rezumat

în acest moment, restaurarea leziunilor cervicale necarioase (NCCLs) este un eveniment comun în clinicile din zilele noastre. Unele motive pentru aceasta sunt creșterea populației vârstnice, o rată mai mică de pierdere a dinților și, eventual, creșterea unor factori etiologici. Acești factori includ tehnici de periaj inadecvate în cazurile de recesiune gingivală, consumul coroziv de alimente și băuturi și factorii de concentrare a stresului ocluzal (interferențe ocluzale, contacte premature, obiceiuri de bruxism și încleștare). Din păcate, restaurările din clasa V reprezintă, de asemenea, unul dintre tipurile de restaurări mai puțin durabile și au un indice ridicat de pierdere a retenției, exces marginal și carii secundare. Unele cauze ale acestor probleme includ dificultăți în izolare, inserție, conturare și proceduri de finisare și lustruire. Această lucrare își propune să ajute medicii stomatologi în alegerea celei mai bune strategii de tratament, care implică în mod necesar pași de identificare a problemelor, diagnostic, îndepărtarea factorului etiologic sau tratament și, dacă este necesar, restaurare. În cele din urmă, sunt sugerate tehnici de restaurare adecvate pentru fiecare situație.

1. Introducere

leziunile cervicale Necarioase (NCCLs) devin un factor din ce în ce mai important atunci când se ia în considerare sănătatea pe termen lung a dentiției. De fapt, apariția acestei afecțiuni este în continuă creștere . Conform literaturii de specialitate disponibile, nu este posibil să se determine un factor etiologic unic, dar există îngrijorarea că este o afecțiune multifactorială . Aceste leziuni pot afecta sensibilitatea dinților, retenția plăcii, incidența cariilor, integritatea structurală și vitalitatea pulpei și prezintă provocări unice pentru restaurarea cu succes . Aceste provocări implică fiecare etapă a procesului de restaurare, inclusiv izolarea, aderența, tehnica de inserție și finisarea și lustruirea . Un plan de diagnostic și tratament de succes necesită o observație atentă, un istoric amănunțit al pacientului și o evaluare atentă. Această lucrare își propune să ofere unele cunoștințe despre caracteristicile și covariabilele etiologice ale NCCLs, precum și să îmbunătățească evaluarea prognosticului prin sprijinirea selecției adecvate a cazurilor pentru tratament și în selectarea protocoalelor de tratament adecvate.

2. Identificarea problemei și etiologia

primul pas pentru un tratament de succes este identificarea timpurie a problemei. Acest lucru ar putea fi atins cu o anamneză completă a pacientului însoțită de un examen clinic atent. Unele studii sugerează că tratamentul oferit pentru NCCLs poate să nu se bazeze pe diagnosticul corect . Este important să se diagnosticheze procesul de uzură a dinților la copii și adulți cât mai curând posibil. Profesioniștii dentari trebuie să se bazeze pe aspectul clinic pentru a diagnostica eroziunea. Diagnosticarea formelor timpurii de eroziune este dificilă, deoarece eroziunea este însoțită de puține semne și mai puține, dacă există, simptome. Prin urmare, aspectul clinic este cea mai importantă caracteristică pentru profesioniștii dentari atunci când diagnostichează această afecțiune. Acest lucru are o importanță deosebită în stadiul incipient al eroziunii dentare. Dinții trebuie uscați bine și bine iluminați pentru a observa modificări minore ale suprafeței .

în mod obișnuit, atunci când NCCL este nedureroasă și nu afectează estetica, nu există nicio plângere din partea pacientului. Uneori, nu este complet nedureroasă, dar dentina este parțial (sau complet) acoperită de placă dentară, tartru sau gumă. O simplă îndepărtare (sau deplasare) a acestei acoperiri urmată de aplicarea unui stimul (cum ar fi o explozie delicată de aer) poate iniția un proces de durere. Când durerea este prezentă, localizarea leziunii devine mai ușor de detectat. Durerea este unul dintre factorii care vor influența direct decizia pentru terapia restaurativă, precum și tehnica utilizată.

