Descrierea generală a procedurii, echipamentului, tehnicii

chirurgia toracică cuprinde un spectru larg de proceduri. Procedurile efectuate frecvent, mai puțin invazive includ mediastinoscopia, toracostomia tubului, pleuroscopia sau toracoscopia și chirurgia toracoscopică asistată video (CUVS).

mediastinoscopia

mediastinoscopia este o procedură în care un mediastinoscop este introdus în mediastin printr-o mică incizie. Procedura este utilizată în mod obișnuit pentru prelevarea de țesuturi mediastinale sau ganglioni limfatici. Forcepsul de biopsie sau alte instrumente pot fi trecute prin mediastinoscop pentru a diseca țesuturile și pentru a biopsia ganglionii limfatici și alte țesuturi, după cum se justifică. Poate fi efectuată fie mediastinoscopia cervicală, fie, mai puțin frecvent, mediastinoscopia parasternală (sau anterioară, procedura Chamberlain).

Toracostomia tubului

toracostomia tubului este o procedură de noptieră în care un tub de drenaj este plasat în spațiul pleural printr-o mică incizie. Tubul este conectat la un sistem de drenaj închis care poate fi plasat la aspirație. Toracostomia tubului poate fi efectuată relativ rapid pentru a scurge lichidul sau a evacua aerul din piept.

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele

Pleuroscopia, toracoscopia și chirurgia toracoscopică video-asistată (CUVS) reprezintă un continuum de proceduri minim invazive. Fiecare implică o mică incizie sau o serie de incizii în peretele toracic prin care poate fi plasat un domeniu de aplicare pentru a vizualiza cavitatea toracică. Pleuroscopia, denumită uneori toracoscopie medicală, implică de obicei o singură incizie mică și poate fi efectuată sub sedare moderată și anestezie locală. Pleuroscopia este utilă pentru diagnosticarea și gestionarea bolilor pleurale, deoarece procedura permite drenarea lichidului pleural, colectarea lichidului pleural pentru analiza citologică, efectuarea biopsiilor pleurale (în principal biopsii pleurale parietale) și pleurodeza.cuvele, care se efectuează de obicei sub anestezie generală, implică de obicei utilizarea ventilației cu un singur plămân printr-un tub cu lumen dublu mai mare și mai multe site-uri de port. O incizie mică de acces poate fi, de asemenea, utilizată pentru instrumentarea pieptului. Cu accesul sporit oferit de aceste incizii suplimentare, o serie de proceduri chirurgicale mai complexe, pe lângă cele care pot fi efectuate cu pleuroscopie, pot fi efectuate cu cuve. Acestea includ rezecții pulmonare care variază de la rezecții simple de pană la rezecții lobare anatomice.

mediastinotomia anterioară (procedura Chamberlain)

aceasta este o procedură ideală pentru obținerea biopsiilor tisulare ale maselor mediastinale anterioare, în special a celor care necesită suficient țesut pentru informații structurale, cum ar fi anumite limfoame. Biopsiile percutanate sunt adesea mici, nereușind să demonstreze arhitectura tumorii și pot fi non-diagnostice în stabilirea unei mase eterogene. Aceasta implică o mică incizie mediană (3-6 cm) deasupra celui de-al doilea spațiu intercostal.

mediastinoscopia

mediastinoscopia este de obicei efectuată pentru stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici (NSCLC). Ganglionii limfatici paratraheali și subcarinali pot fi eșantionați prin mediastinoscopie cervicală pentru a evalua gradul de implicare a ganglionilor limfatici mediastinali la pacienții cu NSCLC. Ganglionii limfatici Aorto-pulmonari pot fi eșantionați prin mediastinoscopie parasternală. Aceste tehnici pot fi, de asemenea, utilizate pentru a obține țesut de la pacienți suspectați de a avea alte tipuri de tumori maligne, cum ar fi limfomul sau cancerul esofagian.

