få artritider är lika smärtsamma, oförmögna och stressande som en allvarlig attack av akut gikt, pseudogout eller calcific periarthritis. Framgångsrik behandling av dessa akuta mikrokristallina händelser beror på tidig användning av ett effektivt och säkert antiinflammatoriskt läkemedel i full dosering. Ju tidigare sådan behandling startas desto snabbare och slutför svaret. Behandlingsalternativ inkluderar kolchicin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och kortikosteroider inklusive adrenokortikotrofiskt hormon.1 även om kolchicin traditionellt är rotat i behandlingen av akut gikt, har användningen de senaste åren minskat stadigt.1 dess nackdelar inkluderar långsam verkan, smalt förhållande mellan fördel och toxicitet och minskad effekt när den används mer än 24 timmar efter att an-attacken börjar. Kolchicin (0, 6 mg oralt var 2: e timme, upp till 4-6 mg/dag) är nu reserverat för patienter utan njur -, lever-eller benmärgssjukdom, i vilka de mer effektiva NSAID: erna är kontraindicerade eller dåligt tolererade. Intravenös kolchicin undviks bäst med tanke på dess potential för allvarlig toxicitet, vilket potentiellt kan leda till myelosuppression, levernekros, njursvikt, hypotoni, kramper och död.
intraartikulära kortikosteroider (till exempel metylprednisolonacetat 5-25 mg per led), systemiska kortikosteroider( oral prednison 20 mg / dag avsmalnande under 4-10 dagar eller intramuskulär triamcinolonhexacetonid 60 mg/dag, upprepad på 1-4 dagar) och kortikotrofin (40-80 IE var 6-24 timmar) är värdefulla, mycket effektiva och relativt säkra alternativ hos patienter med akut mikrokristallin synovit hos vilka varken NSAID eller kolchicin är rekommenderas. Sådana patienter inkluderar äldre och personer med nedsatt njurfunktion, leverdysfunktion, hjärtsvikt, magsårssjukdom och överkänslighet mot NSAID.1 behandlingstiden är vanligtvis kort och biverkningar på grund av steroider är sällsynta.1
Icke-salicylat NSAID är de valfria läkemedlen vid behandling av akut kristallinducerad artrit.1 även om inga jämförande studier har genomförts tolereras NSAID i allmänhet bättre och har mer förutsägbara terapeutiska effekter än kolchicin. Patienten levereras vanligtvis med lämpliga NSAID (helst med personen, för alltför ofta gikt slår när patienten är långt hemifrån) och instruktioner till hur man själv behandlar den akuta episoden vid den första ”twinge” av en attack. Ingen klar fördel är känd för någon NSAID över en annan, men stora initiala doser rekommenderas: indometacin 150-200 mg/dag, naproxen 1000 mg/dag eller diklofenaknatrium 150 mg/dag.1 även om biverkningar kan uppstå är behandlingstiden med NSAID i allmänhet kort (4-8 dagar) och allvarlig toxicitet som leder till läkemedelsavbrott (såsom gastrointestinal blödning) är sällsynt.