de îndată ce caria dentară este eliminată ca cauză primară, trebuie identificați factorii posibili implicați. Aceste procese necarioase pot include abraziune, coroziune și (eventual) abfracție, acționând singur sau în combinație.

există factori asociați direct cu geneza NCCL, cum ar fi ocluzia, saliva, vârsta, sexul, dieta și obiceiurile parafuncționale .

abraziunea este rezultatul frecarii dintre un dinte si un agent exogen . Dacă dinții sunt purtați pe suprafețele lor ocluzale, suprafețele incizale sau ambele prin frecare din bolusul alimentar, Această uzură este denumită „abraziune masticatorie”. Abraziunea masticatorie poate apărea și pe aspectele faciale și linguale ale dinților, deoarece alimentele grosiere sunt forțate împotriva acestor suprafețe de către limbă, buze și obraji în timpul masticării. Nu trebuie să subestimăm relevanța unor obiceiuri alimentare actuale, care sunt considerate” sănătoase”, dar potențial distructive pentru dinți (granole, nuci, toate cerealele de tărâțe și sucuri acide). Abraziunea poate apărea, de asemenea, ca urmare a periajului excesiv al dinților, a utilizării necorespunzătoare a aței dentare și a scobitorilor sau a obiceiurilor orale dăunătoare. NCCL, cu influență predominantă a abraziunii, prezintă adesea semne distinctive. Frecvent, ele apar ca cavități nedureroase cu suprafețe lustruite, dar durerea nu este un eveniment neobișnuit. De obicei, atunci când periajul necorespunzător al dinților este una dintre cauzele NCCLs, smalțul rezistă diferit decât dentina care se erodează urmând calea făcută de periuța de dinți .în stomatologie, termenul de eroziune este folosit pentru a defini pierderea țesuturilor dure dentare prin acțiunea chimică care nu implică bacterii. Eroziunea , așa cum este definită de American Society for Testing and Materials Committee on Standards, este „pierderea progresivă a unui material de pe o suprafață solidă datorită interacțiunii mecanice dintre acea suprafață și un fluid, un fluid cu mai multe componente, care afectează particule lichide sau solide.”Prin urmare, această terminologie ar trebui evitată în stomatologie.

coroziunea este termenul mai potrivit și reprezintă pierderea suprafeței dinților cauzată de acțiunea chimică sau electrochimică. Există atât surse endogene, cât și exogene de coroziune. În cazurile de surse endogene de coroziune, cum ar fi bulimia sau boala de reflux gastroesofagian (GERD), smalțul apare subțire și translucid, smalțul se pierde pe suprafețele ocluzale posterioare și palatale anterioare, iar depresiile apar în zonele cervicale ale dinților anteriori superiori. Zonele” cupate ” sau invaginate se dezvoltă în cazul în care dentina a fost expusă pe suprafețele ocluzale ale dinților posteriori din cauza uzurii. În sursele exogene de coroziune, aspectul este similar, dar localizarea pierderii țesutului se modifică în urma zonelor legate de trecerea elementului coroziv . S-a raportat că orice substanță alimentară cu o valoare critică a pH-ului mai mică de 5,5 poate deveni un corodant și demineralizează dinții. Acest lucru poate apărea ca urmare a consumului de alimente și băuturi foarte acide, cum ar fi fructele citrice, băuturile răcoritoare carbogazoase și suptul bomboanelor acre. Apele de gură acide pot fi, de asemenea, implicate. Bauturile racoritoare carbogazoase acidulate au devenit o componenta majora a multor diete, in special in randul adolescentilor si copiilor mici. Este evident că această afecțiune nu afectează exclusiv zonele cervicale, dar, în asociere cu alți factori, va acționa sinergic .

