Für einfache Kalkaneusknochenzysten stehen viele Behandlungsformen zur Verfügung, darunter Beobachtung, 1 Steroidinjektionen, 2,3 Kürettage ohne Transplantation, 4 Kürettage und Knochentransplantation, 5 die Verwendung von Knochenersatzstoffen, osseoinduktiven Materialien oder gefriergetrockneten Knochenallotransplantaten, 6 mehrere Bohrlöcher und kontinuierliche Dekompression der Zyste mit Implantaten, die den Knochen durchqueren zystenhöhle.7,8 Der Zweck dieser Verfahren ist es, Schmerzen zu lindern, pathologische Frakturen zu verhindern, die Heilung der Zyste zu fördern und ein Wiederauftreten und eine erneute Fraktur zu verhindern.

Eine der am häufigsten verwendeten Methoden ist die offene Kürettage und Knochentransplantation mit einer berichteten Erfolgsrate von 55% bis 65%.9 Patienten mit persistierenden oder rezidivierenden symptomatischen Zysten benötigen häufig einen offenen chirurgischen Eingriff. Aufgrund der hohen Reoperationsrate und der damit verbundenen Morbidität bei offenen Verfahren wurden alternative Behandlungsmöglichkeiten mit perkutanen Techniken verfolgt.Obwohl diese weniger Weichteilkomplikationen haben, opfern sie auch die potenziellen Vorteile der direkten Exposition.10 Um diese Einschränkung der unzureichenden Exposition zu überwinden, wurde eine perkutane endoskopische Kürettage empfohlen.10,11 Unseres Wissens ist dies die erste Studie in der Literatur, die prospektiv offene mit endoskopische Kürettage und Knochentransplantation zur Behandlung von Einkammerknochenzysten des Kalkaneums.

Ziel dieser Pilotstudie war es, die Ergebnisse dieser beiden Ansätze zu analysieren und die Ergebnisse nach mindestens zwei Jahren Follow-up zu vergleichen.

Patienten und Methoden

Zwischen Januar 2000 und Dezember 2008 wurden alle Patienten mit einer einfachen Einkammer-Kalkaneusknochenzyste, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen sollten, für diese Studie in Betracht gezogen. Eine vermutliche Diagnose wurde auf der Grundlage der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, der charakteristischen radiologischen Merkmale, der CT- und MRT-Untersuchungen bei Bedarf gestellt. Die Diagnose wurde histologisch für alle Patienten bestätigt. Einschlusskriterien waren wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen in der Ferse während der Aktivitäten des täglichen Lebens; fehlgeschlagene konservative Behandlungsformen einschließlich Ruhe und allmählicher Wiedereinführung der normalen Aktivität mit nichtsteroidalen Antirheumatika für mindestens sechs Monate und das Risiko einer drohenden Fraktur. Kriterien hierfür war eine Zyste, die den Knochen in der koronalen Ansicht auf CT-Scans vollständig ausfüllte und mindestens 30% der Länge des Calcaneums anteroposterior einnahm (gemessen von der Gelenkfläche für den Quader bis zur dorsalen Tuberositas).1 Follow-up, einschließlich radiologischer Überprüfung nach zwei Jahren postoperativ, war notwendig. Patienten mit lokalen Symptomen aus anderen möglichen Ursachen wie Bursitis der Ferse, Fersensporn, Plantarfasziitis, Tarsaltunnelsyndrom, Achillessehnenentzündung oder Haglund-Deformität12 wurden ausgeschlossen.

Insgesamt 29 Patienten, die alle männlich waren, wurden in die Studie aufgenommen. Die Einverständniserklärung wurde von allen Patienten eingeholt. Zwei Patienten gingen zur Nachsorge verloren und einer mit einer pathologischen Fraktur wurde ausgeschlossen. Somit standen insgesamt 26 Patienten für die abschließende Analyse zur Verfügung.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt; 13 Patienten wurden mit traditioneller offener Kürettage (Gruppe 1) und 13 mit perkutaner endoskopischer Kürettage (Gruppe 2) behandelt, wie zuvor von Yildirim et al.11 Für alle Patienten in beiden Gruppen wurde zusätzliches kortikokanzeröses Allotransplantat verwendet.

