andra autonoma symptom
Lewy body degeneration påverkar det autonoma nervsystemet i PD. Både sympatiska ganglionneuroner och parasympatisk myenterisk och hjärtplexi kan vara involverade (Qualman et al., 1984; Kupsky et al., 1987; Wakabayashi et al., 1988). De postganglioniska sympatiska nerverna till hjärtat degenererar tidigt och på ett centripetalt sätt, med synukleinackumulering, inte bara i PD utan också hos personer med tillfälliga Lewy-kroppar (Orimo et al., 2008). Förlusten av dessa sympatiska neuroner återspeglas i det reducerade hjärtupptaget av 123i-meta-jodbensylguanidin (MIBG), en fysiologisk analog av noradrenalin, hos patienter med PD och demens med Lewy-kroppar (Oka et al., 2007a). Däremot förblir postganglioniska sympatiska fibrer intakta i MSA, och så är mibg-upptag normalt i MSA. Centrala autonoma kärnor, såsom de i hypotalamus och dorsalmotorkärnan i vagus, kan också påverkas vid Lewy body degeneration (Eadie, 1963).
Orthostasis: Kontroll av blodtryck kan äventyras av sympatiskt misslyckande med nedsatt vasokonstriktion och otillräcklig intravaskulär volym. Svimhet vid stående (Pre-synkope) och uppriktig medvetslöshet vid stående (postural synkope) kan uppstå på grund av ortostatisk hypotension (OH). OH kan också orsaka posturellt inducerad trötthet och svaghet, suddig syn och ”klädhängare” nacke och axelvärk. Hypotension kan också förekomma postprandialt på grund av gastrointestinal vasodilatation. Levodopa, dopaminagonister och selegilin (Churchyard et al., 1999) Kan förvärra postural hypotension. Oka och kollegor (2007b) jämförde PD-patienter med och utan OH och fann en större förening med manligt kön, äldre ålder, längre sjukdomsvaraktighet, hållning och gånginstabilitetsfenotyp, låga poäng för Mini-Mental State Examination (MMSE) och visuella hallucinationer. Cardiac 123i-MIBG upptag var lägre hos patienter med OH.
framträdande tidiga symtom på postural hypotension är naturligtvis ett av kännetecknen för MSA, så sådana klagomål kan ge upphov till oro över diagnosen PD. Svårighetsgraden av postural hypotension i PD är sällan lika svår som den som ses i MSA. Ändå kan behandling krävas. En selektiv perifer dopaminantagonist som domperidon hjälper ibland, liksom ökande vätske-och saltintag, med head-up lutning på natten vilket minskar nattlig polyuri. Intranasal DDAVP (desmopressin) (5-40 occurg) på natten minskar också nattlig polyuri, men kan orsaka hyponatremi. Emellertid kan en liten dos fludrokortison (0,1–0,5 mg) (för att främja saltretention) eller midodrin (Proamatin) (en selektiv pankreasagonist) (2,5-5 mg tre gånger om dagen) krävas för att upprätthålla adekvat blodtryck. Pyridostigmin befanns förbättra ortostatisk hypotension, troligen på grund av förbättrad sympatisk ganglionisk neurotransmission och en vagal förändring i hjärts sympathovagal balans (Singer et al., 2006).
gastrointestinala problem orsakar signifikant funktionshinder i PD (Edwards et al., 1991, 1992). Dysfagi beror främst på dålig masticatorisk och orofaryngeal muskelkontroll vilket gör det svårt att tugga och driva bolus av mat i svalget och matstrupen (Bushman et al., 1989; Edwards et al., 1994). Mjuk mat är lättare att äta, och antiparkinsonmedicinering förbättrar sväljningen.
parasympatisk misslyckande kan bidra till gastrointestinala problem i PD, vilket orsakar fördröjning i matstrupen och gastrisk motilitet. En känsla av uppblåsthet, matsmältningsbesvär och gastrisk återflöde är vanliga i PD (Edwards et al., 1992). Många faktorer bidrar till fördröjd gastrisk tömning, inklusive immobilitet, parasympatisk misslyckande, förstoppning och antiparkinsonläkemedel (både antikolinerga och dopaminagonister). Levodopa absorberas i övre tunntarmen, så gastrisk stasis kan sakta eller förhindra levodopaassimilering, vilket leder till” fördröjda ons ”och” no-ons ” (dosfel) efter enstaka orala doser (antingen finns det ett alltför stort intervall innan läkemedlet fungerar, eller det fungerar inte alls).