Se crede că Abfracția are loc atunci când încărcarea excesivă ciclică, nonaxială a dinților duce la flexia vârfului și concentrarea stresului în regiunea cervicală vulnerabilă a dinților. Se crede că un astfel de stres contribuie direct sau indirect la pierderea substanței dintelui cervical .

deși există dovezi teoretice în sprijinul abfracției, predominant din studiile de analiză cu elemente finite, se recomandă prudență la interpretarea rezultatelor acestor studii datorită limitărilor lor .

frecvent, mai mult de două mecanisme pot fi implicate în etiologia leziunilor suprafeței dinților, prezentând un fenomen multifactorial. De exemplu, o leziune cervicală corozivă ar putea fi exacerbată de abraziunea periajului dinților. Când la aceste două mecanisme se adaugă efectul stresului (abfracție) rezultat din bruxism sau interferențe ocluzale, aceste leziuni devin apoi corozive-abrazive abfractive în natură. Aceste mecanisme diferite pot apărea fie sinergic, secvențial sau alternativ. Interacțiunea factorilor chimici, biologici și comportamentali este crucială și ajută la explicarea motivului pentru care unii indivizi prezintă mai multă eroziune decât alții . Prin urmare, conștientizarea unei etiologii multifactoriale în leziunile cervicale necarioase poate ajuta clinicianul să formuleze un plan de tratament adecvat pentru pacient.

3. Îndepărtarea (sau tratarea) cauzelor

abraziunea este cel mai Citat factor etiologic pentru dezvoltarea NCCL. În studiile clinice, 94% dintre stomatologii respondenți au clasificat leziunea drept abraziune, iar 66% au evaluat periajul dinților drept cea mai probabilă cauză. Metodele de tratament utilizate au variat, fără o preferință clară . Abraziunile periuței de dinți cervicale sunt, în general, considerate a fi o consecință a factorilor periuței de dinți, cum ar fi periajul frecvent sau forțat al dinților, tehnicile defecte sau viguroase, rigiditatea sau designul filamentului, dexteritatea dominantă a mâinilor sau dinții abrazivi. Cu toate acestea, investigațiile nu pot stabili în mod concludent un factor ca etiologie primară din cauza rezultatelor contradictorii. Prin urmare, o serie de aspecte legate de factorii periuței de dinți pot funcționa împreună cu eroziunea dentară și încărcarea ocluzală . Cu toate acestea, această etiologie poate fi controlată. Clarificarea pacienților, orientarea acestora cu privire la tehnicile de periere și schimbarea unora dintre factorii de mai sus pot aduce rezultate tangibile și trebuie efectuate.

o altă etiologie care poate fi modificată eficient este coroziunea chimică (numită și „eroziune dentară”) și trebuie diagnosticată corect. Succesul tratamentului depinde de colaborarea pacientului. Când este derivat din tulburări de alimentație (bulimie) sau și GERD, tratamentul poate necesita participarea unui medic. Etiologia extrinsecă este mai ușor de tratat; îndepărtarea sau modificarea obiceiului dăunător, ca și în etiologia abraziunii, oferă rezultate consistente.

când etiologia abfracției este diagnosticată, nu există un consens asupra strategiilor de tratament. Este important ca profesioniștii din domeniul sănătății orale să înțeleagă că abfracția este încă un concept teoretic, deoarece nu este dovedit. Ca urmare a asociațiilor raportate între interferențele ocluzale și leziunile de abfracție și între direcția de încărcare (influențată de înclinațiile cuspide) și tensiunile de tracțiune nefavorabile, s-a pledat ajustarea ocluzală pentru a preveni inițierea și progresia acestora și pentru a minimiza eșecul restaurărilor cervicale. Ajustările ocluzale pot implica modificarea înclinațiilor vârfului, reducerea contactelor grele și eliminarea contactelor premature. Eficacitatea unui astfel de tratament nu este susținută de dovezi. De fapt, ajustările ocluzale inadecvate pot crește riscul anumitor afecțiuni, cum ar fi cariile, uzura ocluzală a dinților și hipersensibilitatea dentinei . Știința ocluziei este complexă, iar tratamentul necesită înțelegere, îngrijire și experiență. Deși este de dorit să se reducă forțele laterale asupra dinților cu leziuni cervicale induse de stres, procedurile extinse de restaurare, cum ar fi restabilirea ghidării anterioare sau a mișcării ortodontice, necesită justificarea costurilor și beneficiilor.

