inlärningsmål för TEST 1

Efter att ha läst den här artikeln och tagit testet kommer läsaren att kunna:

•.	diskutera Mr-avbildningen av livmoderhalscancer.
•.	diskutera sambandet mellan MR imaging staging, FIGO staging och behandlingsstrategi.
•.	utveckla en omfattande, kliniskt relevant MR-bildundersökning för bedömning av livmoderhalscancer.

introduktion

Cervical carcinoma är den tredje vanligaste gynekologiska maligniteten, med en genomsnittlig patientålder vid början av 45 år (,1,,2). International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging system används ofta för dosplanering men oftare för standardisering av epidemiologiska och behandlingsresultat (, Tabell 1) (,2,,3). Detta system är baserat på fynd vid klinisk undersökning (utförd med patienten under anestesi), bröstradiografi, intravenös urografi, barium lavemang studier, cystoskopi och proktoskopi. Det finns betydande felaktigheter i FIGO-staging-systemet,med en 24% -39% felfrekvens i gynekologiska undersökningar (, 1–, 4). Utan tvärsnittsavbildning är det dålig utvärdering av djup bäckeninvasion. Dessutom bedöms inte lesionsvolym och nodal metastas, två signifikanta prognostiska faktorer (, 5). Därför är magnetisk resonans (MR) avbildning nu allmänt accepterad som optimal för utvärdering av de viktigaste prognostiska faktorerna och val av terapeutisk strategi.

i den här artikeln diskuterar vi MR imaging staging av livmoderhalscancer och korrelerar denna staging-metod med FIGO staging och behandlingsplanering. Vi erbjuder också förslag för att utveckla en omfattande, kliniskt relevant Mr-bildundersökning för bedömning av livmoderhalscancer.

prognostiska faktorer

korrekt identifiering av de faktorer som påverkar prognosen är avgörande för dosplanering. Några av dessa faktorer är väl avbildade vid MR-avbildning, medan andra beror på histologisk utvärdering av lesionen (,5).

Lesionsvolymen är direkt relaterad till förekomsten av spridning till lymfkörtlar. Det är inte väl uppmätt kliniskt och är mycket varierande inom ett FIGO-Stadium. Även om det inte ingår i FIGO-staging-systemet, har nodsjukdom en stor inverkan på överlevnaden, och närvaron av metastatiska lymfkörtlar indikerar en sämre prognos inom varje steg. En stigande prevalens av oanvända metastatiska lymfkörtlar finns med varje på varandra följande steg, Allt från 5% positiva bäckennoder i steg IA2 till 55% i steg IV (,2). Därför är upptäckt av nodal sjukdom avgörande för behandlingsplanering.

vid histologisk analys, invasionsdjup, tumörkvalitet och lymfatisk vaskulär rymdinvasion har alla prognostisk betydelse.

roller för MR Imaging Staging

MR imaging–undersökning undanröjer användningen av invasiva procedurer såsom cystoskopi och proktoskopi, särskilt när det inte finns några tecken på lokal förlängning (,1 -, 5). Den bästa behandlingsmodaliteten för varje patient (dvs. kirurgi eller strålbehandling) kan bestämmas mer exakt med MR-avbildning, vilket har visat sig påverka behandlingsplaneringen hos hälften av patienterna (,2). Brachyterapi och extern strålterapi optimeras med MR-avbildningsutvärdering av formen och riktningen för lesionstillväxt (,5,,6). MR-avbildning kan också användas för att identifiera viktiga prognostiska faktorer som lesionsvolym och metastatisk lymfkörtel involvering som hjälper till att avgöra om behandlingen kommer att vara palliativ eller botande (,5,,6).

Staging kriterier och terapi

korrelation mellan FIGO staging, MR imaging staging och behandling sammanfattas i Tabell 1. Rapporterade noggrannhet MR imaging iscensättning av livmoderhalscancer visas i, Tabell 2.

kirurgi är valfri behandling för steg lägre än IIA, förutom lesioner över 4 cm i diameter (steg IB2 eller IIA). Strålbehandling ensam eller kombinerad med kemoterapi föredras för steg IIB eller högre eller för lesioner större än 4 cm.

Mr-bildteknik

för att begränsa tarmrörelsen rekommenderas att patienter fastar i 4-6 timmar före avbildning. Dessutom administreras en antiperistaltisk medicin intravenöst eller intramuskulärt i början av undersökningen.

Även om en kroppsspole har visat sig ge jämförbar iscensättningsnoggrannhet,ökar användningen av en fasbaserad spole upplösningen och minskar den tid som krävs för undersökningen (,7).

Sagittal och axiell icke-fettmättad högupplöst T2-viktad echo-train spin-echo MR-bilder (5 mm sektionstjocklek) (512 matris) erhålls från njurens nedre pol till vulva (, Fig 1). Täckningen av den periaortiska regionen är absolut nödvändig, även om den ligger vid den övre gränsen för den fasade spolen. En fettmättad T2-viktad Sekvens används inte rutinmässigt eftersom den inte ger god kontrast mellan de gynekologiska organen och de omgivande vävnaderna. Det kan dock vara användbart för utvärdering av bäckens mjukvävnadsödem. Anterior mättnadsband används rutinmässigt för att minimera andningsartefakter. Ett bakre mättnadsband är emellertid inte nödvändigt. T2-viktad avbildning föredras för utvärdering av lymfkörtlarna, som tydligare skiljer sig från hypointense muskler och blodkärl med denna sekvens (,,,Fig 2).

axiell fettundertryckt bortskämd gradient-eko andningshåll T1-viktade bilder erhålls en gång före och två gånger efter dynamisk intravenös injektion av gadopentetatdimeglumin. Endast bäckenregionen undersöks med T1-viktad avbildning. Dynamisk gadolinium-förbättrad avbildning är användbar för att utvärdera små, förbättra livmoderhalsskador, upptäcka eller bekräfta invasion av intilliggande organ och identifiera fistulous tracts (, 10,, 11).

