und Tod führen kann.
Intraartikuläre Kortikosteroide (z. B. Methylprednisolonacetat 5-25 mg pro Gelenk), systemische Kortikosteroide (orales Prednison 20 mg / Tag, das sich über 4-10 Tage verjüngt, oder intramuskuläres Triamcinolonhexacetonid 60 mg / Tag, wiederholt in 1-4 Tagen) und Corticotrophin (40-80 IE alle 6-24 Stunden) sind wertvolle, hochwirksame und relativ sichere Alternativen bei Patienten mit akuter mikrokristalliner Synovitis, bei denen weder NSAIDs oder Colchicin werden empfohlen. Zu diesen Patienten gehören ältere Menschen und solche mit Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz, Magengeschwüren und Überempfindlichkeit gegen NSAIDs.1 Die Behandlungsdauer ist normalerweise kurz und Nebenwirkungen aufgrund von Steroiden sind selten.1
Nicht-Salicylat-NSAIDs sind die Medikamente der Wahl bei der Behandlung von akuter kristallinduzierter Arthritis.1 Obwohl keine Vergleichsstudien durchgeführt wurden, werden NSAIDs im Allgemeinen besser vertragen und haben vorhersehbarere therapeutische Wirkungen als Colchicin. Der Patient wird in der Regel mit den entsprechenden NSAIDs versorgt (vorzugsweise mit der Person getragen, für allzu oft Gicht Streiks, wenn der Patient weit weg von zu Hause ist) und Anweisungen, wie man die akute Episode beim ersten „Anfall“ eines Angriffs selbst behandelt. Es ist kein klarer Vorteil eines NSAIDS gegenüber einem anderen bekannt, aber es werden große Anfangsdosen empfohlen: Indomethacin 150-200 mg / Tag, Naproxen 1000 mg / Tag oder Diclofenac-Natrium 150 mg / Tag.1 Obwohl Nebenwirkungen auftreten können, ist die Behandlungsdauer mit NSAIDs im Allgemeinen kurz (4-8 Tage) und eine schwerwiegende Toxizität, die zum Drogenentzug führt (wie gastrointestinale Blutungen), ist selten.Herkömmliche NSAIDs üben ihre entzündungshemmende Wirkung hauptsächlich durch Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase aus, das die Umwandlung von Arachidonsäure in proinflammatorische Prostaglandine, insbesondere Prostaglandin E2, katalysiert. Diese spielen sowohl bei experimentellen als auch bei klinischen kristallinduzierten Entzündungen eine wichtige Rolle und wirken synergistisch mit anderen Mediatoren (z. B. Bradykinin, Leukotrien B4), um die Kapillardilatation, die Schmerzempfindlichkeit und die Chemotaxis von Neutrophilen zu verbessern.2 Cyclooxygenase existiert in zwei Isoformen: Cyclooxygenase-1 und Cyclooxygenase-2.3,4 Cyclooxygenase-1 wird in den meisten Geweben konstitutiv exprimiert und ist von Entzündungsmediatoren relativ unbeeinflusst. Es unterstützt die Biosynthese von Prostanoiden, die für normale homöostatische „Housekeeping“ -Funktionen wie den renalen Blutfluss und die Aufrechterhaltung der Integrität der Magenschleimhaut erforderlich sind. Im Gegensatz dazu wird Cyclooxygenase-2 konstitutiv in einigen Geweben exprimiert, ist jedoch als Reaktion auf Zytokine, Endotoxine, Mitogene und Wachstumsfaktoren hoch induzierbar, was eine Rolle bei Entzündungen, Infektionen und Zellproliferation impliziert. In Kristallen und anderen entzündlichen Arthritiden erhöhen Zytokine — zum Beispiel Interleukine, IL-1, IL-6 und IL-8 — die Produktion von Prostaglandin durch Induktion der Cyclooxygenase-2-Expression in Synoviozyten und Makrophagen.3,4 Obwohl sowohl Cyclooxygenase-1- als auch Cyclooxygenase-2-Isoenzyme in einkernigen Zellen aus Gicht- und Pseudogout-Synovialergüssen exprimiert werden, ist die genaue Rolle von Cyclooxygenase-1 bei Entzündungen kaum bekannt.5 Uratkristalle (Gicht), jedoch keine Calciumpyrophosphatdihydratkristalle (Pseudogicht), induzieren in vitro die Expression von Cyclooxygenase-2 und die Produktion von Prostaglandin E2 durch menschliche Blutmonozyten.6
