puține artritide sunt la fel de dureroase, incapacitante și stresante ca un atac sever de gută acută, pseudogută sau periartrită calcifică. Tratamentul cu succes al acestor evenimente microcristaline acute depinde de utilizarea timpurie a unui medicament antiinflamator eficient și sigur în doză completă. Cu cât începe mai devreme un astfel de tratament, cu atât răspunsul este mai rapid și mai complet. Opțiunile de tratament includ colchicină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și corticosteroizi, inclusiv hormon adrenocorticotrofic.1 deși colchicina este înrădăcinată în mod tradițional în tratamentul gutei acute, în ultimii ani utilizarea sa a scăzut constant.1 dezavantajele sale includ debutul lent al acțiunii, raportul îngust de beneficiu la toxicitate și eficacitatea redusă atunci când este utilizat la mai mult de 24 de ore după începerea atacului. Colchicina (0,6 mg oral la fiecare 2 ore, până la 4-6 mg/zi) este acum rezervată pacienților fără boli renale, hepatice sau ale măduvei osoase, la care AINS mai eficiente sunt contraindicate sau slab tolerate. Colchicina intravenoasă este cel mai bine evitată, având în vedere potențialul său de toxicitate gravă, care poate duce la mielosupresie, necroză hepatică, insuficiență renală, hipotensiune arterială, convulsii și deces.
corticosteroizii Intraarticulari (de exemplu, acetat de metilprednisolon 5-25 mg pe articulație), corticosteroizii sistemici (prednison oral 20 mg/zi conic peste 4-10 zile sau triamcinolonă hexacetonidă intramusculară 60 mg/zi, repetată în 1-4 zile) și corticotrofină (40-80 UI la fiecare 6-24 ore) sunt alternative valoroase, foarte eficiente și relativ sigure la pacienții cu sinovită microcristalină acută la care nici AINS, nici colchicină sunt recomandate. Astfel de pacienți includ persoanele în vârstă și cei cu insuficiență renală, disfuncție hepatică, insuficiență cardiacă, boală ulceroasă peptică și hipersensibilitate la AINS.1 durata tratamentului este de obicei scurtă, iar efectele secundare datorate steroizilor sunt rare.1
AINS non-salicilate sunt medicamentele de alegere în tratamentul artritei acute induse de cristal.1 deși nu s-au efectuat studii comparative, AINS sunt, în general, mai bine tolerate și au efecte terapeutice mai previzibile decât colchicina. Pacientul este, de obicei, furnizat cu AINS adecvate (de preferință purtate cu persoana, pentru toate grevele de gută prea des atunci când pacientul este departe de casă) și instrucțiuni despre cum să se auto-trateze episodul acut la prima „înțepătură” a unui atac. Nu se cunoaște niciun avantaj clar al vreunui AINS față de altul, dar se recomandă doze inițiale mari: indometacin 150-200 mg/zi, naproxen 1000 mg/zi sau diclofenac sodic 150 mg/zi.1 deși pot apărea reacții adverse, durata tratamentului cu AINS este în general scurtă (4-8 zile), iar toxicitatea gravă care duce la retragerea medicamentului (cum ar fi sângerarea gastrointestinală) este rară.