Mr-Avbildningsfynd

tumör

Cervical carcinoma har mellanliggande signalintensitet vid T2-viktad avbildning och ses störa den fibrösa stroma med låg signalintensitet (,Fig 3). Tumören kan visa en mängd olika morfologiska egenskaper och kan vara exofytisk (,Fig 4), infiltrerande (,Fig 5) eller endocervikal med en tunnform (, Fig 6). Hos unga kvinnor härstammar livmoderhalscancer vanligtvis från squamocolumnar-korsningen och tenderar att vara mer exofytisk, medan det hos äldre kvinnor härstammar oftare i endocervikalkanalen. Huvuddelen av lesionen är centrerad vid livmoderhalsnivån, med antingen utsprång i slidan eller invasion av det nedre myometriumet. Detta möjliggör differentiering från en endometrial massa (polyp eller adenokarcinom), som är centrerad i endometrialhålan men sticker ut i endocervikalkanalen. Prolapsed submucous fibroids är tydligt mer hypointense vid T2-viktad avbildning än cervical carcinomas.

i allmänhet definieras livmoderhalscancer bättre vid T2-viktad avbildning, men små tumörer kan lättare identifieras genom deras tidiga förbättring efter dynamisk injektion av gadopentetat dimeglumin (,,,,fikon 7, ,,,8) (,10,,11). En synlig tumör indikerar stadium IB eller högre. Tumörens storlek (dvs. om den är större eller mindre än 4 cm i diameter) har stor inverkan på valet av terapi, och det finns god korrelation mellan Mr-avbildningsfynd och makroskopiska mätningar (, 2). Storleken på lesionen kan emellertid sällan överskattas vid T2-viktad avbildning på grund av inflammation eller ödem (,12). Formen och riktningen för tillväxt bör noteras eftersom de är viktiga för brachyterapiplanering (,Fig 9).

Vagina

störning av hypointense vaginalväggen med hyperintense förtjockning vid T2-viktad avbildning och kontrastmaterialförbättring vid T1-viktad avbildning är tecken på vaginal invasion (,,,Fig 10). För iscensättningsändamål är det till hjälp att utesluta invasion av den nedre tredjedel av slidan, vilket ökar scenen och innebär modifiering av strategin för strålbehandling. Vaginal förlängning utvärderas dock väl kliniskt. Om skrymmande lesioner är närvarande kan det vara svårt att identifiera invasion av otukt vid MR-avbildning.

Parametria

bevarande av en hypointense fibrös stromalring vid T2-viktad MR-avbildning har ett högt negativt prediktivt värde för parametrial invasion (, Fig 11) (,1,,2). Med störning av stromalringen men ingen bestämd parametrisk massa kan det finnas mikroskopisk invasion (falskt negativa fynd). Fullständig störning av ringen med nodulär eller oregelbunden tumörsignalintensitet som sträcker sig in i parametrium är tillförlitliga tecken på invasion (,,,Fig 12). Linjär strandning runt livmoderhalsmassan tyder på parametrisk invasion men kan bero på peritumoral inflammatorisk vävnad (falskt positiva fynd) (,1,,2). Unilateral eller bilateral parametrial invasion är en bestämd kontraindikation för operation. Kontrastmaterialförstärkt T1-viktad avbildning har inte visat sig vara mer exakt än T2-viktad Avbildning i denna inställning (,13,,14).

bäckenväggen

tumör som sträcker sig för att involvera de inre obturator -, piriform-eller levator-ani-musklerna, med eller utan en dilaterad urinledare, indikerar invasion av bäckenväggen (, Fig 13). Ureteral obstruktion vid tumörnivån anses vara en indikation på vägginvasion.

blåsan och rektum

blåsan eller rektal invasion är närvarande när störning av deras normala hypointense väggar ses vid T2-vägd avbildning, med eller utan en massa som sticker ut i lumen (,,,Fig 14) (,8). Dynamiska gadolinium-förbättrade T1-viktade sekvenser är användbara för att bekräfta invasion och identifiera fistulous tracts (,,,, fikon 15, ,16) (,1,,2,,8). Hyperintense förtjockning av blåsans slemhinna vid T2-viktad avbildning indikerar ödem och är inte ett direkt tecken på invasion. Emellertid bör detta” bullous edema-tecken ” på den bakre väggslimhinnan analyseras noggrant för eventuell associerad nodulering som tyder på tumör (,Fig 17) (,8).

lymfkörtlar

upptäckt av Lymfkörtelsjukdom baseras endast på ett storlekskriterium, det mest accepterade är en tvärgående diameter som överstiger 10 mm (,9,,15). Lymfkörtlar detekteras bäst med T2-viktad avbildning (, Fig 18), vid vilken de visar mellanliggande signalintensitet och är väl differentierade från hypointense muskler och blodkärl. En något hyperintensiv ringflödesartefakt finns ofta i iliac venerna och bör inte förväxlas med adenopati (,Fig 19). När behandlingsplaneringen ändras på grund av en misstänkt ökning av volymen av en lymfkörtel, bör biopsi utföras eftersom noden kan vara falskt positiv på grund av inflammation.

slutsats

FIGO staging tillhandahåller Global epidemiologisk och behandlingsresponsstatistik. Men MR imaging staging, när det är tillgängligt, är ovärderligt för att optimera behandlingsstrategier och identifiera viktiga prognostiska faktorer.