mediastinoscopia cervicală este efectuată în mod obișnuit ca parte a evaluării preoperatorii a tuturor pacienților care sunt supuși unei intervenții chirurgicale pentru NSCLC rezecabil în unele centre. În timp ce utilizarea de rutină a mediastinoscopiei este controversată, majoritatea experților sunt de acord că ganglionii limfatici care sunt mai mari de 1 cm sau care demonstrează activitate hipermetabolică la scanarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) ar trebui să fie eșantionați înainte de a continua rezecția și că pacienții cu tumori primare avansate local sau mari ar trebui să fie supuși mediastinoscopiei cervicale înainte de rezecția chirurgicală a cancerului pulmonar. Limfadenopatia mediastinală este o caracteristică a NSCLC inoperabilă.

Toracostomia tubului

toracostomia tubului sau plasarea tubului toracic poate fi utilizată eficient pentru diagnosticarea și gestionarea unui număr de afecțiuni, inclusiv pneumotorax, hemotorax și revărsat pleural dintr-o varietate de etiologii. Un tub toracic trebuie plasat de urgență la orice pacient cu dovezi de pneumotorax de tensiune. Aceasta poate fi precedată de decompresia acului, prin care un ac și o seringă pe jumătate umplute cu soluție salină sunt introduse în linia midclaviculară în al doilea spațiu intercostal. Plasarea tubului poate urma decompresia acului dacă plasarea imediată a unui tub toracic nu este posibilă. Un pacient cu pneumotorax care suferă o ventilație cu presiune pozitivă ar trebui, de asemenea, să fie supus toracostomiei tubului din cauza riscului de pneumotorax de tensiune. Hipoxia și creșterea dimensiunii pneumotoraxului sunt alți factori care ar trebui să determine introducerea urgentă a tubului toracic.

plasarea tubului toracic trebuie luată în considerare la pacienții instabili hemodinamic care au suferit traume toracice pentru a stabili diagnosticul de hemotorax sau pneumotorax și ca pas inițial în gestionarea acestor afecțiuni. Tuburile toracice pot fi, de asemenea, utilizate ca parte a gestionării proceselor infecțioase care contaminează spațiile pleurale. Deși poate fi necesară o terapie mai definitivă, drenajul inițial al unui empiem sau fluid dintr-un esofag perforat poate fi realizat cu inserția tubului toracic. La începutul anului, colecții non-loculate toracostomie tub și antibiotice pot fi suficiente. Revărsările pleurale benigne și maligne pot fi, de asemenea, drenate prin toracostomie tubulară, inclusiv sisteme de drenaj semipermanente, cum ar fi catetere pleurale tunelate care pot fi drenate la domiciliu.

Pleuroscopie, toracoscopie și cuve

toate aceste proceduri necesită ventilație pulmonară unică. Pacienții trebuie să aibă suficientă rezervă respiratorie pentru a tolera procedura, în ciuda influenței vasoconstricției pulmonare hipoxice care va duce la perfuzia preferențială a plămânului ventilat (neoperator).Pleuroscopia este indicată la pacienții cu suspiciune de boală pleurală benignă sau malignă atunci când sunt necesare prelevări de lichid pleural și biopsii pleurale pentru a obține o perspectivă asupra naturii bolii. Pleura este o sursă bogată de date, inclusiv histologie, citologie și markeri tumorali. Pleuroscopia poate fi utilă și la pacienții cu afectare pleurală malignă cunoscută pentru a evalua dacă plămânul se va extinde după evacuarea unui revărsat pleural. Dacă apare o expansiune adecvată a plămânului, pleurodeza poate fi efectuată în același cadru. Dacă nu există o apoziție a pleurei parietale și viscerale, este puțin probabil ca simfiza pleurală să aibă succes, iar plasarea unui cateter transcutanat pe termen lung pentru drenarea intermitentă a efuziunii poate fi mai adecvată (cateter pleural tunelat).

