Pflegemanagementprogramme haben sich in den letzten zehn Jahren immer mehr durchgesetzt, da die Gesundheitssysteme versuchen, die kostspielige Inanspruchnahme zu reduzieren und eine bessere Koordinierung der Dienste im gesamten Versorgungskontinuum für komplexe, gebrechliche oder schwerkranke Patienten zu fördern.1 Die Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) erkennt komplexe Chronic Care Management als kritische Komponente der Grundversorgung und im Jahr 2017 neue Codes unter der Medicare-Arzt Gebührenordnung für diese Dienstleistungen für Medicare-Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen eingerichtet. Early Care Management-Programme konzentrierten sich auf Patienten, die ein hohes Volumen an Dienstleistungen in Anspruch nahmen oder deren Pflege in der höchsten Kostenstufe lag, insbesondere gebrechliche ältere Erwachsene, die ein erhöhtes Risiko für schlechte Gesundheitsergebnisse, Krankenhausaufenthalte, Stürze mit Verletzungen und Mortalität haben und andere mit komplexen komorbiden Erkrankungen.2-5 Die Gesundheitssysteme hatten auch erhöhte Anreize, solche Programme in einer Ära der gebündelten und anderen wertbasierten Zahlungssysteme zu entwickeln oder mit ihnen Verträge abzuschließen. Jüngste Berichte zeigen, dass die meisten Accountable Care Organizations (ACOs) und zertifizierten patientenzentrierten medizinischen Heimen jetzt eine Art Pflege- oder Fallmanagement umfassen.6 Pflegemanagementprogramme sollen auch die Bemühungen von Hausärzten und Geriatern unterstützen, die in vielen Regionen der Vereinigten Staaten mangelware sind, da das Gesundheitssystem den erhöhten Pflegebedürfnissen einer alternden Bevölkerung gegenübersteht.Registered Nurses (RNs) haben eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und Leitung von Pflegemanagementprogrammen in Krankenhäusern und Gesundheitssystemen gespielt, um die Gesundheitsbedürfnisse von Patienten mit komplexen chronischen Erkrankungen, Gebrechlichkeit oder Komorbidität bei Übergängen von Krankenhaus zu Gemeinschaft zu erfüllen. Führende Forscher in primär- und geriatrischen Teams haben auch Klinikerpartnerschaften mit RNs in der Gemeinschaftspraxis gefördert.7,8 Das zunehmende Interesse an der Bewertung sozialer Bedürfnisse (Finanz-, Wohnungs- und Ernährungssicherheit) und verhaltensbezogener Gesundheitsbedürfnisse hat zu einer verstärkten Einbeziehung von Sozialarbeitern, Gesundheitspersonal und Navigatoren geführt, um soziale und verhaltensbezogene Gesundheitsbedürfnisse zu bewerten und anzugehen.9-12 In einer Studie mit fünfzehn ACOs schlossen alle bis auf einen RN Care Manager ein, während elf Sozialarbeiter und neun Navigatoren oder Gemeindegesundheitspersonal hatten.5 Der Nachweis von Kosteneinsparungen in Pflegemanagementprogrammen war eine Herausforderung: Einsparungen werden in der Regel mit einer geringeren Nutzung von Notfall- und Krankenhausdiensten einhergehen, aber Programme können arbeits- und personalintensiv sein. Dennoch haben viele Pflege-Management-Programme klare Vorteile für Patienten bei der Verwaltung von Pflegearrangements; Unterstützung bei der Pflegekoordination bei Übergängen in der Pflege; und Bereitstellung von Verhaltens-, Bildungs- und Community-Ressourcen unterstützt.13,14

Während mehrere zeitgenössische Modelle für die Entwicklung von Primärversorgungsteams die Integration von RNs und Sozialarbeitern in Grundversorgungs- und Geriatriepraxen empfehlen,7,8,10 Weniger als 10 Prozent aller RNs und Sozialarbeiter waren 2016 in ambulanten Pflegeeinrichtungen beschäftigt.15 Unterschiedlich ausgebildete und lizenzierte Angehörige der Gesundheitsberufe und Gesundheitspersonal in der Gemeinde bringen unterschiedliche Kompetenzen in die Bedürfnisse einer Bevölkerung mit schwerer Krankheit oder Behinderung ein. Ärzte, Krankenpfleger (NPs), Arzthelferinnen (PAs), RNs und Sozialarbeiter werden alle von professionellen Zertifizierungsorganisationen erwartet, um Kompetenzen bei der Unterstützung von Patienten bei der Bewältigung komplexer chronischer Krankheiten zu haben, reibungslose Pflegeübergänge zu und von und Koordination mit Krankenhäusern zu gewährleisten und soziale Probleme zu bewerten, die Hindernisse für die Einhaltung von Pflegeplänen und den Zugang zu benötigten Dienstleistungen darstellen können (z. B. struktureller Rassismus, Wohnungsunsicherheit, Familienstand, Isolation und finanzieller Stress).10