ajustarea ocluzală trebuie efectuată numai în cazurile în care interferențele sunt bine stabilite și diagnosticate. Profesionistul trebuie să aibă posibilitatea de a face ajustările și să fie conștient de faptul că această procedură trebuie efectuată numai atunci când este strict indicată. Ajustarea trebuie efectuată pentru a elimina numai interferențele, păstrând punctele originale de ocluzie centrică. Există o altă posibilitate: crearea unei îndrumări canine de protecție cu rășină compozită. Este o procedură conservatoare, deoarece implică doar aplicarea unei rășini compozite, dar este important să se observe cu atenție posibilitatea stresului excesiv concentrat asupra acestui dinte.

de fapt, se recomandă ca tratamentele distructive, ireversibile care vizează tratarea așa-numitelor leziuni de abfracție, cum ar fi ajustarea ocluzală, să fie evitate sau implementate numai în cazuri excepționale.

au fost recomandate atele ocluzale, care vizează reducerea cantității de bruxism nocturn și a forțelor dentare nonaxiale, pentru a preveni inițierea și progresia leziunilor de abfracție. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că utilizarea atelelor ocluzale pentru a reduce bruxismul este încă un subiect controversat. Unele studii susțin eficacitatea acestora . Atelele ocluzale au potențialul de a reduce încărcarea dinților nonaxiali atunci când sunt construite corespunzător. Deși oferă o opțiune de tratament conservatoare pentru gestionarea leziunilor suspectate de abfracție, potrivit unor autori, nu există o bază de dovezi care să susțină utilizarea lor . În prezența dovezilor relevanței mecanismului de abfracție în dezvoltarea leziunilor, atela ocluzală ar trebui considerată o bună strategie de tratament datorită naturii sale conservatoare.

3.1. Acompaniament

trebuie remarcat faptul că la restaurarea NCCLs, clinicienii nu tratează etiologia, ci doar înlocuiesc ceea ce s-a pierdut. Unii stomatologi recomandă vizionarea și așteptarea. Alții recomandă intervenția timpurie . Nu există orientări specifice general acceptate în literatura de specialitate care să ateste că toate leziunile ar trebui restaurate. Logica și judecata clinică bună ar sugera că acestea ar trebui restabilite atunci când consecințele clinice (de exemplu, hipersensibilitatea dentină) s-au dezvoltat sau sunt susceptibile să se dezvolte în viitorul apropiat. Cerințele estetice ale pacientului pot influența, de asemenea, decizia de a restabili aceste leziuni. Trebuie efectuată o analiză risc-beneficiu atunci când se ia în considerare restabilirea acestor leziuni. Restaurările cervicale pot contribui la acumularea crescută a plăcii care poate duce la carii și boli parodontale .

există diferite motive pentru nevoia de tratament restaurativ: integritatea structurală a dintelui este amenințată, dentina expusă este hipersensibilă, defectul este inacceptabil din punct de vedere estetic pentru pacient sau este posibil să apară expunerea pulpei .

când dentistul este împotriva cavităților superficiale nesensibile care nu asigură retenție suplimentară a plăcii, trebuie efectuat acompaniament. Cauzele posibile ale NCCLs trebuie identificate și eliminate (sau tratate).

înregistrările fotografice ar trebui să fie luate anual, precum și impresii complete. Modelele ar trebui păstrate în siguranță pentru comparații viitoare. Dacă se ia în considerare etiologia abfracției, ocluzia trebuie marcată cu hârtie articulată roșie și albastră pentru a verifica dacă a existat vreo modificare și trebuie luate înregistrări fotografice dintr-o vedere ocluzală. Dacă este diagnosticată o progresie a NCCLs, trebuie luate în considerare modificările terapiei, oferind tratament de restaurare, dacă este necesar .