dacă este necesar un acces suplimentar pentru a efectua oricare dintre aceste manevre în siguranță sau dacă este necesară o disecție suplimentară, cuvele este o tehnică mai potrivită. Cuve este, de asemenea, o opțiune pentru efectuarea biopsiilor cu pană a plămânului. Atunci când boala pulmonară parenchimatoasă difuză este prezentă, o biopsie cu pană cuvă este ușor de finalizat, deoarece nu este necesară o localizare specifică, dar biopsia nodulilor pulmonari mici sau adânci poate fi o provocare folosind o abordare cuvă. O localizare superficială a nodulului pulmonar facilitează identificarea nodulului și permite biopsia cu pană să fie completată mai ușor de cuve. O abordare a cuvelor este potrivită pentru evacuarea hemotoraxului reținut după traume sau intervenții chirurgicale cardiace. Rezecțiile pulmonare anatomice pot fi efectuate printr-o abordare asistată de cuve sau cuve, cu excepția cazului în care există contraindicații specifice.

Mediastinotomie anterioară (procedura Chamberlain)

situația tipică implică un pacient tânăr care prezintă presiune toracică, durere sau dispnee cu o masă mediastinală nou documentată. În timp ce biopsiile transtoracice pot fi suficiente pentru a face diagnostice largi, adesea sunt necesare informații structurale detaliate de la analiza patologică la terapiile directe direcționate către unele limfoame.

contraindicații

Mediastinoscopie

extensia gâtului este necesară pentru efectuarea mediastinoscopiei cervicale, prin urmare mediastinoscopia cervicală este contraindicată dacă gâtul pacientului nu poate fi extins. În timpul mediastinoscopiei cervicale, planul care este disecat se află imediat posterior arterei innominate și arcului aortic. Dacă artera innominată și arcul aortic sunt puternic calcificate sau conțin aterom mobil, performanța mediastinoscopiei cervicale poate avea un risc crescut de accident vascular cerebral sau complicații vasculare.

în plus, o gușă cervicală mare poate împiedica efectuarea mediastinoscopiei cervicale, iar o incizie anterioară sternală sau cervicală poate crește dificultatea efectuării mediastinoscopiei din cauza țesutului cicatricial.

Toracostomia tubului

se recomandă prudență extremă în timpul toracostomiei tubului dacă există dovezi de adeziune a plămânului la peretele toracic și dacă pacientul a avut o intervenție chirurgicală anterioară pe partea toracostomiei tubului planificat. Dacă pacientul are o coagulopatie cunoscută care necesită o procedură electivă, toracostomia tubului trebuie amânată până când coagulopatia este corectată, deși amânarea poate să nu fie fezabilă în situații de urgență.

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele

Pleuroscopia, care se efectuează de obicei la pacienți în circumstanțe elective, trebuie evitată dacă pacientul este coagulopatic sau instabil hemodinamic până la corectarea acestor afecțiuni. O revărsare complexă este o contraindicație relativă la pleuroscopie, deoarece un loc de intrare adecvat într-o colecție dominantă poate fi identificat în majoritatea cazurilor prin ultrasunete transtoracice la noptieră. Un spațiu pleural fuzionat este o contraindicație absolută a procedurii.

dacă există dovezi că plămânul este aderent la peretele toracic, trebuie să aveți precauție atunci când obțineți accesul la spațiul pleural pentru a preveni leziunile pulmonare. Cuve este de obicei evitată în aceste Condiții, precum și. Cuvele trebuie, de asemenea, evitate pentru rezecțiile pulmonare anatomice dacă dimensiunea tumorii este atât de mare încât împiedică îndepărtarea printr-o mică incizie de acces, dacă tumora afectează semnificativ mobilitatea plămânului și dacă există perete toracic sau implicarea hilară a tumorii. În timp ce rezecțiile manșonului au fost efectuate folosind o abordare a cuvelor, acestea sunt de obicei efectuate printr-o toracotomie. O fisură incompletă nu este o contraindicație absolută pentru o lobectomie a cuvelor, dar poate face procedura mai dificilă.