Patienten mit komplexen Erkrankungen stehen vor einer verwirrenden Reihe von Spezial- und Grundversorgern sowie häuslichen und langfristigen Pflegediensten und -unterstützungen. Pflegearrangements können besonders verwirrend für gebrechliche ältere Menschen mit hohem Gesundheitsbedarf sein — die, obwohl sie nur 4 Prozent der Medicare-Bevölkerung ausmachen, 43,9 Prozent der gesamten potenziell vermeidbaren Ausgaben ausmachen.16 Angesichts der wachsenden öffentlichen und privaten Investitionen in Pflegemanagementprogramme haben wir uns gefragt, wie und ob diese Aktivitäten auf Praxisebene durchgeführt werden und wie sie je nach Praxispersonal variieren können.Im Rahmen einer nationalen Umfrage von 2018 unter Ärzten der Grundversorgung und Geriatrie, die sich um gebrechliche ältere Erwachsene kümmern, untersuchten wir, wie Praktiken Personal für Pflegemanagementaktivitäten bereitstellen, einschließlich komplexem chronischem Pflegemanagement, Koordination bei Pflegeübergängen zu oder von Krankenhäusern und Bewertung sozialer Probleme zu Hause. Wir haben diese Arbeit im Rahmen eines zweijährigen Projekts auf gebrechliche Älteste konzentriert, um effektive Teams und eine optimale Personalausstattung für diese Bevölkerung zu untersuchen. Wir berichten hier über neue Daten von Ärzten und NPs in der Grundversorgung und Geriatrie zu den Rollen verschiedener lizenzierter und nicht lizenzierter Mitarbeitertypen bei der Durchführung von Pflegemanagementaktivitäten. Wir betrachten die Auswirkungen verschiedener Personalmodelle auf die Arbeit und Ausbildung von Klinikern in der Pflege, soziale Arbeit, und Medizin, sowie andere Mitarbeiter im Gesundheitswesen.

Studiendaten und Methoden

Die Daten stammen aus der 2018-Umfrage unter Hausärzten und geriatrischen Klinikern, einer nationalen Querschnittserhebung unter 410-Klinikern in 363-Praxen, die ältere Erwachsene im Alter von fünfundsechzig und älter betreuen. Das komplette Erhebungsinstrument ist online verfügbar.17 Die Feldarbeit wurde von Mathematica Policy Research im März–August 2018 durchgeführt.

Umfrage Entwicklung

Die Umfrage wurde entwickelt, um zu messen, wie Praktiken mit der Grundversorgung und Geriatrie Ärzte und NPs organisieren und liefern Pflege für ältere Erwachsene. Die Umfrage wurde nach einer Analyse von zweiundzwanzig Besuchen vor Ort und den Ergebnissen von zwanzig Fokusgruppen mit Ärzten, RNs, NPs und Sozialarbeitern entwickelt. gebrechliche Älteste; und Betreuer in fünf US-Regionen im Jahr 2017 (Daten noch nicht veröffentlicht). Wir haben Einzel- und Teamfunktionen durch Schlüsselinformanteninterviews gemessen, Teambesprechungen, und Beobachtungen der Praxis und des klinischen Betriebs. Unter den besuchten Standorten, Wir beobachteten eine Reihe von Personalmodellen, vor allem in sechs Pflegemanagementprogrammen, die mit Praxen für Grundversorgung und Geriatrie zusammenarbeiteten. Wir beobachteten Programme, die fast ausschließlich von Krankenschwestern geleitet und besetzt wurden, andere, die ausschließlich von Sozialarbeitern geleitet und besetzt wurden, und viele Praktiken, die weder RNs noch Sozialarbeiter hatten.

Der Fragebogen wurde von einem interprofessionellen, interdisziplinären Expertengremium aus Medizin, Pflege und sozialer Arbeit erstellt und geprüft und von Mathematica Policy Research einer Qualitätsüberprüfung unterzogen. Die Entwurfsversionen wurden vor der Verwaltung der Umfrage kognitiven Tests und Pilottests unterzogen. Ein Schlüsselelement der Umfrageentwicklung war eine Liste von Gesundheitsdiensten und -bewertungen, die Teil einer umfassenden Bewertung von Patienten in der Grundversorgung und Geriatrie sind (siehe Text unten in Analyse).17 Für jeden dieser Dienste und Bewertungen haben wir gefragt, wer in der Praxis den Dienst erbracht hat. Kliniker könnten angeben, ob mehrere Mitarbeiter an einer Bewertung oder Aktivität gearbeitet haben.

