i denna gästblogg för vårdpersonal som tar hand om personer med förmaksflimmer (AF), Vinod Achan (@surreyHEART), Konsultkardiolog vid Frimley Park Hospital, reflekterar över en Cochrane recensioncochrane recensioner är systematiska recensioner. I systematiska granskningar söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t. ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, utvärderas och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar rekommendationer för hälso-och sjukvård och forskning. Mer om effektivitetenförmågan hos ett ingrepp (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller motion) för att ge en önskad effekt, såsom att minska symtomen. Mer och säkerhethänvisar till allvarliga biverkningar, såsom de som hotar livet, kräver eller förlänger sjukhusvistelse, resulterar i permanent funktionshinder eller orsakar fosterskador. Mer av ablation som ett alternativ till läkemedelsbehandlingnågot gjort i syfte att förbättra hälsan eller lindra lidande. Till exempel förändras läkemedel, kirurgi, psykologiska och fysiska terapier, kost och motion. Mer och sätter dessa behandlingar i sitt sammanhang.

förmaksflimmer (AF) är den vanligaste arytmen och ökar risken för stroke 5-faldig

förmaksflimmer (AF) är den vanligaste arytmen i klinisk praxis och ökar med åldern så att 20% av >80-åringar kan vara i permanent af. AF kan vara:

• Paroxysmal (intermittent, återkommande och självavslutande; står för 35 till 66% av alla fall av AF),
• Persistent (varaktighet större än 7 dagar, kommer inte att avslutas själv, men kan kardioverteras till sinusrytm) eller
• Permanent (där försök att kardiovertera till sinusrytm har övergivits).

riskenett sätt att uttrycka chansen att en händelse äger rum, uttryckt som antalet händelser dividerat med det totala antalet observationer eller personer. Det kan anges som ’chansen att falla var en av fyra ’(1/4 = 25%). Denna åtgärd är bra oavsett förekomsten av händelser, dvs vanliga eller sällsynta. Mer av framsteg från paroxysmal AF till permanent AF under en livstid är cirka 20%. Patienter med ihållande AF tenderar att vara äldre och har fler komorbiditeter än patent med paroxysmal AF. AF som kvarstår i över ett år kallas ’långvarig ihållande AF’.

AF ökar risken för stroke 5 gånger och hörnstenen i AF-hanteringen är strokeprevention genom antikoagulation där så är lämpligt. Ytterligare farmakologiska behandlingar av AF faller i två kategorier beroende på typen av AF:

• Hastighethastigheten eller frekvensen av förekomsten av en händelse, vanligtvis uttryckt med avseende på tiden. Till exempel kan en dödlighet vara antalet dödsfall per år, per 100 000 personer. Mer kontroll föredragen i permanent AF (med betablockerare och digoxin, till exempel) eller
• Rytmkontroll för paroxysmal eller ihållande AF (försöker hålla patienter ur AF med läkemedel som amiodaron eller flekainid).

med amiodaron kan sannolikheten att förbli i sinusrytmen ett år efter extern DC-kardioversion vara 70%. Med de flesta andra antiarytmiska läkemedel är sannolikheten 50%.

invasiva ablationsbehandlingar för paroxysmal AF kan genomföras perkutant eller kirurgiskt för att antingen isolera triggers i lungorna eller för att ändra förmakssubstratet med förmaksablation. Även om upprepade procedurer är frekventa, tyder studier på att efter en eller två procedurer är frihet från AF efter ett år ungefär 60% i utvalda centra. De allvarliga riskerna för stroke, hjärttamponad och esofageal fistel förekommer i cirka 2-5% av fallen. Rollen av ett sådant tillvägagångssätt hos patienter med ihållande eller permanent AF är inte klart. Vissa patienter med ihållande AF kan dra nytta av ablation beroende på mekanismen för AF, men det är inte klart hur vi ska välja dessa patienter.