konventionella NSAID utövar sina antiinflammatoriska effekter huvudsakligen genom inhibering av enzymet cyklooxygenas, vilket katalyserar omvandlingen av arakidonsyra till proinflammatoriska prostaglandiner, särskilt prostaglandin E2. Dessa spelar en viktig roll i både experimentell och klinisk kristallinducerad inflammation och verkar synergistiskt med andra mediatorer (till exempel bradykinin, leukotrien B4) för att förbättra kapillärdilatation, smärtkänslighet och neutrofil kemotaxi.2 Cyklo-oxygenas finns i två isoformer: cyklo-oxygenas – 1 och cyklo-oxygenas-2,3,4 Cyklo-oxygenas-1 uttrycks konstitutivt i de flesta vävnader och är relativt opåverkad av inflammatoriska mediatorer. Den stöder biosyntes av prostanoider som krävs för normala homeostatiska ”hushållningsfunktioner”, såsom renalt blodflöde och upprätthållande av magslemhinnans integritet. Däremot uttrycks cyklo-oxygenas-2 konstitutivt i några få vävnader men är mycket inducerbart som svar på cytokiner, endotoxin, mitogener och tillväxtfaktorer, vilket innebär en roll i inflammation, infektion och cellulär proliferation. I kristall och andra inflammatoriska artritider ökar cytokiner-till exempel interleukiner, IL-1, IL-6 och IL—8-produktionen av prostaglandin via induktion av cyklo-oxygenas-2-uttryck i synoviocyter och makrofager.3,4 även om både cyklo-oxygenas-1 och cyklo-oxygenas-2-isoenzymer uttrycks i mononukleära celler från gikt och pseudogout synoviala effusioner, är den exakta rollen av cyklo-oxygenas-1 vid inflammation dåligt förstådd.5 uratkristaller (gikt), men inte kalciumpyrofosfatdihydratkristaller (pseudogout), inducerar in vitro-uttryck av cyklo-oxygenas-2 och produktion av prostaglandin E2 av humana blodmonocyter.6
konventionella NSAID hämmar både cyklo-oxygenas-1 och cyklo-oxygenas-2. Deras antiinflammatoriska effekter beror till stor del på undertryckande av cyklooxygenas-2, och de flesta biverkningar, särskilt gastrointestinal toxicitet, beror på hämning av cyklooxygenas-1.3,4 de nyare NSAID: erna, såsom celecoxib, rofecoxib, valdecoxib och etoricoxib, är mycket cyklooxygenas-2 selektiva.7 även om både selektiva och vanliga NSAID hämmar cyklo-oxygenas-2 lika, är den verkliga fördelen med selektiva cyklo-oxygenas-2-hämmare, som föreslagits av Vane och Warner, att de är mycket cyklo-oxygenas-1-sparande läkemedel, vilket står för minskning av gastrointestinal toxicitet med cirka 50%.3,4,7,8 dessa läkemedel tolereras i allmänhet väl och deras kliniska effekt hos patienter med artros eller reumatoid artrit är jämförbar med den för icke-selektiva NSAID.4,7,8
en nyligen randomiserad, dubbelblind åtta dagars studie som jämförde etoricoxib 120 mg en gång dagligen med indometacin 50 mg tre gånger dagligen vid akut gikt visade att de två läkemedlen var lika effektiva, med etoricoxib som visade en förbättrad säkerhetsprofil.9 resultaten stöder en potentiell roll för cyklo-oxygenas-2-hämmare vid hantering av akut gikt och väcker viktiga frågor. För det första är andra selektiva cyklo-oxygenas-2-hämmare också effektiva vid behandling av akut gikt och andra mikrokristallina händelser? Detta är förmodligen sant med tanke på den centrala rollen av cyklo-oxygenas – 2 och prostaglandin E2 vid inflammation. För det andra gäller samma kontraindikationer och försiktighetsåtgärder för användning av dubbla cyklo-oxygenas-1 och cyklo-oxygenas-2-hämmare (icke-selektiva NSAID) också för selektiva cyklo-oxygenas-2-hämmare? Yes-COX 2-hämmare ska användas med försiktighet hos patienter med hjärtsvikt, njurinsufficiens, hypertoni, leverdysfunktion, magsår eller på antikoagulantia eller med överkänslighet mot NSAID. För det tredje är potentiell gastrointestinal toxicitet ett problem? Ja-tills ytterligare kliniska data visar en låg risk för gastroduodenala sår i samband med kortvarig användning av cyklo-oxygenas-2-hämmare för akut gikt.
huruvida behandlingen av akut gikt med selektiva cyklo-oxygenas-2-hämmare, i stället för de väletablerade NSAID: erna, kommer att visa sig vara mer fördelaktig när det gäller effekt, gastrointestinal säkerhet och kostnadseffektivitet återstår att visa genom ytterligare kontrollerade studier. Dessa lovande läkemedel kan dock vara av särskild nytta hos patienter som är intoleranta mot icke-selektiva NSAID, och hos dem som uppvisar en akut giktattack av flera dagars varaktighet eftersom en längre behandlingstid sannolikt kommer att krävas.