mediastinotomia anterioară (procedura Chamberlain)

aceasta este, în general, o abordare slabă la cei care au avut o intervenție chirurgicală toracică anterioară. Scanarea CT preoperatorie trebuie studiată în detaliu pentru a se asigura că abordarea este cea mai potrivită, deoarece această abordare oferă un acces relativ redus la piept și datorită apropierii structurilor mediastinale.

detalii despre modul în care se efectuează procedura

mediastinoscopia

mediastinoscopia cervicală poate fi efectuată pentru a evalua ganglionii limfatici sau țesuturile paratraheale și subcarinale și poate fi efectuată ca o procedură ambulatorie. Pacientul este dus în sala de operație, este indusă anestezia generală și se introduce un tub endotraheal. Pacientul este apoi poziționat în poziția culcat pe spate cu gâtul întins, având grijă ca capul să fie susținut. Gâtul și pieptul sunt pregătite și drapate, cu întregul Stern inclus în câmpul steril, deoarece altfel sângerarea incontrolabilă poate necesita sternotomie.

în continuare, se creează o mică incizie chiar deasupra crestăturii sternale, țesuturile subcutanate și platysma sunt împărțite cu electrocauterizare, iar mușchii curelei sunt separați în linia mediană, folosind și electrocauterizare. Fascia pretraheală este împărțită brusc și spațiul pretraheal a intrat. Mediastinoscopul este introdus și se efectuează o disecție prudentă pentru a identifica ganglionii limfatici sau structurile de interes. Aspirarea țesuturilor poate fi efectuată înainte de biopsie pentru a fi sigur că un vas de sânge nu a fost identificat în mod eronat ca țesut pentru biopsie.

pensulele de biopsie pot fi utilizate pentru a obține biopsii tisulare. Trebuie avut grijă să nu trageți cu forță pe niciun țesut, deoarece poate apărea o sângerare semnificativă. Sângerarea trebuie abordată cu electrocauterizare și ambalare. După realizarea hemostazei satisfăcătoare, platysma și pielea sunt închise în straturi cu suturi absorbabile și un pansament steril plasat.

mediastinoscopia anterioară poate fi utilizată pentru a obține probe de țesut din mediastiul anterior sau fereastra aorto-pulmonară. Anestezia generală este indusă și pacientul plasat în poziția culcat pe spate pe masa din sala de operație. Câmpul operativ este pregătit și drapat într-un mod steril standard. Fie o incizie verticală sau orizontală se face de obicei peste al doilea spațiu intercostal, de obicei pe partea stângă, iar disecția este continuată prin mușchiul pectoral. Cartilajul costal poate fi rezecat, dacă este necesar. Mediastinul sau spațiul pleural este introdus și biopsiile obținute așa cum este descris pentru mediastinoscopia cervicală. Fascia pectorală și pielea sunt apoi închise în straturi și a pansament steril plasat.

toracostomie tubulară

pacientul este plasat în poziție supină, iar brațul ipsilateral este flexat și ridicat deasupra capului pacientului pentru o expunere maximă a pieptului. Locul pentru introducerea tubului toracic este identificat-de obicei al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal, aproximativ la linia midaxilară. Acest site corespunde, de obicei, nivelului mamelonului la un bărbat sau la creasta inframamară la o femeie. Pieptul este pregătit și draperiile sunt plasate. Lidocaina este administrată pentru a anestezia locul de la piele la pleura. Ecografia transtoracică poate fi utilizată pentru a ajuta la identificarea unui loc optim de intrare, în special în cadrul revărsatului pleural.

o mică incizie transversală de aproximativ 2-3 cm se face într-o locație ușor inferioară spațiului intercostal. Folosind o clemă Kelly, clinicianul disecă țesuturile subcutanate într-o direcție cefaladă, traversând chiar peste coaste. Chiar deasupra coastei, mușchiul intercostal este disecat cu clema Kelly. Tractul este palpat cu un deget pentru a evalua progresul și localizarea disecției.