Der Patient wird in Rückenlage auf dem Operationstisch mit einem Sandsack unter der ipsilateralen Hüfte platziert. Für diejenigen in Gruppe 1 wird ein offener lateraler Ansatz gemacht, um die Wand der Zyste freizulegen. Ein kortikales Fenster wird entfernt und die Zyste mit Küretten debridiert und mit Kochsalzlösung ausgewaschen. Kortikokanzartige Allotransplantat-Chips (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) werden eingeführt. Bei Patienten der Gruppe 2 wird unter fluoroskopischer Kontrolle eine Nadel auf die laterale Seite des Rückfußes gelegt, um die Zyste genau zu lokalisieren (Abb. 1).

Die Inzision des Sichtportals erfolgt an der lateralen Seite des Calcaneums, zentriert direkt über der Zyste (Abb. 2). Ein stumpfer Trokar wird dann durch die laterale Wand des Calcaneums eingeführt. Ein 4,0 mm, 30 ° Arthroskop wird in die Zyste eingeführt, um ihren Inhalt zu visualisieren (Abb. 3). Als nächstes wird ein zweites Portal etwa 2 cm vor dem Sichtportal erstellt (Figuren 4 und 5). Der Inhalt der Zyste wird durch dieses Portal evakuiert und Gewebe für die Biopsie beschafft. Zur Visualisierung der Kavität wird ein 30°-Arthroskop verwendet (Abb. 6), und um eine geführte Kürettage mit einem Rasierapparat zu ermöglichen, gefolgt wiederum von der Einführung von kortikokanzerösen Allotransplantat-Chips (Abb. 7). Ein Gipsverband unterhalb des Knies wurde für alle Patienten in beiden Gruppen drei Wochen lang beibehalten. In den nächsten drei Wochen war eine teilweise Belastung und dann eine vollständige Belastung zulässig.

Alle klinischen Bewertungen wurden von zwei Prüfern (CY und KK) durchgeführt, die für das radiologische Ergebnis verblindet waren. Die Größe der Zyste (gemessen von der Gelenkfläche des Quaders bis zur dorsalen Tuberositas), die Operationszeit, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Zeit bis zur Heilung und alle weiteren Eingriffe wurden aufgezeichnet. Komplikationen, einschließlich verzögerter Wundheilung, sensorischem Defizit und Schmerzen, wurden ebenfalls aufgezeichnet. Die Zeit bis zur Heilung (in Wochen) wurde als Zeitraum für die Konsolidierung der Zyste auf anteroposterioren und lateralen Röntgenaufnahmen aufgezeichnet. Serielle laterale und axiale Röntgenaufnahmen wurden in den ersten drei Monaten monatlich und danach alle sechs Monate ausgewertet. Beim abschließenden Follow-up-Besuch bewerteten zwei Forscher (OS und IA), die für das klinische Ergebnis verblindet waren, die Röntgenaufnahmen unter Verwendung des Klassifikationssystems von Chang, Stanton und Glutting13, das eine Modifikation des ursprünglichen Neer-Klassifikationssystems war14 (Tabelle I). Das Verfahren galt somit als erfolgreich, wenn die Zyste vollständig verheilt war oder mit einem Defekt verheilt war. Wenn sechs Monate nach dem Eingriff keine radiologischen Hinweise auf eine Konsolidierung der Zyste oder eine kortikale Verdickung vorlagen (persistierende Zyste) oder wenn ein Rezidiv auftrat (rezidivierende Zyste), wurde ein zusätzliches Verfahren durchgeführt und das Ergebnis als gescheitert angesehen.

Statistische Analyse

Die Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf das Alter, die Größe der Zyste, die Dauer der Nachsorge, die Operationszeit, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Zeit bis zur Heilung wurden mit dem Mann-Whitney-U analysiert Test. Unterschiede im radiologischen Heilungsnachweis zwischen den beiden Gruppen wurden unter Verwendung von Fisher’s Exact- und Chi-Quadrat-Tests analysiert. Die statistische Analyse wurde mit dem Softwarepaket SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) und das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 mit 95% Konfidenzintervallen (CI) eingestellt.

Eine Leistungsanalyse ergab einen Cut-Off-Wert von 0,8. Unterhalb dieses Wertes wurde als unterversorgte Studie Stichprobengröße akzeptiert. Unsere Leistungsanalyse ergab, dass unsere Stichprobengröße für diese Studie mit einem Wert von 0.31 unterversorgt war. Aus diesem Grund wurde die Studie als Pilotstudie für eine mögliche zukünftige randomisierte kontrollierte Studie akzeptiert.