Stichprobe und Feldarbeit

Wir haben eine national repräsentative Stichprobe von Praxen ausgewählt, die Haus- oder Geriatrie-Ärzte oder NPs aus einer Datei von SK&A, einem Stichprobenanbieter, beschäftigt haben. Die Datei ist eine nationale Datenbank mit mehr als 760.000 Arztpraxen, die mehrere Personal- und Praxisvariablen enthält, einschließlich klinischer Fachgebiete von Ärzten und NPs. Wir haben in sechs Schichten nach Anwesenheit von Arzt und NP (nur Arzt, Arzt und NP oder nur NP) und Spezialität (Grundversorgung oder Geriatrie). Unsere erste Stichprobe hatte 1.000 Kliniker in 761 Praxen. Bei fünf Gelegenheiten haben wir versucht, diese Kliniker per Post zu kontaktieren, abwechselnd vollständige Fragebögen und Erinnerungspostkarten. Wir verwendeten Priority Mail und schlossen zunächst Prepaid-Anreize in Höhe von 40 USD pro Kliniker ein; Wir eskalierten die Anreize in nachfolgenden Kontakten auf 75 USD. Kliniker, die nicht mehr in der Stichprobenpraxis oder im Fachgebiet arbeiteten, wurden als nicht förderfähig ausgeschlossen, ebenso wie diejenigen, die keine Patientenversorgung für Erwachsene ab fünfundsechzig Jahren erbrachten oder deren Stichprobenpraxis geschlossen war. Die Ansprechrate auf Praxisebene betrug 60.1 prozent.

Analyse

Wir untersuchten die Beziehung zwischen der Art des Praxispersonals und der Bereitstellung von drei Pflegemanagementaktivitäten: eine Bewertung sozialer Probleme, Isolation und finanzieller Belastung; Pflegekoordination bei Übergängen zu und von Krankenhäusern; und komplexes chronisches Pflegemanagement. Für jede dieser Aktivitäten fragten wir Kliniker: „Wer in Ihrer Praxis bietet diesen Service normalerweise allen Patienten ab 65 Jahren an?“ Antwortoptionen waren „MD“, „NP“, „PA“, „RN“, „Sozialarbeiter“, „andere lizenzierte Fachkräfte“, „andere nicht lizenzierte Mitarbeiter“ und „niemand / nicht zutreffend.“

Wir gruppierten die Antworten der Kliniker nach dem Typ der Praxisbesetzung, einer Variablen, die erstellt wurde, um vier Arten von Personalmix zu beschreiben: sowohl RNs als auch Sozialarbeiter, RNs, aber keine Sozialarbeiter, Sozialarbeiter, aber keine RNs und weder RNs noch Sozialarbeiter. Zu diesem Zweck wurden NPs nicht als RNs codiert, sondern mit Ärzten gruppiert.

Wir haben Chi-Quadrat-Tests verwendet, um die Aktivitäten in diesen unterschiedlich konfigurierten Übungsgruppen zu vergleichen.Wir untersuchten auch die Stunden, die Kliniker in verschiedenen Kommunikationsaktivitäten im Zusammenhang mit der Pflegekoordination und der Beurteilung sozialer Bedürfnisse verbrachten, einschließlich der Kommunikationszeit mit Patienten, anderen Teammitgliedern, anderen Anbietern und Familienbetreuern. Wir fragten die Befragten weiter: „Wenn Ihre Praxis die Ressourcen hätte, innerhalb des nächsten Monats zusätzliches Personal einzustellen, welche Art von Fachkraft oder Mitarbeiter würde dazu beitragen, die Qualität der Versorgung gebrechlicher älterer Erwachsener in Ihrer Praxis zu verbessern?“

Die in allen Exponaten gezeigten Daten wurden gewichtet, um die Nichtantwort und die Schichtung anzupassen. In einigen Praxen, in denen sowohl ein Arzt als auch ein NP beprobt wurden, wies das Praxisgewicht in diesen Praxen dem Bericht jedes Klinikers ein Gewicht von 0,5 zu. Die Analysen wurden mit SAS, Version 9.4 durchgeführt.

Einschränkungen

Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Zunächst wurden die Daten in einer nationalen Zufallsstichprobe selbst gemeldet. Alle Stichprobenerhebungen unterliegen Stichprobenfehlern und möglichen Fehlern bei der Beantwortung oder Nichtantwort.Zweitens enthielten weder der Stichprobenrahmen noch der Fragebogen Daten zur patientenzentrierten medizinischen Heimzertifizierung oder Mitgliedschaft in einem ACO.Drittens bezogen sich die meisten Umfrageinhalte auf die Versorgung von Patienten ab fünfundsechzig Jahren und spiegeln möglicherweise nicht die Praxis mit jüngeren Patienten wider.Viertens berichteten die antwortenden Kliniker über die Rollen von sich selbst und anderen, und die Berichte könnten zuverlässiger sein, da sie sich auf die persönlichen Aufgaben und Rollen des Klinikers beziehen.Fünftens war die Gruppe der Praktiken mit Sozialarbeitern, aber nicht mit RNs, klein (ungewichtet n = 19, gewichtet n=15), und Schätzungen sollten mit Vorsicht betrachtet werden.