3.2. Tratamentul restaurativ

odată ce tratamentul restaurativ este indicat, dentistul trebuie să cunoască diferitele cauze și aspecte ale fiecărei situații și să aleagă cea mai bună strategie de utilizat. Din păcate, deși restaurările NCCL sunt foarte frecvente în clinici, ele reprezintă, de asemenea, unul dintre tipurile de restaurări mai puțin durabile și au un indice ridicat de pierdere a retenției, exces marginal și carii secundare . În ciuda faptului că aceste restaurări sunt o problemă continuă în stomatologia restaurativă, cauzele longevității diminuate sunt încă puțin înțelese. Eșecul restaurărilor adezive cervicale este adesea atribuit controlului inadecvat al umidității, aderenței la diferite substraturi opuse (smalț și dentină), diferențelor în compoziția dentinei și, de asemenea, mișcării vârfului în timpul ocluziei. Pentru a ajuta la adoptarea celei mai bune strategii de restaurare, va fi luată în considerare fiecare etapă a procedurii de restaurare.

3.3. Izolarea

problemele legate de restabilirea NCCLs includ dificultăți în obținerea controlului umidității și obținerea accesului la marjele subgingivale . Clemele de baraj din cauciuc, cordonul de retragere gingivală și chirurgia parodontală sunt metode care pot fi utilizate pentru a retrage și controla țesuturile gingivale, facilitând astfel accesul și, de asemenea, controlul umidității. Exudarea lichidului gingival este probabil una dintre provocările aderenței în regiunea cervicală, care este deja afectată de alți factori (cum ar fi absența smalțului în peretele gingival al cavității și caracteristicile dentinei în NCCLs). Izolarea barajului de cauciuc trebuie utilizată ori de câte ori este posibil. Caracteristicile anatomice și morfologice intrinseci ale regiunii cervicale creează limitări în plasarea barajului de cauciuc și a clemei. Izolarea corectă este foarte dificilă, uneori imposibilă, când leziunile se extind proximal sau sub gingie. Uneori, o parte a structurii nu poate fi izolată, iar barajul promovează acumularea de materiale restaurative. Accesul este, de asemenea, limitat, provocând probleme legate de inserarea restauratorului. Atunci când izolarea adecvată a barajului de cauciuc nu este posibilă, trebuie utilizată o altă metodă de izolare. Introducerea cordoanelor de retragere neimpregnate poate ajuta la controlul umidității. O altă opțiune este o asociere propusă a matricei Mylar cu pene de lemn și o barieră gingivală fotocurizată . În orice caz, o izolare adecvată este primul pas pentru succesul restaurării NCCLs, dar, în ciuda faptului că stă la baza celorlalți pași ulteriori, este probabil cel mai subestimat.

3.4. Selecția materialului

chiar și cu distrugere avansată, intervenția restaurativă minim invazivă, cum ar fi etanșarea sau acoperirea cu material compozit, ar trebui să fie terapia de alegere. Este evident din literatura recentă că nu există loc pentru materiale metalice, cum ar fi amalgamul și aurul, în restaurarea modernă a NCCLs. Cimenturile ionomerice din sticlă( GICs), GICS modificate cu rășină (RMGICs), o bază de căptușeală GIC/RMGIC laminată cu un compozit de rășină și compozit de rășină în combinație cu un agent de lipire a dentinei sunt toate opțiunile de restaurare .