AINS convenționale își exercită efectele antiinflamatorii în principal prin inhibarea enzimei ciclooxigenază, care catalizează conversia acidului arahidonic în prostaglandine proinflamatorii, în special prostaglandina E2. Acestea joacă un rol major atât în inflamația experimentală, cât și în cea clinică indusă de cristal și acționează sinergic cu alți mediatori (de exemplu, bradikinină, leucotrienă B4) pentru a spori dilatarea capilară, sensibilitatea la durere și chemotaxia neutrofilelor.2 ciclo-oxigenaza există în două izoforme: ciclo-oxigenaza-1 și ciclo-oxigenaza-2,3,4 ciclo-oxigenaza-1 este exprimată constitutiv în majoritatea țesuturilor și este relativ neafectată de mediatorii inflamatori. Susține biosinteza prostanoidelor necesare pentru funcțiile normale de „menaj” homeostatice, cum ar fi fluxul sanguin renal și menținerea integrității mucoasei gastrice. În schimb, ciclooxigenaza – 2 este exprimată constitutiv în câteva țesuturi, dar este foarte inductibilă ca răspuns la citokine, endotoxină, mitogeni și factori de creștere, ceea ce implică un rol în inflamație, infecție și proliferarea celulară. În cristal și alte artritide inflamatorii, citokinele—de exemplu, interleukinele, IL-1, IL-6 și IL-8—cresc producția de prostaglandină prin inducerea expresiei ciclooxigenazei-2 în sinoviocite și macrofage.3,4 deși atât izoenzimele ciclo-oxigenazei-1, cât și ciclo-oxigenazei-2 sunt exprimate în celule mononucleare din gută și efuziuni sinoviale pseudogute, rolul exact al ciclo-oxigenazei-1 în inflamație este slab înțeles.5 cristale de urați (gută), dar nu cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (pseudogută), induc expresia in vitro a ciclooxigenazei-2 și producerea de prostaglandină E2 de către monocitele din sângele uman.6
AINS convenționale inhibă atât ciclooxigenaza-1, cât și ciclooxigenaza-2. Efectele lor antiinflamatorii se datorează în mare parte suprimării ciclooxigenazei-2, iar cele mai multe efecte adverse, în special toxicitatea gastrointestinală, rezultă din inhibarea ciclooxigenazei-1,3,4 noile AINS, cum ar fi celecoxib, rofecoxib, valdecoxib și etoricoxib, sunt foarte selective pentru ciclooxigenaza-2.7 deși atât AINS selective, cât și cele standard inhibă ciclooxigenaza-2 în mod egal, avantajul real al inhibitorilor selectivi ai ciclo-oxigenazei-2, așa cum sugerează Vane și Warner, este că sunt medicamente care economisesc ciclo-oxigenaza-1, reprezentând reducerea toxicității gastrointestinale cu aproximativ 50%.3,4,7,8 aceste medicamente sunt în general bine tolerate, iar eficacitatea lor clinică la pacienții cu osteoartrită sau artrită reumatoidă este comparabilă cu cea a AINS neselective.4,7,8
Un studiu recent randomizat, dublu orb, de opt zile, care a comparat etoricoxib 120 mg o dată pe zi cu indometacin 50 mg de trei ori pe zi în guta acută, a arătat că cele două medicamente sunt la fel de eficace, etoricoxibul prezentând un profil de siguranță îmbunătățit.9 constatările susțin un rol potențial pentru inhibitorii ciclooxigenazei – 2 în gestionarea gutei acute și ridică întrebări importante. În primul rând, sunt și alți inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 eficienți în tratarea gutei acute și a altor evenimente microcristaline? Acest lucru este probabil adevărat, având în vedere rolul central al ciclooxigenazei-2 și prostaglandinei E2 în inflamație. În al doilea rând, aceleași contraindicații și precauții pentru utilizarea inhibitorilor dual ciclo-oxigenază-1 și ciclo-oxigenază-2 (AINS neselective) se aplică și inhibitorilor selectivi ai ciclo-oxigenazei-2? Da-inhibitorii COX 2 trebuie utilizați cu precauție la pacienții cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală, hipertensiune arterială, disfuncție hepatică, ulcer peptic sau pe anticoagulante sau cu hipersensibilitate la AINS. În al treilea rând, este toxicitatea gastrointestinală potențială o preocupare? Da—până când alte date clinice arată un risc scăzut de ulcerație gastroduodenală asociată cu utilizarea pe termen scurt a inhibitorilor ciclooxigenazei-2 pentru guta acută.dacă tratamentul gutei acute cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei – 2, în locul AINS bine stabilite, se va dovedi a fi mai avantajos în ceea ce privește eficacitatea, siguranța gastrointestinală și eficiența costurilor, rămâne de demonstrat prin studii suplimentare controlate. Cu toate acestea, aceste medicamente promițătoare pot avea un beneficiu deosebit la pacienții care prezintă intoleranță la AINS neselective și la cei care prezintă un atac gutos acut de câteva zile, deoarece este probabil să fie necesară o durată mai lungă de tratament.