când pleura parietală este atinsă, vârful clemei Kelly este introdus prin pleura parietală în spațiul pleural. (Numai vârful instrumentului trebuie introdus pentru a evita rănirea structurilor din piept.) Apoi, un deget este introdus în piept pentru a confirma că intrarea în piept a fost realizată și că nu există aderențe între plămân și peretele toracic. Tubul toracic este apoi introdus. O clemă Kelly poate fi plasată pe capătul tubului pentru a-l ghida prin tractul nou creat.

dacă tubul este plasat pentru a scurge lichidul, acesta poate fi direcționat mai posterior pentru un drenaj optim; dacă tubul este plasat pentru un pneumotorax, atunci poate fi dorită o locație mai anterioară și apicală. Un tub toracic francez 28 este adesea folosit, dar un tub cu diametru mai mic s-a dovedit a avea o eficacitate echivalentă în special pentru pneumotorax sau colecții simple de lichid pleural.

după ce tubul a fost plasat, acesta trebuie fixat pe piele cu suturi, iar tubul trebuie conectat la un dispozitiv de aspirație închis. La finalizarea procedurii, se pune un pansament steril.

Pleuroscopie, toracoscopie și cuve

unii clinicieni utilizează numai anestezie locală și sedare moderată atunci când efectuează pleuroscopie. Cu toate acestea, anestezia generală și un tub endotraheal cu lumen dublu sunt de obicei utilizate pentru cuve pentru a permite ventilația cu un singur plămân.

pacientul este plasat în poziția de decubit lateral. După crearea unui câmp steril, se creează o incizie de aproximativ 2 cm în aproximativ al șaptelea sau al optulea spațiu intercostal. Electrocauterizarea este utilizată pentru a diseca prin țesuturile subcutanate și mușchiul intercostal, iar pieptul este introdus cu prudență pentru a evita rănirea plămânului. Un trocar contondent este plasat prin incizie, se introduce toracoscopul sau pleuroscopul și se inspectează cavitatea pleurală. Se poate introduce un instrument suplimentar pentru obținerea biopsiilor sau manipularea țesuturilor prin mărirea inciziei existente. Pentru pleuroscopie, locul de acces este în general identificat prin ultrasunete transtoracice, iar electrocauterizarea nu este de obicei efectuată.

pentru procedurile cuve, site-uri portuare suplimentare sunt create în mod similar. Aceste site-uri sunt de obicei făcute (1) doar posterior, (2) doar inferior și (3) mai mult anterior vârfului scapulei. Cele trei site-uri sunt aranjate într-un mod triunghiular. O incizie de acces mai mare poate fi, de asemenea, creată pentru a facilita efectuarea unor proceduri mai complexe, cum ar fi lobectomia. Probele pot fi obținute de pe suprafața pleurală, iar electrocauterizarea este utilizată pentru a controla sângerarea. Biopsia pleurei este în general limitată la pleura parietală atunci când se efectuează pleuroscopia.

rezecțiile de pană pot fi efectuate cu ajutorul dispozitivelor de capsare. Rezecțiile pulmonare anatomice se realizează conform principiilor elaborate pentru operațiile tradiționale deschise.

după finalizarea procedurii, câmpul chirurgical, inclusiv locurile portuare, este evaluat pentru hemostază. Odată obținută hemostaza, câmpul operativ este irigat. Tuburile toracice sunt plasate așa cum este indicat, iar locurile de port sunt închise în straturi folosind sutură absorbabilă. Sunt plasate pansamente Sterile.