Studienergebnisse

Kliniker in 39,7 Prozent der Praxen arbeiteten weder mit einem RN noch mit einem Sozialarbeiter; Kliniker in 40,4 Prozent arbeiteten mit einem RN, aber nicht mit einem Sozialarbeiter; Kliniker in 4,5 Prozent arbeiteten mit einem Sozialarbeiter, aber nicht mit einem RN; und Kliniker in 15,4 Prozent arbeiteten mit beiden (Abbildung 1). Die in der Ausstellung gezeigten Signifikanztests vergleichen alle vier Arten der Praxisbesetzung. Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Antworten der Kliniker in den unterschiedlich besetzten Praxen in Bezug auf gebrechliche ältere Patienten Begegnungsvolumen, Zeit mit ihren Teams in formellen Meetings oder Huddles verbracht, oder Zeit für die Kommunikation mit informellen Betreuern. Die Antworten unterschieden sich signifikant nach Praxistyp in den Stunden, die für die Kommunikation mit anderen Anbietern über die Pflegekoordination aufgewendet wurden; Kliniker in Praxen ohne RNs oder Sozialarbeiter gaben an, die meisten Stunden zu verbringen. Personaltypen unterschieden sich erheblich nach Zahlertyp: Kliniker in Praxen, die sowohl einen RN als auch einen Sozialarbeiter beschäftigten, berichteten eher über einen höheren Anteil der Finanzierung durch Medicaid; diejenigen mit einem RN und keinem Sozialarbeiter oder weder mit einem RN noch mit einem Sozialarbeiter berichteten über einen höheren Anteil der Medicare-Gebührenfinanzierung.

Die Exponate 2, 3 und 4 zeigen die professionellen und nicht professionellen Mitarbeiter, die die drei oben aufgeführten Pflegemanagementdienste erbracht haben: bewertung sozialer Fragen, Koordination der Pflege bei Übergängen zum und vom Krankenhaus und komplexes chronisches Pflegemanagement. Es war selten für Kliniker zu berichten, dass niemand soziale Fragen Bewertung zur Verfügung gestellt, aber häufiger in einigen Personaltypen, um anzuzeigen, dass niemand in der Praxis Pflegekoordination oder komplexe chronische Pflegemanagement zur Verfügung gestellt.

Analyse der Daten der Autoren aus der Umfrage 2018 unter Hausärzten und geriatrischen Klinikern. ANMERKUNGEN Die Umfragefrage lautete: „Wer bietet in Ihrer Praxis diesen Service normalerweise allen Patienten ab 65 Jahren an? Antwortoptionen waren „MD“, „NP“ (Krankenschwester), „PA“ (Arzthelferin), „RN“ (Krankenschwester), „Sozialarbeiter“ (SW), „andere lizenzierte Fachkräfte“, „anderes nicht lizenziertes Personal“ und „niemand / nicht anwendbar (NA).“ Die Befragten könnten mehrere Rollen angeben, sodass sich die Prozentsätze auf mehr als 100 belaufen können. Darüber hinaus gaben einige Kliniker an, dass ein Fachmann diese Aufgabe in ihrer Praxis ausführte und gleichzeitig keine Mitarbeiter in dieser Kategorie meldete. Wir können nicht sagen, ob diese Mitarbeiter in der Praxis gearbeitet haben oder bei anderen angestellt waren (z. B. einem Krankenhaus, einem Gesundheitssystem oder einer anderen Agentur). Die Stichprobengrößen für jeden Praxispersonaltyp sind in Abbildung 1 aufgeführt. Die Bedeutung der beruflichen Rolle nach Mitarbeitertyp ist in den Beschriftungen der Mitarbeiterlegenden vermerkt. Detailliertere Signifikanzbefunde finden Sie im Online-Anhang; Um auf den Anhang zuzugreifen, Klicken Sie auf die Registerkarte Details des Artikels online. *p<0,10 ***p<0.01 **** p<0.001

QUELLE Analyse der Autoren von Daten aus der Umfrage 2018 unter Hausärzten und geriatrischen Klinikern. ANMERKUNGEN Die Umfragefrage lautete: „Wer bietet in Ihrer Praxis diesen Service normalerweise allen Patienten ab 65 Jahren an?“ Antwortoptionen sind in den Anmerkungen zu Anlage 2 enthalten. Die Befragten können mehrere Rollen angeben, sodass sich die Prozentsätze auf mehr als 100 belaufen können. Wie in den Anmerkungen zu Anlage 2 erläutert, gaben einige Kliniker an, dass ein Fachmann diese Aufgabe in seiner Praxis ausführte und gleichzeitig keine Mitarbeiter in dieser Kategorie meldete. Die Stichprobengrößen für jeden Praxispersonaltyp sind in Abbildung 1 aufgeführt. Die Bedeutung der beruflichen Rolle nach Mitarbeitertyp ist in den Legendenbeschriftungen vermerkt. Detailliertere Signifikanzbefunde finden Sie im Online-Anhang; Um auf den Anhang zuzugreifen, Klicken Sie auf die Registerkarte Details des Artikels online. NA ist nicht anwendbar. **p<0.05 **** p<0.001