unii autori recomandă ca RMGIC să fie prima preferință pentru restaurarea NCCLs sau, în cazuri solicitante din punct de vedere estetic, o bază de căptușeală GIC / RMGIC cu compozit din rășină . Într-adevăr, GIC prezintă mai multe caracteristici care le fac o alegere bună: biocompatibilitatea, aderența la substraturile calcificate (în special în cazurile de scleroză a dentinei în care aderența tradițională poate avea performanțe slabe) și modulul elastic similar cu dentina. Cu toate acestea, unele alte caracteristici fac ca utilizarea sa să fie rară: dificultăți tehnice legate de aderența materialului, estetică slabă, solubilitate în special în medii orale acide și apariții de eșec de retenție. Unii autori susțin că, sub acțiunea încărcărilor parafuncționale, eșecul indus de fractură al restaurărilor GIC cervicale apare la marginea cervicală. Se arată în continuare că, înainte de fractură, materialul de restaurare suferă o înmuiere a tulpinii, care la rândul său introduce daune și slăbește materialele implicate. Înmuierea materialului are loc în regiunea cervicală a zonei de restaurare, care a fost legată de localizarea majorității eșecurilor observate clinic . Acest lucru poate fi legat de fragilitatea materialului (ciment). Autorul nu indică frecvent GIC sau RMGIC, dar este o indicație bună în NCCLs adânci, unde poate fi utilizată o tehnică laminată (tehnica sandwich cu rășini compozite). cele mai bune materiale pentru restaurarea NCCLs sunt rășinile compozite. În cadrul acestui grup de materiale, unii autori recomandă ca NCCLs suspectate de a fi cauzate în primul rând de abfracție să fie restaurate cu un compozit de rășină microfilată sau o rășină fluidă care are un modul scăzut de elasticitate, deoarece se va flexa astfel cu dintele și nu va compromite retenția . Cu toate acestea, nu se poate găsi nicio concluzie definitivă în literatura de specialitate care să abordeze diferența dintre ratele de defecțiuni ale compozitelor de rășină cu rigiditate diferită utilizate pentru a restabili NCCLs. Cu toate acestea, în situația must, autorii recomandă compozite cu modul redus sau asociații de compozite cu modul diferit .

3.5. Curățarea cavității

după izolare trebuie efectuată o altă etapă importantă și frecvent neglijată: profilaxia cavității. Datorită naturii lor, NCCLs sunt căptușite cu un strat contaminat care rezistă aderenței. Proximitatea gingivală (uneori acoperind parțial sau total cavitatea) face ca această procedură să fie un pas mai complex. În unele cazuri, periile profilactice rotative nu pot fi utilizate pentru a evita agresiunea mecanică și sângerarea .

în cavitățile nesensibile, autorii recomandă frecarea cavității și a periferiei acesteia cu o peletă de bumbac înmuiată cu un detergent anionic, urmată de clătirea cu apă, uscarea și gravarea convențională a acidului total (37% acid fosforic—10 secunde pe dentine și 20 de secunde pe smalț) cu scopul de a îndepărta stratul lipicios. Chiar și atunci când se efectuează procedura de îngroșare, se recomandă aceeași secvență.

în prezența sensibilității, frecarea cu detergent este încă indicată, dar acidul fosforic trebuie aplicat numai pe smalț. Dentina va fi condiționată de grundul / adezivul auto-gravat. Când se alege un GIC convențional, condiționarea anterioară cu acid poliacrilic este indicată pentru a asigura o bună umezire a suprafeței. Dacă se alege un RMGIC, pretratarea dentinei cu sisteme adezive auto-etch, înainte de umplere, pare a fi o alternativă bună la balsamul convențional de dentină furnizat de producător .

3.6. Aderența

unele caracteristici intrinseci ale NCCL creează provocări unice pentru aderența dentară. Unele studii recente demonstrează diferențe histologice importante între dentina preparată și dentina afectată din NCCLs.

o lucrare bazată pe analiza Raman a arătat că modificările compoziționale și structurale distincte ale componentelor minerale și matriciale ale NCCLs au afectat dentina. Un strat hipermineralizat eterogen, cu caracteristici caracteristice precum conținut ridicat de fosfat/carbonat scăzut, grad ridicat de cristalinitate și colagen parțial denaturat, a fost evidențiat în substratul dentinic afectat al NCCLs .într-un alt studiu axat pe adeziunea la dentina sclerotică, autorii au observat că majoritatea tubulilor dentinali au fost eliminați de mulaje sclerotice asemănătoare tijei și nu au putut fi dizolvați prin gravarea acidă. Atât zona hibridă, cât și etichetele de rășină au fost observate în dentina sclerotică după restaurare. Deși etichetele de rășină au fost mai puține și în lipsa comunicațiilor, lungimea etichetelor de rășină și grosimea zonei hibride au fost aproape similare cu cele ale dentinei sonore. Ei au ajuns la concluzia că legătura cu dentina sclerotică este diferită de legătura cu dentina sonoră și poate fi compromisă de mai puține etichete de rășină și comunicații .