’AF föder AF’, vilket innebär att ju längre AF kvarstår, desto svårare är det att konvertera tillbaka till sinusrytm. Detta beror på förmaksskada följt av elektrisk och atriell ombyggnad; förmaksceller och arkitektur anpassar sig till AF över tid vilket gör det svårare för dem att återgå till det normala. Av denna anledning är patienter i permanent AF mycket mindre benägna att återgå till sinusrytm och konventionen har alltid varit att anta en hastighetskontrollstrategi hos dessa patienter. Kliniska prövningarkliniska prövningar är forskningsstudier som involverar personer som använder hälsovårdstjänster. De jämför ofta en ny eller annan behandling med den bästa behandlingen som för närvarande finns. Detta för att testa om den nya eller annorlunda behandlingen är säker, effektiv och bättre än vad som för närvarande används. Oavsett hur lovande en ny behandling kan uppstå under tester i ett laboratorium, måste den gå igenom kliniska prövningar innan dess fördelar och risker verkligen kan kännas. Mer visar att utom hos yngre patienter kan rytmkontroll inte ge en överlevnadsfördel jämfört med hastighetskontroll.

vad är beviset för ablationens roll i ihållande AF?

Cochrane-granskningen upptäckte att ett överraskande lågt antal (3) av enstaka randomiserade kontrollerade prövningaren studie där en grupp (interventionsgruppen) ges en intervention som testas (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller träning) jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). More har jämfört en farmakologisk rytmkontrollstrategi med kateterablation hos bara 261 patienter med ihållande eller långvarig ihållande AF. Granskare erkände den låga till måttliga kvaliteten på bevisensäkerheten (eller kvaliteten) av bevis är i vilken utsträckning vi kan vara säkra på att det som forskningen berättar om en viss behandlingseffekt sannolikt kommer att vara korrekt. Bekymmer om faktorer som partiskhet kan minska bevissäkerheten. Bevis kan vara av hög säkerhet; måttlig säkerhet; låg säkerhet eller mycket låg säkerhet. Cochrane har antagit GRADE-metoden (betygsättning av rekommendationer bedömning, utveckling och utvärdering) för bedömning av säkerhet (eller kvalitet) av bevis. Läs mer här: https://training.cochrane.org/grade-approach mer analyserat; patientantal var små, patienter och utredare var inte blinda (patientblindingblindning är processen att förhindra att de som är involverade i en studie vet till vilken jämförelsegrupp en viss deltagare tillhör. Mer är svårt att göra i avsaknad av en bluff förfarande) och det fanns ingen jämförelse med en ’rate control’ arm. Studierna tittade på heterogena grupper av patienter. Forleo et al (2009) tittade endast på patienter med typ 2-diabetes, varav 41% hade paroxysmal AF. I Stabile et al (2006) studienen undersökning av ett vårdproblem. Det finns olika typer av studier som används för att besvara forskningsfrågor, till exempel randomiserade kontrollerade studier eller observationsstudier. Mer, 42 av 68 patienter randomiseradrandomisering är processen att slumpmässigt dela in i grupper de personer som deltar i en försök. En grupp (interventionsgruppen) kommer att ges interventionen testas (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller träning) och jämförs med en grupp som inte får interventionen (kontrollgruppen). Mer till ablation hade paroxysmal AF. Den största och senaste av de tre försöken (Mont et al., 2013) exkluderade patienter äldre än 70 (medelåldern för försökspatienter var 55).

alla studier inkluderade en ’blankeringsperiod’ efter ablation (från en till tre månader), vars detaljer inte är tydliga. Vissa patienter med ihållande AF var mer benägna att vara fria från AF ett år efter ablation. Detta innebär emellertid inte nödvändigtvis en dödlighetdöd mer eller stroke förebyggande nytta. Kliniska slutpunkter var få. Endast en rättegång (Forleo et al, 2009) tittade på påverkan på livskvaliteten. Alla tre försöken fick stöd från företaget som gjorde ablationskatetrarna och i Forleo-studien tjänstgjorde seniorförfattaren i rådgivande styrelsen för samma företag. Vikten av bländande utredare i branschstödd forskning kan inte betonas tillräckligt hårt. Slutligen får resultat hos patienter med ihållande AF inte tillämpas på alla patienter med icke-paroxysmal AF.