Analyse der Daten der Quellautoren aus der Umfrage 2018 unter Hausärzten und geriatrischen Klinikern. ANMERKUNGEN Die Umfragefrage lautete: „Wer bietet in Ihrer Praxis diesen Service normalerweise allen Patienten ab 65 Jahren an?“ Antwortoptionen sind in den Anmerkungen zu Anlage 2 enthalten. Die Befragten können mehrere Rollen angeben, sodass sich die Prozentsätze auf mehr als 100 belaufen können. Wie in den Anmerkungen zu Anlage 2 erläutert, gaben einige Kliniker an, dass ein Fachmann diese Aufgabe in seiner Praxis ausführte und gleichzeitig keine Mitarbeiter in dieser Kategorie meldete. Die Stichprobengrößen für jeden Praxispersonaltyp sind in Abbildung 1 aufgeführt. Die Bedeutung der beruflichen Rolle nach Mitarbeitertyp ist in den Legendenbeschriftungen vermerkt. Detailliertere Signifikanzbefunde finden Sie im Online-Anhang; Um auf den Anhang zuzugreifen, Klicken Sie auf die Registerkarte Details des Artikels online. NA ist nicht anwendbar. **p<0.05 ***p<0.01

In einem anderen Abschnitt der Umfrage wurden Kliniker nach allen Voll- und Teilzeitmitarbeitern in ihrer Praxis gefragt, einschließlich Ärzten, RNs, Sozialarbeitern, NPs und PAs, nicht lizenziertes Personal und andere lizenzierte Angehörige der Gesundheitsberufe. Nicht lizenzierte Mitarbeiter waren medizinische Assistenten, Gesundheitspersonal der Gemeinde, und Verwaltungspersonal. Zu den lizenzierten Angehörigen der Gesundheitsberufe gehörten lizenzierte praktische Krankenschwestern, Apotheker, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten sowie lizenzierte Anbieter von psychischer Gesundheit. Die Befragten könnten auch zusätzliche Arten von Mitarbeitern angeben.17

Beurteilung sozialer Probleme

Kliniker, die in Praxen arbeiteten, in denen sowohl RNs als auch Sozialarbeiter beschäftigt waren, gaben häufiger an, dass Sozialarbeiter soziale Probleme bewerteten, verglichen mit Klinikern in anderen Praxispersonaltypen (Abbildung 2). In Praxen, in denen weder RNs noch Sozialarbeiter tätig waren, führten Ärzte diese Bewertungen signifikant häufiger durch — 76 Prozent gegenüber 55 Prozent in den Praxen, in denen es einen RN und einen Sozialarbeiter gab (Abbildung 2). Selbst wenn Sozialarbeiter nicht in der Praxis beschäftigt waren, berichteten Kliniker, dass Sozialarbeiter mit der Beurteilung sozialer Probleme befasst waren (26,7 Prozent in Praxen mit einem RN und keinem Sozialarbeiter und 12,2 Prozent in Praxen mit keinem). Wir fragten Kliniker, ob sie genug Zeit in ihren Zeitplänen hatten, um die sozialen Bedürfnisse einer gebrechlichen älteren Bevölkerung zu bewältigen: 30,8 Prozent stimmten zu, dass sie Zeit hatten, und nur 7,6 Prozent stimmten stark zu (Daten nicht gezeigt). Es gab keine signifikanten Unterschiede nach Art der Praxisbesetzung.

Pflegekoordination bei Übergängen

RNs und NPs spielten eine wichtige Rolle bei der Koordination der Pflege während der Pflegeübergänge zu und von Krankenhäusern (Abbildung 3). Wie bei der Beurteilung sozialer Fragen, Die Rolle des Arztes bei der Pflegekoordination war je nach Art des Praxispersonals erheblich unterschiedlich, Der Arzt übernahm die größte Verantwortung, wenn weder ein Sozialarbeiter noch ein RN im Personal waren.

Komplexes chronisches Pflegemanagement

Insgesamt arbeiteten in allen Praxistypen andere nicht lizenzierte Mitarbeiter und andere lizenzierte Fachkräfte eher an Pflegeübergängen als an der Beurteilung sozialer Fragen (Abbildung 2) oder an der Bereitstellung eines komplexen chronischen Pflegemanagements (Abbildung 4).

Im Gegensatz zu den Fällen der Pflegekoordination und der Bewertung sozialer Fragen unterschied sich die Rolle der Ärzte im komplexen chronischen Pflegemanagement nicht signifikant von der Art des Praxispersonals. Die Rollen der NPs variierten bei allen Aktivitäten je nach Praxisart erheblich, insbesondere wenn RNs abwesend waren.

