LERNZIELE FÜR TEST 1

Nach dem Lesen dieses Artikels und dem Test kann der Leser:

•.	Diskutieren Sie die MR-Bildgebung des Gebärmutterhalskrebs.
•.	Diskutieren Sie die Korrelation zwischen MR-Imaging-Staging, FIGO-Staging und Behandlungsstrategie.
•.	Entwicklung einer umfassenden, klinisch relevanten MR-bildgebenden Untersuchung zur Beurteilung des uterinen Zervixkarzinoms.

Einleitung

Das Zervixkarzinom ist die dritthäufigste gynäkologische Malignität mit einem durchschnittlichen Patientenalter von 45 Jahren (,1,,2). Das Staging-System der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) wird häufig für die Behandlungsplanung verwendet, häufiger jedoch für die Standardisierung epidemiologischer und Behandlungsergebnisse (,Tabelle 1) (,2,,3). Dieses System basiert auf Befunden bei der klinischen Untersuchung (durchgeführt mit dem Patienten unter Narkose), Thoraxradiographie, intravenöse Urographie, Bariumeinlaufstudien, Zystoskopie und Proktoskopie. Es gibt erhebliche Ungenauigkeiten im FIGO-Staging-System mit einer Fehlerrate von 24% -39% bei gynäkologischen Untersuchungen (,1–,4). Ohne Querschnittsbildgebung gibt es eine schlechte Bewertung der tiefen Beckeninvasion. Darüber hinaus Läsionsvolumen und Knotenmetastasen, zwei signifikante prognostische Faktoren, werden nicht bewertet (,5). Daher ist die Magnetresonanztomographie (MR) heute weithin akzeptiert als optimal für die Bewertung der wichtigsten prognostischen Faktoren und Auswahl der therapeutischen Strategie.

In diesem Artikel diskutieren wir das MR-Imaging-Staging des uterinen Zervixkarzinoms und korrelieren diesen Staging-Ansatz mit dem FIGO-Staging und der Behandlungsplanung. Wir bieten auch Vorschläge zur Entwicklung einer umfassenden, klinisch relevanten MR-bildgebenden Untersuchung zur Beurteilung des Gebärmutterhalskarzinoms.

Prognostische Faktoren

Entscheidend für die Behandlungsplanung ist die korrekte Identifizierung der prognosebeeinflussenden Faktoren. Einige dieser Faktoren sind bei der MR-Bildgebung gut dargestellt, während andere von der histologischen Beurteilung der Läsion abhängen (,5).

Das Läsionsvolumen steht in direktem Zusammenhang mit der Prävalenz der Ausbreitung auf Lymphknoten. Es ist klinisch nicht gut gemessen und innerhalb eines FIGO-Stadiums sehr variabel. Obwohl nicht im FIGO-Staging-System enthalten, hat die Knotenerkrankung einen großen Einfluss auf das Überleben, und das Vorhandensein metastasierter Lymphknoten weist auf eine schlechtere Prognose in jedem Stadium hin. Mit jedem aufeinanderfolgenden Stadium wird eine steigende Prävalenz von unerwarteten metastasierten Lymphknoten festgestellt, die von 5% positiven Beckenknoten im Stadium IA2 bis 55% im Stadium IV reichen (,2). Daher ist die Erkennung von Knotenerkrankungen entscheidend für die Behandlungsplanung.

Bei der histologischen Analyse haben Invasionstiefe, Tumorgrad und Lymphgefäßrauminvasion prognostische Bedeutung.

Rollen der MR–Bildgebung Staging

Die MR-Bildgebung vermeidet die Verwendung invasiver Verfahren wie Zystoskopie und Proktoskopie, insbesondere wenn keine Anzeichen einer lokalen Ausdehnung vorliegen (,1-,5). Die beste Behandlungsmodalität für jeden Patienten (dh Operation oder Strahlentherapie) kann mit der MR-Bildgebung genauer bestimmt werden, was nachweislich die Behandlungsplanung bei der Hälfte der Patienten beeinflusst (,2). Brachytherapie und externe Strahltherapie werden mit MR-Bildgebung optimiert Auswertung der Form und Richtung des Läsionswachstums (,5,,6). Die MR-Bildgebung kann auch verwendet werden, um wichtige prognostische Faktoren wie Läsionsvolumen und metastatische Lymphknotenbeteiligung zu identifizieren, anhand derer bestimmt werden kann, ob die Behandlung palliativ oder kurativ sein wird (,5,,6).

Staging-Kriterien und Therapie

Die Korrelation zwischen FIGO-Staging, MR-Imaging-Staging und Behandlung ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Berichtete Genauigkeiten der MR-Bildgebung des Zervixkarzinoms sind in Tabelle 2 dargestellt.