förstoppning är ett annat vanligt klagomål i PD (Edwards et al., 1992, 1994; Kaye et al., 2006), och är multifaktoriell. Återigen kan orörlighet, droger, minskat vätske-och matintag och parasympatisk involvering som förlänger kolontransittiden alla bidra. Dessutom kan fel i de strimmiga musklerna i bäckenbotten på grund av PD i sig göra evakuering av tarmarna svårt (Mathers et al., 1988, 1989). Förstoppning kan förvärra gastrisk stasis. Antikolinerga läkemedel bör stoppas och fysisk träning bör ökas. Levodopas roll för att orsaka eller behandla förstoppning är osäker. Detta läkemedel lindrar vanligtvis inte problemet, och vissa patienter tror att det förvärrar problemet. Förstoppning förbättras genom adekvat vätskeintag, frukt, grönsaker, fiber och laktulosa (10-20 g/dag) eller andra milda laxermedel. Följande ”rancho recept” som tillhandahålls av Dr Cheryl Waters har visat sig vara användbart för många patienter: blanda ihop en kopp varje kli, äppelmos och prune juice; ta två matskedar varje morgon; blandningen kan kylas i en vecka, då ska kasseras. Polyetylenglykolpulver (marknadsförs som MiraLax) kan vara effektivt för att övervinna förstoppning; den vanliga dosen är 17 g/dag upplöst i ett glas vatten vid sänggåendet. Eldfast förstoppning kan få hjälp av apomorfininjektioner för att hjälpa avföring (Edwards et al., 1993; Merello och Leiguarda, 1994).
pyridostigmin genom att förbättra parasympatisk ton kan också hjälpa peristaltik och hjälpa till vid behandling av förstoppning. För patienter som har uppblåsthet i buken på grund av undertryckande av peristaltik när de är ”av” är det fördelaktigt att hålla dem ”på” med levodopa eller andra dopaminergika.
överdriven talg (seborrhea) beror förmodligen mer på ansiktsrörlighet som till överproduktion. Den feta huden bidrar till seborrheisk dermatit och mjäll. Medicinska tvålar och schampon hjälper. Blefarit är också vanligt, delvis på grund av minskad blinkning. Konstgjorda teardrops kan hjälpa till.
överdriven svettning kan vara ett problem, särskilt i form av plötsliga drenching svettningar (svettning kriser). Dessa verkar inträffa som en del av ett” off ” – fenomen (Sage and Mark, 1995; Swinn et al., 2003; Pursiainen et al., 2007). Svettning kan orsaka fysisk, social och emotionell försämring.
överdriven salivation (sialorrhea) beror mer på att man inte sväljer saliv ofta än på överproduktion (Bateson et al., 1973). Drooling av saliv kan hjälpas av tuggummi (vilket också hjälper dem med torr mun) eller genom att använda perifert verkande antikolinerga läkemedel, som är kvartära ammoniumföreningar som inte passerar blod-hjärnbarriären. Två sådana föreningar är glykopyrrolat och propantelin. Den förstnämnda testades i en kontrollerad klinisk studie och visade sig vara effektiv och säker terapi för sialorrhea i PD (Arbouw et al., 2010). Om dessa inte lyckas kan intraparotidinjektioner av botulinumtoxin B ibland vara effektiva för att minska salivsekretioner och dregling (Lipp et al., 2003; Racette et al., 2003; Ondo et al., 2004). Tuggummi har också visat sig vara användbart för att öka sväljfrekvensen, och det minskar latensen för att svälja i PD (South et al., 2010), som är vanliga problem i avancerad PD och bidrar till viktminskning i PD.
Rhinorrhea är inte sällsynt hos patienter med PD och har rapporterats förekomma hos nästan 50% (Friedman et al., 2008). Patienter med PD med rhinorrhea var äldre och hade ett högre Hoehn-och Yahr-Stadium. Sjukdomens varaktighet var inte annorlunda mellan de med och utan rhinorrhea. De flesta patienter med rhinorrhea rapporterade att det förvärrades med att äta.