Mediastinotomie anterioară (procedura Chamberlain)

pacientul este intubat cu un singur tub lumen și se află în poziție supină. Fie partea dreaptă, fie cea stângă pot fi accesate. Se face o mică incizie orizontală (aproximativ 3-5 cm) începând de la marginea sternală și extinzându-se lateral în al doilea interspațiu. Disecția continuă prin mușchi pentru a ajunge până la marginea superioară a coastei, care este eliberată de mușchii intercostali. Artera mamară internă sau vena poate fi întâlnită și trebuie păstrată ori de câte ori este posibil. Pleura poate fi sau nu încălcată, dar dacă pleura este încălcată, trebuie plasat un tub toracic. Pensulele de biopsie sau chiar utilizarea atentă a unui bisturiu numărul 15 pot produce țesut de biopsie Generos. Sângerarea trebuie controlată, un tub toracic plasat dacă este necesar și apoi incizia este închisă în straturi.

interpretarea rezultatelor

Mediastinoscopie

materialul de biopsie obținut din mediastinoscopie este trimis la laboratorul de patologie pentru evaluare microscopică. În timp ce secțiunile înghețate pot fi obținute pentru a obține informații imediate, țesutul este evaluat într-un mod mai detaliat folosind secțiuni permanente.

în stabilirea NSCLC, țesutul nodal este evaluat pentru prezența sau absența metastazelor. Dacă o masă de etiologie necunoscută a fost biopsiată, evaluarea histologică cu sau fără imunocitochimie poate fi utilizată pentru a stabili un diagnostic. Dacă se suspectează limfom, se poate efectua citometrie în flux.

Toracostomia tubului

informații valoroase pot fi obținute la plasarea tubului toracic. O grămadă de aer expulzat din piept atunci când este introdusă cavitatea pleurală este diagnosticarea unui pneumotorax de tensiune. Dacă sângele este evacuat în stabilirea unui hemotorax, volumul poate fi cuantificat și sângerarea continuă măsurată. Se poate obține o perspectivă asupra etiologiei efuziunii prin colectarea lichidului pleural și măsurarea nivelurilor de lactat dehidrogenază (LDH), proteine, albumină, amilază, glucoză, pH și număr de celule și diferențial. Pata Gram și cultura pot dezvălui organismul cauzal atunci când infecția este cauza efuziunii.

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele pot fi utilizate pentru a obține informații despre tulburările pleurei sau plămânilor. Pleuroscopia sau toracoscopia pot fi utilizate pentru a vizualiza suprafețele pleurale, pentru a obține biopsii ale leziunilor pleurale și pentru a colecta lichid pleural pentru numărul de celule, citologie și analize biochimice. Evaluarea moleculară și markerii tumorali pot fi ușor efectuate pe țesutul pleural. În cazurile de boală pulmonară parenchimatoasă cu etiologie neclară sau noduli nedeterminanți, biopsiile de pană ale plămânului pot fi obținute utilizând o abordare a cuvelor. În unele cazuri, biopsia cuvelor poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică. De exemplu, dacă se ia o pană generoasă și se constată o boală metastatică, aceasta este adesea considerată terapeutică. De asemenea, o efuziune suspectă care are ca rezultat biopsia pleurală a cuvelor poate fi transformată în pleurodeză atunci când secțiunea înghețată dezvăluie boala inflamatorie.

mediastinotomia anterioară (procedura Chamberlain)

se obține suficient material de biopsie pentru a fi trimis pentru secțiunea înghețată și analiza patologică permanentă, precum și citometria în flux etc.

caracteristicile de performanță ale procedurii (se aplică numai procedurilor de diagnosticare)

mediastinoscopia

mediastinoscopia cervicală este foarte eficientă pentru stadializarea NSCLC. Într-o analiză comună a dovezilor disponibile, sensibilitatea mediastinoscopiei cervicale sa dovedit a fi de 81%, în timp ce valoarea predictivă negativă a fost de 91%.