Ergebnisse

Das mittlere Alter der Patienten bei der Operation betrug 22,9 Jahre (18 bis 28) und das mittlere Follow-up betrug 28,7 Monate (24 bis 36). Es gab 15 (57,7%) Zysten im rechten und 11 (42,3%) Zysten im linken Kalkaneum. Die mittlere Größe der Zysten betrug 26,8 mm (21 bis 36). Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf Alter, Zystengröße und Dauer der Nachbeobachtung (p = 0, 797, p = 0, 224 bzw. p = 0, 088).

Das präsentierende Symptom waren Schmerzen in 17 Fällen (65,4%); und bei neun Patienten (34,6%) war die Zyste ein zufälliger Befund bei der Untersuchung eines lokalen Traumas, das nach den Kriterien von Pogada et al.1 Alle Zysten befanden sich an der Basis des Kalkaneushalses unterhalb des vorderen Teils der hinteren Facette mit Pyramidenform, sklerotischen Rändern, reiner Lyse ohne Septi oder Trabekulationen (Abb. 8a).15

Die mittlere Operationszeit war bei den Patienten in Gruppe 1 signifikant länger (67,3 Minuten (60 bis 75) versus 45 Minuten (40 bis 50); p < 0,01).

Der mittlere Krankenhausaufenthalt war bei den Patienten in Gruppe 1 signifikant länger (4,7 Tage (4 bis 6) versus 2,2 Tage (2 bis 3); p < 0.01).Die Zyste zeigte einen vollständigen radiologischen Heilungsnachweis bei einem Mittelwert von 14,6 Wochen (12 bis 32) für Gruppe 1 und 12,8 Wochen (12 bis 15) für Gruppe 2, ohne statistische Signifikanz zwischen den Gruppen (p = 0,345). Die täglichen Aktivitäten normalisierten sich nach vollständiger Heilung und alle Patienten blieben asymptomatisch.

Zwei Patienten in Gruppe 1 hatten vier oder fünf Tage lang eine Wunddrainage, die mit Wundauflagen und oralen Antibiotika behandelt wurde. Es gab jedoch keine Wundinfektionen oder andere Komplikationen in Gruppe 2.

In der radiologischen Nachuntersuchung hatten nach Changs Kriterien 13 neun Patienten in Gruppe 1 eine verheilte Zyste, drei hatten eine Heilung mit Defekten und einer hatte eine persistierende Zyste und wurde sechs Monate nach der ursprünglichen Operation einer weiteren Operation unterzogen und zwei Monate später wurde eine vollständige Heilung erreicht. In Gruppe 2 hatten elf Patienten eine verheilte Zyste (Abb. 8b) und zwei hatten Heilung mit Defekten. Es gab keine persistierende Zyste und kein Wiederauftreten. Die radiologischen Gesamterfolgsraten für Gruppe 1 und 2 betrugen 92.3% (9 geheilt und 3 mit Defekt geheilt, von 13) und 100% (11 geheilt und 2 mit Defekt geheilt, von 13).

Mit Chi-Quadrat und Fisher’s exact Tests gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf die radiologische Heilung zwischen den beiden Gruppen bei der endgültigen Nachuntersuchung (p = 0,308 für Chi-Quadrat und p = 0,500 für Fisher’s exact Test).

Diskussion

Die allgemein anerkannten Richtlinien für die Behandlung von Kalkaneuszysten hängen vom Vorhandensein von Symptomen und der Gefahr einer pathologischen Fraktur ab.1,3,16 In unserer Studie wurden nur Patienten eingeschlossen, die eine chirurgische Behandlung benötigten. Diejenigen, die auf eine konservative Behandlung angesprochen hatten und die kein Risiko für eine pathologische Fraktur hatten, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Pathologische Fraktur durch eine Kalkaneuszyste ist selten.6,17,18 Pogoda et al1 schlugen vor, dass Zysten, die 100% des inneren Querschnittsdurchmessers in der Koronalebene und 30% in der Sagittalebene erreichen, einem pathologischen Frakturrisiko ausgesetzt sind. In der aktuellen Studie waren diese Kriterien und das Vorhandensein von Schmerzen die Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei unseren Patienten.

In früheren Studien wurden nur wenige Patienten ohne Vergleichsmedikament eingeschlossen, und die optimale Behandlung blieb unklar.18 So entwarfen wir eine prospektive Pilotstudie.