Herkömmliche NSAIDs hemmen sowohl Cyclooxygenase-1 als auch Cyclooxygenase-2. Ihre entzündungshemmenden Wirkungen sind weitgehend auf die Unterdrückung von Cyclooxygenase-2 zurückzuführen, und die meisten Nebenwirkungen, insbesondere die gastrointestinale Toxizität, resultieren aus der Hemmung von Cyclooxygenase-1.3,4. Die neueren NSAIDs wie Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib und Etoricoxib sind stark Cyclooxygenase-2-selektiv.7 Obwohl sowohl selektive als auch Standard-NSAIDs die Cyclooxygenase-2 gleichermaßen hemmen, besteht der wahre Vorteil selektiver Cyclooxygenase-2-Inhibitoren, wie von Vane und Warner vorgeschlagen, darin, dass es sich um hochgradig Cyclooxygenase-1-sparende Arzneimittel handelt Verringerung der gastrointestinalen Toxizität um etwa 50%.3,4,7,8 Diese Arzneimittel werden im Allgemeinen gut vertragen, und ihre klinische Wirksamkeit bei Patienten mit Osteoarthritis oder rheumatoider Arthritis ist vergleichbar mit der von nicht selektiven NSAIDs.4,7,8
Eine kürzlich durchgeführte randomisierte, doppelblinde, achttägige Studie, in der Etoricoxib 120 mg einmal täglich mit Indomethacin 50 mg dreimal täglich bei akuter Gicht verglichen wurde, zeigte, dass die beiden Arzneimittel gleichermaßen wirksam waren, wobei Etoricoxib ein verbessertes Sicherheitsprofil aufwies.9 Die Ergebnisse unterstützen eine mögliche Rolle von Cyclooxygenase-2-Hemmern bei der Behandlung akuter Gicht und werfen wichtige Fragen auf. Erstens, sind andere selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren auch bei der Behandlung von akuter Gicht und anderen mikrokristallinen Ereignissen wirksam? Dies gilt wahrscheinlich angesichts der zentralen Rolle von Cyclooxygenase-2 und Prostaglandin E2 bei Entzündungen. Zweitens gelten die gleichen Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung von dualen Cyclooxygenase-1- und Cyclooxygenase-2-Inhibitoren (nicht selektive NSAIDs) auch für selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren? Ja-COX 2-Hemmer sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Bluthochdruck, Leberfunktionsstörungen, Magengeschwüren oder Antikoagulanzien oder mit Überempfindlichkeit gegen NSAIDs mit Vorsicht angewendet werden. Drittens ist eine mögliche gastrointestinale Toxizität ein Problem? Ja – bis weitere klinische Daten ein geringes Risiko für gastroduodenale Ulzerationen im Zusammenhang mit der kurzfristigen Anwendung von Cyclooxygenase-2-Inhibitoren bei akuter Gicht zeigen.
Ob sich die Behandlung der akuten Gicht mit selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren anstelle der etablierten NSAIDs in Bezug auf Wirksamkeit, gastrointestinale Sicherheit und Kosteneffektivität als vorteilhafter erweisen wird, müssen weitere kontrollierte Studien zeigen. Diese vielversprechenden Medikamente können jedoch von besonderem Nutzen sein bei Patienten, die nicht-selektive NSAIDs nicht vertragen, und bei Patienten mit einem akuten Gichtanfall von mehreren Tagen Dauer, da wahrscheinlich eine längere Behandlung erforderlich ist.