microscopia electronică de transmisie a arătat că, în plus față de ocluzia tubulilor prin cristale minerale, multe părți ale leziunilor cervicale în formă de pană conțin o suprafață hiper mineralizată care rezistă acțiunii de gravare atât a primerilor de auto-gravare, cât și a acidului fosforic. Această suprafață previne hibridizarea dentinei sclerotice subiacente. În plus, bacteriile sunt adesea detectate deasupra stratului hipermineralizat. Balsamurile și rășinile acide pătrund pe distanțe variabile în aceste structuri multistrat. Examinarea ambelor părți ale legăturilor eșuate a relevat o mare variație a modelelor de fractură care au implicat toate aceste structuri. Punctele forte ale legăturii Microtensile la porțiunile ocluzale, gingivale și cele mai adânci ale acestor leziuni în formă de pană au fost semnificativ mai mici decât zonele similare preparate artificial în dinții normali .

sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege rolul pe care îl joacă aceste modificări ca răspuns la gravarea acidă și legarea la aceste substraturi relevante clinic. mai mult, unii autori sunt de acord că restaurările plasate în dinți a căror dentină/smalț a fost preparată sau rugoasă au arătat o rată de retenție semnificativă statistic mai mare decât cele plasate în dinți cu dentină nepregătită . Având în vedere aceste studii și experiența clinică a autorului, este indicată o ușoară înăsprire a dentinei superficiale cu un punct de diamant atunci când se restabilește Nccl-urile nesensibile lustruite. Această procedură nu creează sensibilitate suplimentară și vizează obținerea unei aderențe mai fiabile în această situație specifică. Dacă cavitatea este adâncă și asigură o grosime suficientă, se poate efectua o tehnică sandwich, profitând de buna aderență a GIC la calciu. Este important de menționat că adezivii cu interacțiune directă cu calciul au fost recent dezvoltați și prezintă o opțiune promițătoare în aceste cazuri .

strategia de adeziune pentru Nccl-urile sensibile trebuie să fie diferită. Folosind bunul simț, este logic să concluzionăm, pe baza teoriei hidrodinamice, că tubulii dentinei nu sunt șterși, dimpotrivă, sunt probabil deschiși. Astfel, gravarea trebuie să fie blândă pentru a oferi un substrat bun aderenței fără a spori sensibilitatea.

pe baza acestui lucru și având în vedere adezivii disponibili, adezivii de auto-condiționare (SE) ar trebui să fie prima alegere. Deși mai multe articole se îndoiesc de eficiența lor în aspecte precum rezistența legăturii și decolorarea marginală , altele demonstrează performanțe clinice acceptabile . O gravare acidă anterioară a smalțului înconjurător este indicată deoarece, după cum se știe, microretențiile create de adezivii SE nu sunt suficiente pentru a da o rezistență adezivă similară cu cea obținută prin gravarea acidă convențională. În cadrul acestui grup, grundurile de auto-gravare (două etape) prezintă rezultate mai bune decât adezivii de auto-gravare (un pas) . Trebuie să ne amintim întotdeauna că trebuie utilizată o aplicare activă a acestor adezivi, frecând suprafața cu o microbrush înmuiată timp de 15 secunde, așteptând alte perioade de 15 secunde pentru a permite volatilizarea solvenților. Acest lucru este important deoarece peretele cervical al cavității tinde să rețină excesul de adeziv, ceea ce duce la decolorarea viitoare și formarea decalajului.