Toracostomia tubului

toracostomia tubului poate fi utilă atât ca instrument de diagnostic, cât și ca instrument terapeutic, în special în cazurile de traume pentru a stabili un diagnostic de hemotorax sau pneumotorax și pentru a cuantifica pierderea de sânge continuă. Când se introduc tuburi pentru colecții pleurale de etiologie necunoscută, examinarea și analiza biochimică a fluidului pot da o perspectivă asupra etiologiei.

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele sunt extrem de eficiente în furnizarea de țesuturi pentru diagnosticarea tulburărilor pleurale; cuvele este un instrument util pentru obținerea biopsiilor pulmonare.

mediastinotomia anterioară (procedura Chamberlain)

aceasta este o abordare extrem de reușită pentru obținerea unui țesut diagnostic adecvat, precis din punct de vedere arhitectural. Într-un studiu randomizat pe 95 de pacienți cu limfom, a fost semnificativ mai probabil să producă un diagnostic (96%) decât mediastinoscopia (80%).

rezultate (se aplică numai procedurilor terapeutice)

mediastinoscopia este doar o procedură de diagnostic.toracostomia tubului este foarte eficientă pentru gestionarea acută a pneumotoraxului și drenajul lichidului pleural.Pleurosocpy s-a dovedit a fi o procedură sigură, cu o rată scăzută de complicații. Atât pleuroscopia, cât și cuvele au utilitate în diagnosticul revărsărilor pleurale, dar și în gestionarea acestora. Rezultate bune au fost observate și în cazul LOBECTOMIEI cuvelor, ale căror complicații și rate de mortalitate sunt similare cu cele observate în cazul operației tradiționale deschise.

proceduri Alternative și/sau suplimentare de luat în considerare

Mediastinoscopie

dacă există contraindicații pentru mediastinoscopie, pot fi utilizate o serie de proceduri alternative pentru a obține date similare. Ecografia endobronchială (EBUS) sau ecografia endoscopică pot fi utilizate pentru a ghida aspirația acului ganglionilor limfatici sau a altor leziuni în apropierea căilor respiratorii mari, biopsia percutanată transtoracică a acului poate fi utilizată pentru a proba țesuturile din mediastinul anterior și cuvele pot fi folosite pentru biopsia ganglionilor limfatici aorto-pulmonari sau a maselor mediastinale. Procedura cea mai adecvată poate fi ghidată de localizarea leziunii și a adenopatiei de îngrijorare. Leziunea cea mai înaltă etapă trebuie prelevată în toate cazurile.

Toracostomia tubului

în timp ce toracostomia tubului servește ca o tehnică eficientă pentru evacuarea aerului sau a fluidului din spațiul pleural, metodele alternative pot fi de asemenea utile. Toracenteza poate fi utilizată pentru a scurge lichidul din piept în scopuri diagnostice și pentru ameliorarea simptomelor, deși poate fi necesară repetarea toracentezei în cazul în care apare re-acumularea de lichid.

cateterele percutanate cu alezaj mic pot fi, de asemenea, utilizate pentru a scurge spațiul pleural. Ghidarea radiografică, inclusiv utilizarea ultrasunetelor sau tomografiei computerizate, poate fi utilizată pentru plasarea cateterului. Capacitatea de a plasa aceste catetere exact într-o manieră percutanată poate fi avantajoasă, dar acest lucru poate necesita mai mult timp decât toracostomia tradițională a tubului. Cateterele cu alezaj mic au o înclinație mai mare de a se înfunda decât tuburile toracice mai mari. Feedback-ul tactil în stabilirea spațiului pleural complex poate ajuta la atenuarea leziunilor pulmonare accidentale.