Zusätzlicher Personalbedarf

Verwendung der Antwortoptionen „stimme stark zu“, „stimme zu“, „weder stimme zu noch stimme nicht zu“, „stimme nicht zu“ und „stimme nicht zu“ 78.6 Prozent der befragten Kliniker stimmten zu oder stimmten stark zu, dass ihre Ausbildung und Ausbildung sie darauf vorbereitet hatte, „gebrechliche ältere Erwachsene hervorragend zu versorgen“ (48,3 Prozent stimmten zu und 30,3 Prozent stimmten stark zu; Daten nicht gezeigt). Wir haben die Befragten gefragt, wen sie zu ihren Praktiken hinzufügen möchten, um die Qualität ihrer Dienstleistungen für diese Bevölkerung zu verbessern, wenn sie im nächsten Monat bis zu zwei weitere Mitarbeiter zu ihrer Praxis hinzufügen könnten. In allen Praxistypen gab ein höherer Anteil der Kliniker an, dass sie NPs anstelle von Ärzten hinzufügen würden (Abbildung 1). In Praxen, in denen bereits RNs und Sozialarbeiter beschäftigt waren, gaben 45,0 Prozent an, dass sie Gemeindegesundheitspersonal einstellen würden. In Praxen ohne Sozialarbeiter oder RN gaben 20,6 Prozent an, dass sie lizenzierte Sozialarbeiter einstellen würden. Die Nachfrage nach RNs und PAs war relativ geringer als die nach anderen Rollen. Signifikante Unterschiede nach Praxistyp wurden bei der Präferenz für die Einstellung lizenzierter Sozialarbeiter und medizinischer Assistenten beobachtet. Kliniker, die am ehesten sagen, dass sie Sozialarbeiter hinzufügen würden, waren diejenigen, die in Praxen mit einem RN, aber ohne Sozialarbeiter arbeiteten (42,2 Prozent). Kliniker, die weder mit einem RN noch mit einem Sozialarbeiter arbeiteten, sagten eher, dass sie eine medizinische Assistentin hinzufügen würden (29,1 Prozent).

Diskussion

Angesichts zunehmender Berichte über die Bemühungen des Gesundheitssystems, Pflegemanagementstrategien in die Grundversorgungspraxis zu integrieren, untersuchten wir die Personalrolle bei der Beurteilung sozialer Fragen, der Pflegekoordination während der Pflegeübergänge zu und von Krankenhäusern und des komplexen chronischen Pflegemanagements in einer nationalen Stichprobe von Ärzten und NPs, die in der Grundversorgung und Geriatrie in den Vereinigten Staaten arbeiten. Wir konzentrierten uns auf die Rollen der befragten Ärzte und NP-Kliniker, sowie die Anwesenheit oder Abwesenheit von RNs, Sozialarbeiter, andere lizenzierte Fachkräfte, und nicht lizenziertes Personal bei der Durchführung dieser Aktivitäten.

Wir beobachteten erhebliche Unterschiede in der Besetzung und in den Rollen der Mitarbeiter in den Praxen. Die Zielkonflikte zwischen lizenzierten Fachleuten und nicht lizenzierten Mitarbeitern zeigten sich in den signifikanten Unterschieden, die wir bei der Personalverantwortung für dieselben Aufgaben in verschiedenen Arten von Praxismitarbeitern feststellten.

Trotz Empfehlungen zur Ausweitung der Beschäftigung von RNs und Sozialarbeitern in der Grundversorgung und im Pflegemanagement,7,8,23 Fast 40 Prozent der von uns befragten Praxen beschäftigten weder einen Sozialarbeiter noch einen RN. Unsere Analysen zeigten, dass, wenn sowohl ein RN als auch ein Sozialarbeiter anwesend waren, Die gemeldeten Rollen von Ärzten und NP-Klinikern unterschieden sich signifikant in komplexen chronischen Pflegemanagement- und Pflegekoordinierungsaktivitäten, ebenso wie die Zeit, die sie für Pflegekoordinierungsaktivitäten aufgewendet haben, im Vergleich zu Praktiken ohne RNs oder Sozialarbeiter oder Praktiken mit RNs, aber ohne Sozialarbeiter. In den Personalmodellen mit allen vier Rollen – Arzt, NP, RN und Sozialarbeiter — wurde berichtet, dass alle Mitglieder des Teams an der Bewertung sozialer Probleme beteiligt waren, aber Sozialarbeiter waren häufiger in dieser Rolle als RNs. Darüber hinaus waren RNs häufiger als Sozialarbeiter an der Koordination der Pflege bei Übergängen beteiligt. Die Rolle des Arztes hat sich bei der Beurteilung sozialer Fragen und bei der Koordinierung der Pflege erheblich geändert, je nachdem, ob RNs und Sozialarbeiter in der Praxis anwesend sind. Im Gegensatz dazu berichteten Ärzte, dass sie eine klare Führungsrolle im komplexen chronischen Pflegemanagement spielten, die sich nicht durch die Besetzung der Praxis unterschied. In früheren Untersuchungen unseres Teams berichteten Hausärzte, dass sie sich einzigartig darauf vorbereitet fühlten, Patienten mit komplexer Komorbidität zu behandeln.18