ett rekommenderat tillvägagångssätt för ihållande AF

DataData är den information som samlas in genom forskning. Mer tyder på att viktminskning och aggressiv hantering av kardiometaboliska riskfaktorer (motion, blodtryck och sockerkontroll) förbättrar förmaksremodellering, minskar AF-bördan, förbättrar rytmkontrollen och kan öka framgångsgraden för ablation. I en landmärkestudie visade Abed et al (2013) en signifikant minskning av AF-bördan och svårighetsgraden 6 till 15 månader efter livsstilsinterventionenbehandling, procedur eller program för hälso-och sjukvård som har potential att förändra händelseförloppet i ett vårdtillstånd. Exempel är ett läkemedel, kirurgi, motion eller rådgivning. Mer. Paradoxalt nog kan vagalt medierad AF hos idrottare dra nytta av minskad träning. Hypertoni ökar risken för AF med 70 till 80% och så är god blodtryckskontroll nödvändig. LV hypertrofi ökar vänster förmakstryck, vilket i sin tur förvärrar AF. Även om man planerar att gå på ablation vid ett senare tillfälle, dessa livsstilsförändringar är till hjälp för patienter med ihållande AF.

Jag skulle då rekommendera en farmakologisk strategi, först med flekainid (i frånvaro av strukturell eller ischemisk hjärtsjukdom, nästan alltid i samband med en betablockerare eller Diltiazem), följt vid behov av amiodaron. Om detta inte lyckades kan en diskussion om ablation äga rum beroende på patientens symptombörda, ålder och komorbiditeter. Hos äldre, asymptomatiska patienter med betydande komorbiditeter är en hastighetskontrollstrategi lika effektiv. Symtomatiska patienter med ihållande AF trots optimal medicinsk behandling och livsstilsmodifiering kan hänvisas till en invasiv EP-bedömning och, i förekommande fall, ablation som är skräddarsydd för den exakta mekanismen för AF. Det första försöket bör endast involvera isolering av lungvener med mer komplexa ablationsstrategier reserverade för andra och ytterligare försök att kontrollera AF. Det är också viktigt att patienten helt förstår att frihet från AF och eventuellt frihet från symtom efter ablation kanske inte påverkar överlevnad eller strokerisken.

framtida forskning kan inriktas på följande frågor. Hur väljer vi bäst de patienter med ihållande AF som kan dra nytta av ablation? Vilka är de långsiktiga effekterna av ablation hos patienter med ihållande AF? Hur mäter vi förmakstransport och dess effekt på hjärtfunktionen, och hur påverkas dessa av ablation? Kliniska prövningar som jämför ablation med icke-invasiva metoder bör säkerställa optimering av livsstil och riskfaktorer i förväg. Bör patienter som hänvisas till ablation diskuteras vid ett tvärvetenskapligt möte på det sätt vi diskuterar patienter som upparbetas för hjärtkirurgi? Hur skiljer vi branschstöd från klinisk forskning inom något område med invasiv teknik? Hur kan läkemedel som ACE-hämmare förändra förmaksremodellering hos patienter med AF och därmed förbättra ablationsutfall är åtgärder för hälsa (till exempel livskvalitet, smärta, blodsockernivåer) som kan användas för att bedöma effektiviteten och säkerheten för en behandling eller annan intervention (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller motion). I forskning, de resultat som anses viktigast är ’ primära resultat ’och de som anses mindre viktiga är’sekundära resultat’. Mer?

Sammanfattningsvis

för att sammanfatta ställer denna Cochrane-recension en viktig fråga om ablation jämfört med medicinering i ihållande AF, men publicerade RCT-data om detta ämne är förvånansvärt glesa. Som ett resultat är det inte möjligt att dra slutsatsen att kateterablationstekniker är överlägsna medicinering hos patienter med icke-paroxysmal AF. Behandlingen ska alltid anpassas till enskilda patienter. Hos patienter med ihållande AF innebär detta vanligtvis en första studie av medicinering följt av möjliga invasiva bedömningar och/eller ablation endast när symptomkontroll inte har uppnåtts.

Vinod Achan har inget att avslöja.

länkar:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Effekt och säkerhet för ablation för personer med icke-paroxysmal förmaksflimmer. Cochrane Databas över systematiska Granskningari systematiska granskningar söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t. ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, utvärderas och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar rekommendationer för hälso-och sjukvård och forskning. Mer 2016, Utgåva 11. Konst. Nej.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Effekt av viktminskning och kardiometabolisk Riskfaktorhantering på Symptombörda och svårighetsgrad hos patienter med förmaksflimmer. JAMA 2013;310(19):2050-2060