In jüngster Zeit wurde eine minimalinvasive Behandlung mit Drainage von Zysten unter Verwendung von Keramik- oder Titanschrauben beschrieben, mit recht guten Ergebnissen7,19 trotz implantatbedingter Probleme, einschließlich Reizung an der Stelle des Einführens der Schraube, Implantatversagen und Infektion. Es wurde berichtet, dass Kürettage und Knochentransplantation bessere Ergebnisse liefern als Steroidinjektionen.10,20 Kürettage und autogene Knochentransplantation bleibt eine zufriedenstellende Form der Behandlung mit einem guten Ergebnis.15,18

Ein perkutaner Ansatz kann endoskopisch geführt werden und ist mit wenigen Weichteilkomplikationen verbunden. Die offene Chirurgie hingegen mit autogener Knochentransplantation hat die Nachteile, die mit der Morbidität an der Spenderstelle, einer längeren Operationszeit und einem erhöhten Blutverlust verbunden sind.21 Uygur et al22 beschrieben einen Patienten mit Weichteilnekrose nach der perkutanen Injektion von Knochenzement in eine Kalkaneuszyste. Es wurde auch berichtet, dass der perkutane Ansatz ein erhöhtes Rezidivrisiko aufgrund von suboptimaler Knochentransplantation und technischen Komplikationen aufweist.1,15,19 Aus diesen Gründen wurde die endoskopische Visualisierung verwendet, um die Läsion zu beurteilen und eine ausreichende Kürettage und Füllung mit Knochenspänen zu bestätigen.11,23 In einer Studie des leitenden Autors (CY) wurde berichtet, dass die endoskopische Visualisierung eine genaue Beurteilung des Ausmaßes der Läsion und der Angemessenheit der Kürettage ermöglicht.11

Wir bevorzugen jetzt die perkutane endoskopische Behandlung, da wir glauben, dass sie eine optimale Visualisierung mit einem kleinen Schnitt, minimalem Blutverlust und einer begrenzten Dissektion bietet.10

In verschiedenen Studien, in denen das klinische und radiologische Ergebnis nach offener Kürettage und Knochentransplantation analysiert wurde, wurden Erfolgsraten von mehr als 50% berichtet.9 In diesen Studien gab es jedoch keine Bewertung der Operationszeit, der Zeit bis zur Heilung, der Aufenthaltsdauer und der Komplikationen. In einer Studie von Park, Micic und Jeon wurde die perkutane Injektion von Knochenpulver mit autogenem Knochenmark als Alternative zu einer offenen Technik befürwortet, da sie eine geringere Morbidität und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt aufwies. In einer weiteren Studie von Polat et al18 wurden zehn Patienten mit offener Kürettage und autogener Iliakaltransplantation behandelt. Es wurden keine Komplikationen wie Infektions- und Wundheilungsprobleme berichtet, und die Patienten wurden am dritten postoperativen Tag entlassen. Die vollständige Knochenheilung wurde nach 12 Wochen bei allen Patienten erreicht und die täglichen Aktivitäten normalisierten sich zu diesem Zeitpunkt wieder. Unsere Studie hat zu vergleichbaren Ergebnissen geführt. Krankenhausaufenthalt und Operationszeit waren in Gruppe 2 signifikant kürzer.

Die Heilungsraten nach Knochentransplantation sind variabel und es liegen keine prospektiven Vergleichsdaten in der Literatur vor.9,20 Es kann einfacher sein, die Läsion endoskopisch vollständig zu evakuieren und somit die Rezidivrate zu verringern,3,11,26 und dies wird durch unsere Studie unterstützt.

Obwohl unsere Studie zu schwach war, haben wir gezeigt, dass ein endoskopischer Ansatz eine einfache und effektive Methode zur Behandlung symptomatischer Zysten des Calcaneums ist. Um aussagekräftigere Ergebnisse zu erzielen, sollte eine randomisierte prospektive Studie mit mehr Patienten durchgeführt werden.

Es wurden oder werden keine Vorteile in irgendeiner Form von einer kommerziellen Partei erhalten, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels zusammenhängt.

Ergänzendes Material. Eine Tabelle mit den demografischen Merkmalen und Ergebnissen aller 26 Patienten in der Studie ist neben der elektronischen Version dieses Artikels auf unserer Website verfügbar www.jbjs.org.uk