Die Befragten unserer Umfrage berichteten von weniger Stunden wöchentlicher Kommunikation mit anderen Anbietern über die Koordination der Pflege, als Sozialarbeiter und RNs in ihrer Praxis waren. Von Interesse, Praktiken mit einem signifikant höheren Anteil der Einnahmen aus Medicaid als andere Praktiken hatten eher sowohl RNs als auch Sozialarbeiter, Dies deutet darauf hin, dass Praktiken, die einer ärmeren Bevölkerung dienen, einen Wert darin sehen können, diese Mitarbeiter einzubeziehen. Unter allen Befragten, Ein höherer Anteil der Kliniker in jedem der vier befragten Praxistypen würde im Vergleich zu anderen Typen mehr Arzt- und NP-Arbeit hinzufügen; Gemeindegesundheitspersonal wurde von Praktiken mit RNs und Sozialarbeitern als besonders wünschenswert angesehen, und Sozialarbeiter von Praktiken mit RNs und ohne Sozialarbeiter.Krankenschwestern, Sozialarbeiter und andere lizenzierte und nicht lizenzierte Mitarbeiter bringen verschiedene Arten von Vorbereitung und Fähigkeiten zu komplexen chronischen Pflegemanagement, Pflegekoordination und soziale Fragen Bewertung, die die Reaktion auf komplexe soziale Anliegen wie Ernährung und Wohnungsunsicherheit zusätzlich zu medizinischen Anliegen umfassen kann. Zu verstehen, wie laufende Programme am besten besetzt werden können, kann dazu beitragen, dass diese Aktivitäten am effektivsten und effizientesten bereitgestellt werden. Es war überraschend festzustellen, dass in allen Praxistypen 3-10 Prozent der Kliniker angaben, dass niemand dieser Patientenpopulation eine Bewertung sozialer Probleme zur Verfügung stellte. Es kann sein, dass diese Probleme ausschließlich außerhalb der Praxis behandelt werden oder dass die Praxis einfach keinen formalen Prozess hat.

Die Literatur über effektive Teams hat den Wert überlappender Rollen betont, um sicherzustellen, dass Patienten nicht durch die Ritzen fallen, wenn sich Fachleute zu streng an berufliche Grenzen halten.19 Flexibilität in den Rollen wird geschätzt, aber Doppelarbeit ist ineffizient. Während Scope-of-Practice-Debatten kontrovers und unangenehm sein können, scheint es in einer Zeit, in der sich Angehörige der Gesundheitsberufe Sorgen um Belastung und Burnout machen und die Anbieter der Grundversorgung knapp sind, ratsam zu überlegen, ob Praktiken und Systeme die Personalressourcen bestmöglich und in vollem Umfang nutzen Aus- und Weiterbildung im ambulanten Bereich.7,8,20

Was können wir aus diesen Daten über den aktuellen Personalstand in der Grundversorgung und Geriatrie lernen? Erstens, da wertorientierte Pflege und gebündelte Bezahlung zunehmen und die Zahl älterer Erwachsener zunimmt, haben Vordenker auf einen zukünftigen Bedarf für Krankenschwestern und andere Angehörige der Gesundheitsberufe hingewiesen, um in der Lage zu sein, Pflegemanagement, Pflegekoordination und soziale Fragen in der Grundversorgung und Geriatrie zu bewerten Einstellungen.6,7 Das Pflegemanagement ist in den akademischen Studiengängen der Krankenpflege enthalten. Am häufigsten konzentriert es sich jedoch auf die Akutversorgung und den Übergang von der Akutversorgung zu gemeindenahen Versorgungssystemen. Krankenpflegeausbildungsprogramme müssen die klinischen Erfahrungen im Pflegemanagement auf ambulante und gemeindenahe Einrichtungen ausweiten. Derzeit kommen die meisten RNs nach Akutarbeitserfahrung in die Grundversorgung. Zunehmend bilden Krankenpflegeschulen studentische Krankenschwestern für aktivere und erweiterte Rollen in ambulanten Praxen aus.7 Klinikleiter benötigen eine Ausbildung, um neue RNs für die Gemeinschaftspraxis am besten einzustellen und auszurichten, wenn sie aus der Krankenpflegeschule hervorgehen.Die Daten aus dieser Studie zeigen, dass viele Praxen, die komplexe Patienten mit Pflegemanagement, Pflegekoordination und sozialen Fragen unterstützen, ein interprofessionelles Team von Ärzten, NPs, RNs und Sozialarbeitern beschäftigen. Es ist erwähnenswert, dass in bestimmten Fällen, Kliniker gaben an, dass RNs und Sozialarbeiter diese Aktivitäten in der Praxis ausführten, aber nicht als Mitarbeiter in der Praxis beschäftigt waren. Es ist schwierig zu wissen, ob diese Personen bei anderen angestellt waren (z. B. systembasierte Pflegemanagementprogramme, Krankenhäuser oder Gemeindeagenturen) und eng in oder mit der Praxis zusammengearbeitet haben. Wir haben unsere Variablen für den Personalübungstyp auf den Berichten von Klinikern über Praxismitarbeiter basiert. Während interprofessionelle Bildungskompetenzen für die Aufnahme in die Ausbildung im Gesundheitswesen entwickelt wurden, gibt es erhebliche Unterschiede in Bezug auf Art und Dauer der klinischen Anwendung der interprofessionellen Versorgung in klinischen Praktika für Studenten. Akademische Programme müssen sicherstellen, dass die Schüler sinnvolle Erfahrungen in einem interprofessionellen Umfeld sowohl in der Akutversorgung als auch in gemeindenahen Umgebungen machen. Diese longitudinalen Erfahrungen können den Lernenden helfen, Pflegeprozesse zu schaffen, die die Fähigkeiten jeder Disziplin nutzen und Doppelungen von Dienstleistungen vermeiden.Neben lizenzierten Fachleuten beschäftigen viele Praxen nicht lizenzierte Mitarbeiter wie Gesundheitspersonal in der Gemeinde oder hoffen, diese hinzuzufügen, um bei komplexen chronischen Pflegemanagements, der Pflegekoordination und der Bewertung sozialer Probleme zu helfen. Während mehrere Studien gezeigt haben, dass die Einbeziehung dieser Arbeitnehmer, die wahrscheinlich weniger kosten als lizenzierte Angehörige der Gesundheitsberufe, kann kritische Community-basierte Unterstützung bieten, andere haben berichtet, Variation in solchen Programmen, wie sie sich entwickeln und die Notwendigkeit, sowohl Aktivitäten als auch Wert in Pflegeteams formell zu bewerten.19