3.7. Tehnici de inserare

în ciuda accesului aparent ușor și a inserției, NCCL prezintă câteva particularități care ar trebui subliniate. Acest lucru poate justifica rata mare de eșec documentată și numărul de articole publicate despre această temă .

primul punct care creează dificultăți este că limitele cavității nu sunt bine definite, în special locația limitelor proximale. Astfel, restaurările cu exces de material sunt un eveniment comun. Trebuie depuse toate eforturile pentru a delimita viitoarea restaurare, deoarece îndepărtarea excesivă și finisarea și lustruirea prezintă alte dificultăți. Sunt indicate o deplasare gingivală bună și utilizarea dispozitivelor optice de îmbunătățire.

o altă provocare este eliminarea sau reducerea formării decalajului pe peretele gingival. Simplul fapt de a lucra cu cavități pe pereți opuși din țesuturi diferite precum dentina și smalțul creează deja probleme intrinseci. Gestionarea comportamentului lor adeziv complet diferit este un aspect care nu trebuie trecut cu vederea.

au fost propuse mai multe tehnici de restaurare pentru a minimiza contracția datorată polimerizării și, de asemenea, pentru a obține o mai bună adaptare marginală în cavitățile din clasa V. Deoarece rezistența legăturii la smalț este de obicei mai mare decât la dentină, s-a sugerat că cavitățile ar putea fi restaurate în mai multe straturi, începând cu plasarea incrementală în peretele ocluzal al preparatului. Acest lucru ar reduce la minimum scurgerile în marginea dentinei. De asemenea, s-a sugerat că diferența de contracție la marginea gingivală cauzată de contracția de polimerizare ar putea fi prevenită prin plasarea incrementală a unui material compozit care începe în porțiunea de dentină a preparatului. În ceea ce privește posibilitatea plasării în vrac, s-a afirmat că acest lucru duce adesea la margini deschise ale dentinei, crescând astfel microleakage .

deoarece adeziunea smalțului este mai puternică, mai stabilă și mai previzibilă, inserția materialului ar trebui să înceapă de la peretele gingival, fără smalțul înconjurător. Evitând inserția concomitentă pe pereții opuși și lăsând o suprafață liberă, aderența la peretele cervical poate fi realizată fără forțe antagoniste. Ori de câte ori este posibil, cavitatea trebuie restabilită cu trei sau cel puțin două trepte. Ultimul va fi plasat pe marginea smalțului. Utilizarea unei tehnici atente este posibilă pentru a realiza o restaurare cu proceduri minime sau fără finisare și lustruire necesare.

având în vedere estetica, culoarea zonei cervicale este ușor de obținut, de obicei cu o saturație mai mare și o transluciditate mai mică în comparație cu culoarea celorlalte două treimi ale dintelui.

3.8. Finisarea și lustruirea

orice exces sau rugozitate trebuie evitată în restaurările NCCLs. Retenția plăcii, inflamația gingivală și apariția leziunilor cariilor reprezintă nu numai un eșec al restaurării, ci și o creare de noi probleme pentru pacient. Procedurile de finisare și lustruire slab efectuate pot duce la deteriorarea țesuturilor moi și dure. Tehnicile cu nevoie minimă de finisare și lustruire sunt ideale, dar restaurările corect conturate sunt rareori realizate fără a fi nevoie să se elimine excesul de material . Atunci când sunt necesare, o opțiune bună este utilizarea punctelor delicate de finisare cu diamante, urmată de aplicarea unui material de etanșare a suprafeței sau a unui polizor lichid .

3.9. Controlul clinic

după cum sa subliniat anterior, tratamentul NCCLs nu este ușor și, uneori, sunt necesare noi proceduri sau abordări diferite. Programările semestriale trebuie efectuate pentru a observa evoluția leziunilor, condițiile restaurărilor și alte preocupări ale pacientului. De asemenea, întreținerea lacului de suprafață poate fi efectuată cu o nouă aplicație de etanșare a suprafeței.

4. Concluzii

tratarea NCCLs implică în mod necesar acești pași: identificarea problemei, diagnosticul, îndepărtarea factorului etiologic sau tratamentul și, dacă este necesar, restaurarea. Datorită caracterului multifactorial, nu este o procedură simplă. Un plan de diagnostic și tratament de succes necesită un istoric amănunțit al pacientului și observații și evaluări atente. Ar trebui să se facă abordări diferite pentru fiecare situație specifică.

mulțumiri

autorii doresc să-și exprime recunoștința față de sprijinul științific al CAPES și FAPERJ.