Chirurgie ist die Behandlung der Wahl für Stadien niedriger als IIA, mit Ausnahme von Läsionen über 4 cm Durchmesser (Stadium IB2 oder IIA). Eine Strahlentherapie allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie wird für Stadien IIB oder höher oder für Läsionen größer als 4 cm bevorzugt.

MR-Bildgebungstechnik

Um den Stuhlgang zu begrenzen, wird empfohlen, dass Patienten vor der Bildgebung 4-6 Stunden fasten. Zusätzlich wird zu Beginn der Untersuchung ein antiperistaltisches Medikament intravenös oder intramuskulär verabreicht.Obwohl sich gezeigt hat, dass eine Körperspule eine vergleichbare Staging-Genauigkeit bietet, erhöht die Verwendung einer Phased-Array-Spule die Auflösung und verringert die für die Untersuchung erforderliche Zeit (,7).

Sagittale und axiale nicht fettgesättigte hochauflösende T2-gewichtete Echo- und Spin-Echo-MR-Bilder (5 mm Schnittdicke) (512 Matrix) werden vom unteren Nierenpol bis zur Vulva erhalten (,Abb. 1). Die Abdeckung der Periaortenregion ist zwingend erforderlich, auch wenn sie sich an der oberen Grenze der Phased-Array-Spule befindet. Eine fettgesättigte T2-gewichtete Sequenz wird nicht routinemäßig verwendet, da sie keinen guten Kontrast zwischen den gynäkologischen Organen und dem umgebenden Gewebe bietet. Es kann jedoch zur Beurteilung des Weichteilödems des Beckens nützlich sein. Anteriore Sättigungsbänder werden routinemäßig verwendet, um Atemartefakte zu minimieren. Ein posteriores Sättigungsband ist jedoch nicht erforderlich. Zur Auswertung der Lymphknoten, die sich mit dieser Sequenz deutlicher von den hypointensiven Muskeln und Blutgefäßen unterscheiden, wird eine T2-gewichtete Bildgebung bevorzugt (,,,Figur 2).

Axiale fettunterdrückte und Gradientenecho-Atemhalte-T1-gewichtete Bilder werden einmal vor und zweimal nach dynamischer intravenöser Injektion von Gadopentetat-Dimeglumin erhalten. Mit der T1-gewichteten Bildgebung wird nur die Beckenregion untersucht. Die dynamische gadoliniumverstärkte Bildgebung ist nützlich, um kleine, verstärkte zervikale Läsionen zu bewerten, die Invasion benachbarter Organe zu erkennen oder zu bestätigen und Fistelwege zu identifizieren (,10,,11).

Befunde der MR-Bildgebung

Tumor

Das Zervixkarzinom weist bei der T2-gewichteten Bildgebung eine mittlere Signalintensität auf und stört das fibröse Stroma mit niedriger Signalintensität (, Abb. 3). Der Tumor kann eine Vielzahl morphologischer Merkmale aufweisen und exophytisch (,Abb. 4), infiltrierend (,Abb. 5) oder endozervikal mit Tonnenform (,Abb. 6) sein. Bei jungen Frauen stammt das Zervixkarzinom normalerweise aus dem squamocolumnaren Übergang und ist tendenziell exophytischer, während es bei älteren Frauen häufiger aus dem endozervikalen Kanal stammt. Der Großteil der Läsion ist auf der Ebene des Gebärmutterhalses zentriert, entweder mit Vorsprung in die Vagina oder Invasion des unteren Myometriums. Dies ermöglicht die Differenzierung von einer endometrialen Masse (Polyp oder Adenokarzinom), die in der Endometriumhöhle zentriert ist, aber in den endozervikalen Kanal hineinragt. Vorgefallene submuköse Myome sind bei der T2-gewichteten Bildgebung deutlich hypointensiver als Zervixkarzinome.

Im Allgemeinen ist das Zervixkarzinom bei der T2-gewichteten Bildgebung besser definiert, aber kleine Tumore können leichter durch ihre frühe Verstärkung nach dynamischer Injektion von Gadopentetat-Dimeglumin identifiziert werden (,,,,) 7, ,,,8) (,10,,11). Ein sichtbarer Tumor zeigt Stadium IB oder höher an. Die Größe des Tumors (dh ob größer oder kleiner als 4 cm Durchmesser) hat einen großen Einfluss auf die Wahl der Therapie, und es besteht eine gute Korrelation zwischen MR-Bildgebungsbefunden und makroskopischen Messungen (,2). Die Größe der Läsion kann jedoch bei der T2-gewichteten Bildgebung aufgrund von Entzündungen oder Ödemen selten überschätzt werden (,12). Die Form und die Richtung des Wachstums sollten beachtet werden, da sie für die Planung der Brachytherapie wichtig sind (,Abb. 9).