Die Ziele des integrierten Pflegemanagements, der Pflegekoordination und der Bewertung sozialer Bedürfnisse bestehen darin, nahtlosere, effizientere und mitfühlendere Wege für Patienten durch die Komplexität von Krankheit und Altern zu schaffen. Patienten in Pflegemanagementprogrammen sowie andere mit schweren oder komplexen Erkrankungen äußern den Wunsch nach weniger Verwirrung und mehr Koordination in ihrer Gesundheitsversorgung.20 Pflegemanager können eine zentrale Anlaufstelle für Menschen mit einer komplexen Mischung aus Grundversorgung und Facharztterminen, Medikamenten sowie häuslicher Gesundheit und anderen Dienstleistungen bieten.

Der aktuelle Stand des Managements von Versorgungsprozessen in der Grundversorgung und Geriatrie für ältere Erwachsene ist gekennzeichnet durch Variabilität in der Erbringung von Dienstleistungen durch verschiedene Mitarbeiter und durch neue Erweiterungen des Gesundheitspersonals und verwandter Gesundheitsberufe. Der Mangel an Hausärzten und geriatrischen Klinikern hat wahrscheinlich dazu beigetragen, dass unterschiedlich besetzte Teams erforderlich sind, und die Bemühungen, diese Engpässe anzugehen, sollten fortgesetzt werden.21 In der Zwischenzeit scheint die in einer nationalen Stichprobe von Hausarztpraxen und geriatrischen Praxen gemeldete Variation erhebliche Auswirkungen auf Ärzte und andere Kliniker und ihre Arbeit sowie auf die Kosten für Personalpraktiken zu haben. Wenn Praxen geschickter im Umgang mit ihrer eigenen Teamkomplexität werden können, können Patienten auch eine geringere Komplexität erfahren. Untersuchungen haben ergeben, dass Praktiken, die einem hohen Anteil geriatrischer Patienten dienen, möglicherweise anders konfiguriert werden müssen, um dieser Population zu dienen.22,23 Die Aufnahme von RN- und Sozialarbeitermitarbeitern in die Praxis kann die Pflege gebrechlicher älterer Menschen verbessern und die Arbeitsbelastung von Ärzten und NP-Klinikern bei der Pflegeverwaltung, Koordination und Bewertung sozialer Fragen verlagern. Weitere Forschung ist erforderlich, um eine optimale Teambesetzung zum Wohle von Patienten und Fachleuten zu verstehen.

DANKSAGUNG

Eine frühere Version dieses Artikels wurde auf dem Health Affairs workforce summit mit dem Titel „Building Health Care Teams for People with Serious Illness“ am 6. Dezember 2018 in Washington, DC, vorgestellt. Alle Autoren erhielten eine Finanzierung von der Gordon und Betty Moore Foundation durch ein Stipendium mit dem Titel „Alternde Patienten und Angehörige der Gesundheitsberufe: Neue Rollen in einem sich verändernden Gesundheitssystem“ (an Massachusetts General Hospital; Principal Investigator: Karen Donelan). Das gesamte Forschungsteam umfasst neben den Autoren Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda und Robert Dittus. Darüber hinaus gaben Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich und George Thibault wichtige Ratschläge bei der Gestaltung des Projekts. Das Mathematica Policy Research Team bestand aus Martha Kovac, Rachel Kogan und Eric Grau.

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