Pleuroscopia, toracoscopia și cuvele

în loc să utilizeze aceste tehnici pentru a obține lichid pleural pentru analiză, toracenteza sau plasarea tubului toracic cu alezaj mic pot produce suficient lichid pentru analiză. Dacă există mase mari, pe bază de pleural, biopsia acului poate fi utilizată pentru a obține țesut pentru examinare microscopică. Aspirația acului transtoracic al nodulilor pulmonari este o alternativă la efectuarea biopsiilor cu pană a cuvelor.

complicații și gestionarea acestora

Mediastinoscopie

mediastinoscopia este o procedură relativ sigură, cu incidență scăzută a complicațiilor semnificative și o rată scăzută a mortalității (mai puțin de 1%). Deși complicațiile sunt rare, ele pot fi grave.

sângerarea semnificativă este o posibilă complicație gravă a mediastinoscopiei. Un număr de vase de sânge mari, inclusiv artera pulmonară, artera innominată, arcul aortic, vena cavă superioară și vena azigoasă, pot fi rănite în timpul procedurii. De asemenea, pot apărea sângerări din arterele bronșice. Primul pas în gestionarea sângerării este împachetarea plăgii, dar dacă există sângerări semnificative, trebuie inițiată transfuzia. Dacă sângerarea este masivă și nu poate fi controlată cu Ambalare în serie, trebuie efectuată o sternotomie mediană, astfel încât să poată fi efectuată repararea vasculară. Dacă sângerarea provine în mod clar din vena azigoasă, atunci o toracotomie dreaptă poate fi abordarea preferată. Artera innominată poate fi controlată prin compresie digitală împotriva marginii sternale, până când se face sternotomie. Ligarea sau repararea primară sunt alternative acceptabile. În mod remarcabil, puțini pacienți suferă de dizabilitate neurologică sau de extremitate superioară din cauza ligării arterei innominate emergente.alte complicații potențiale ale mediastinoscopiei includ pneumotoraxul, care poate necesita plasarea tubului toracic și leziuni recurente ale nervului laringian, care este mai frecvent la stânga. Ultima complicație poate fi gestionată conservator sau poate necesita injectarea cordonului vocal dacă problema persistă.

Toracostomia tubului

una dintre cele mai frecvente complicații din plasarea tubului toracic este sângerarea care se datorează leziunilor vaselor intercostale. Această complicație poate fi evitată acordând o atenție deosebită plasării tubului peste coasta selectată. Sângerarea poate fi auto-limitată, dar poate necesita intervenție chirurgicală dacă este severă sau continuă.

alte complicații includ leziuni ale structurilor majore din piept. Trebuie să aveți grijă atunci când plasați tuburi pe partea stângă pentru a evita rănirea ventriculului stâng. Pentru a evita leziunile parenchimului pulmonar, hilului plămânului, aortei, inimii, venei cava superioare sau altor structuri majore din piept, numai vârful clemei Kelly trebuie să intre în cavitatea toracică atunci când se disecă prin spațiul intercostal. Dacă apare o leziune a oricăreia dintre aceste structuri, intervenția chirurgicală imediată este justificată.

poate apărea Malpoziția tubului toracic în spațiul extra-pleural sau fisura plămânului. Pentru a evita astfel de complicații, este util să confirmați intrarea în spațiul pleural prin palpare și să ghidați tubul în poziția corespunzătoare.

durerea este o complicație inevitabilă a plasării tubului toracic, dar poate fi minimizată prin asigurarea unei analgezii adecvate. Acest lucru este adesea cel mai bine realizat prin sedare ușoară și opioide intravenoase și încurajare. Este important să se ia în considerare depresia respiratorie care poate însoți sedarea sau analgezia cu opiacee.

Pleuroscopie, toracoscopie și cuve

sângerarea din locurile de acces și locurile de biopsie este una dintre cele mai frecvente complicații ale acestor tehnici minim invazive. În funcție de severitatea sângerării, poate fi necesară transfuzia sau reoperarea. Dacă sângerarea nu poate fi gestionată prin inciziile create pentru procedură, poate fi necesară conversia la o toracotomie.

mediastinotomia anterioară (procedura Chamberlain)

când pleura este încălcată și aerul nu este evacuat în timpul închiderii, se poate dezvolta un pneumotorax, care necesită toracostomie intraoperatorie sau postoperatorie.