Vagina

Eine Störung der hypointensiven Vaginalwand mit hyperintensiver Verdickung bei T2-gewichteter Bildgebung und Kontrastmittelverstärkung bei T1-gewichteter Bildgebung sind Anzeichen einer vaginalen Invasion (,,, Abb. 10). Für Staging-Zwecke ist es hilfreich, die Invasion des unteren Drittels der Vagina auszuschließen, was das Stadium erhöht und eine Modifikation der Strategie für die Strahlentherapie impliziert. Die vaginale Verlängerung wird jedoch klinisch gut bewertet. Wenn sperrige Läsionen vorhanden sind, kann es schwierig sein, die Invasion der Fornices bei der MR-Bildgebung zu identifizieren.

Parametrie

Die Erhaltung eines hypointensiven fibrösen Stromarings bei der T2-gewichteten MR-Bildgebung hat einen hohen negativen Vorhersagewert für die parametrische Invasion (,Abb 11) (,1,,2). Bei Störung des Stromarings, aber ohne definitive parametrische Masse, kann es zu einer mikroskopischen Invasion kommen (falsch-negative Befunde). Eine vollständige Unterbrechung des Rings mit knotiger oder unregelmäßiger Tumorsignalintensität, die sich in das Parametrium erstreckt, sind zuverlässige Anzeichen einer Invasion (,,,Abb. 12). Die lineare Verseilung um die zervikale Masse deutet auf eine parametriale Invasion hin, kann jedoch auf peritumorales Entzündungsgewebe zurückzuführen sein (falsch-positive Befunde) (,1,,2). Einseitige oder bilaterale parametriale Invasion ist eine eindeutige Kontraindikation für eine Operation. Die kontrastmittelverstärkte T1-gewichtete Bildgebung hat sich in dieser Einstellung nicht als genauer erwiesen als die T2-gewichtete Bildgebung (,13,,14).

Beckenwand

Ein Tumor, der sich auf die inneren Obturator-, Piriform- oder Levator-Ani-Muskeln mit oder ohne erweiterten Harnleiter ausdehnt, weist auf eine Beckenwandinvasion hin (, Abb. 13). Eine Harnleiterobstruktion auf der Ebene des Tumors wird als Hinweis auf eine Wandinvasion angesehen.

Blase und Rektum

Eine Blasen- oder Rektuminvasion liegt vor, wenn bei der T2-gewichteten Bildgebung eine Störung ihrer normalen hypointensiven Wände mit oder ohne in das Lumen ragende Masse beobachtet wird (,,,Abb.14) (,8). Dynamische Gadolinium-verbesserte T1-gewichtete Sequenzen sind hilfreich, um die Invasion zu bestätigen und Fistelwege zu identifizieren (,,,,) 15, ,16) (,1,,2,,8). Eine hyperintensive Verdickung der Blasenschleimhaut bei T2-gewichteter Bildgebung weist auf ein Ödem hin und ist kein direktes Zeichen einer Invasion. Dieses „bullöse Ödemzeichen“ der hinteren Wandschleimhaut sollte jedoch sorgfältig auf eine assoziierte Nodulation untersucht werden, die auf einen Tumor hindeutet (,Abb. 17) (,8).

Lymphknoten

Die Erkennung von Lymphknotenerkrankungen basiert nur auf einem Größenkriterium, wobei ein transversaler Durchmesser von mehr als 10 mm am weitesten verbreitet ist (,9,,15). Lymphknoten werden am besten mit einer T2-gewichteten Bildgebung nachgewiesen (, Abb. 18), bei der sie eine mittlere Signalintensität aufweisen und sich gut von den hypointensiven Muskeln und Blutgefäßen unterscheiden. Ein leicht hyperintensives Ringflussartefakt findet sich häufig in den Beckenvenen und sollte nicht mit einer Adenopathie verwechselt werden (,Abb. 19). Wenn sich die Behandlungsplanung aufgrund einer verdächtigen Zunahme des Lymphknotenvolumens ändert, sollte eine Biopsie durchgeführt werden, da der Knoten aufgrund einer Entzündung falsch positiv sein kann.

Fazit

FIGO Staging liefert weltweite epidemiologische und Therapieansprechstatistiken. Das MR-Imaging-Staging ist jedoch, sofern verfügbar, von unschätzbarem Wert, um Behandlungsstrategien zu optimieren und wichtige prognostische Faktoren zu identifizieren.