programele de management al îngrijirii au devenit mai larg adoptate în ultimul deceniu, pe măsură ce sistemele de sănătate încearcă să reducă utilizarea costisitoare și să încurajeze o mai bună coordonare a serviciilor în continuumul îngrijirii pacienților complexi, fragili sau grav bolnavi.1 Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS) recunoaște managementul complex al îngrijirii cronice ca o componentă critică a îngrijirii primare și în 2017 a instituit noi coduri în cadrul programului Medicare medic pentru aceste servicii furnizate pacienților Medicare cu afecțiuni cronice multiple. Programele de management al îngrijirii timpurii s-au axat pe pacienții care au utilizat un volum mare de servicii sau a căror îngrijire a fost în cel mai înalt nivel de costuri, în special adulții în vârstă fragili, care prezintă un risc crescut de rezultate slabe de sănătate, spitalizare, căderi cu leziuni și mortalitate și alții cu afecțiuni medicale complexe comorbide.2-5 sisteme de sănătate au avut, de asemenea, stimulente sporite pentru a dezvolta sau contracta astfel de programe într-o eră a sistemelor de plată grupate și a altor sisteme de plată bazate pe valoare. Rapoartele recente indică faptul că cele mai multe organizații responsabile de îngrijire (Aco) și casele medicale certificate centrate pe pacient includ acum un fel de îngrijire sau de gestionare a cazurilor.6 programele de gestionare a îngrijirii sunt, de asemenea, destinate să sprijine eforturile clinicienilor de îngrijire primară și ale geriatrienilor, care sunt în cantități reduse în multe regiuni ale Statelor Unite, deoarece sistemul de sănătate se confruntă cu cerințele crescute de îngrijire ale unei populații îmbătrânite.asistenții medicali înregistrați (RNs) au jucat un rol major în dezvoltarea și conducerea programelor de management al îngrijirii în spitale și sisteme de sănătate, în concordanță cu satisfacerea nevoilor de îngrijire a sănătății pacienților cu boli cronice complexe, fragilitate sau comorbiditate la tranzițiile spital-comunitate. Cercetătorii de frunte din echipele de îngrijire primară și geriatrică au promovat, de asemenea, parteneriate cliniciene cu RNs în practica comunitară.7,8 creșterea interesului pentru evaluarea nevoilor sociale (financiare, de locuințe și de securitate alimentară) și a nevoilor de sănătate comportamentală a generat o incluziune sporită a lucrătorilor sociali, a lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare și a navigatorilor pentru a evalua și aborda nevoile de sănătate socială și comportamentală.9-12 într-un studiu realizat pe cincisprezece Aco, toți, cu excepția unuia, au inclus manageri de îngrijire RN, în timp ce unsprezece aveau asistenți sociali și nouă aveau navigatori sau lucrători din domeniul sănătății comunitare.5 demonstrarea economiilor de costuri în programele de gestionare a îngrijirii a fost o provocare: De obicei, se crede că economiile vin cu o utilizare scăzută a serviciilor de urgență și spitalicești, dar programele pot fi intensive în muncă și personal. Cu toate acestea, multe programe de gestionare a îngrijirii au beneficii clare pentru pacienți în gestionarea aranjamentelor de îngrijire; asistarea coordonării îngrijirii la tranzițiile în îngrijire; și furnizarea de suport pentru resurse comportamentale, educaționale și comunitare.13,14

în timp ce mai multe modele contemporane pentru dezvoltarea echipelor de îngrijire primară recomandă integrarea RNs și a asistenților sociali în practicile de îngrijire primară și Geriatrie,7,8,10 mai puțin de 10% din totalul RNs și asistenții sociali au fost angajați în cabinetele de îngrijire ambulatorie în 2016.15 profesioniștii din domeniul sănătății educați și autorizați diferit și lucrătorii din domeniul sănătății comunitare aduc competențe diferite nevoilor unei populații cu boli grave sau dizabilități. Medicii, asistenții medicali (NPs), asistenții medicali (PAs), RNs și asistenții sociali sunt așteptați de organizațiile profesionale de acreditare să aibă competențe în asistarea pacienților cu gestionarea bolilor cronice complexe, asigurarea tranzițiilor de îngrijire lină către și de la și coordonarea cu spitalele și evaluarea problemelor sociale care pot pune bariere în calea aderării la planurile de îngrijire și accesarea serviciilor necesare (de exemplu, rasismul structural, insecuritatea locuințelor, statutul familiei, izolarea și stresul financiar).10

pacienții cu boli complexe se confruntă cu o gamă uimitoare de furnizori de servicii de specialitate și de îngrijire primară, precum și servicii și suporturi de îngrijire la domiciliu și pe termen lung. Aranjamentele de îngrijire pot fi deosebit de confuze pentru persoanele în vârstă fragile, cu nevoi ridicate de îngrijire a sănătății—care, în ciuda faptului că reprezintă doar 4% din populația Medicare, reprezintă 43,9% din totalul cheltuielilor potențial prevenibile.16 având în vedere creșterea investițiilor publice și private în programele de gestionare a îngrijirii, ne-am întrebat cum și dacă aceste activități sunt realizate la nivel de practică și cum pot varia în funcție de personalul de practică.ca parte a unui sondaj național din 2018 privind clinicienii de îngrijire primară și Geriatrie care îngrijesc adulții în vârstă fragili, am explorat modul în care practicile alocă personalul activităților de gestionare a îngrijirii, inclusiv managementul complex al îngrijirii cronice, coordonarea tranzițiilor de îngrijire către sau de la spitale și evaluarea problemelor sociale din casă. Ne-am concentrat această lucrare asupra bătrânilor fragili ca parte a unui proiect de doi ani pentru a explora Echipe eficiente și personal optim pentru acea populație. Raportăm aici noi date obținute de la medici și NPs în asistența medicală primară și Geriatrie cu privire la rolurile diferitelor tipuri de personal licențiat și fără licență pentru a realiza activități de gestionare a îngrijirii. Considerăm implicațiile diferitelor modele de personal pentru munca și educația clinicienilor în asistență medicală, asistență socială și medicină, precum și alte personal de îngrijire a sănătății.

datele și metodele studiului

datele provin din sondajul din 2018 al clinicienilor de îngrijire primară și Geriatrie, un sondaj național transversal de 410 Clinicieni din 363 de practici care oferă îngrijire adulților în vârstă de șaizeci și cinci de ani și peste. Instrumentul complet de sondaj este disponibil online.17 lucrările de teren au fost efectuate de Mathematica Policy Research în perioada martie–August 2018.

dezvoltarea sondajului

sondajul a fost conceput pentru a măsura modul în care practicile cu medicii de îngrijire primară și Geriatrie și NPs organizează și oferă îngrijire adulților în vârstă. Sondajul a fost dezvoltat în urma unei analize a douăzeci și două de vizite la fața locului și a rezultatelor a douăzeci de focus grupuri cu medici, RNs, NPs și asistenți sociali; bătrâni fragili; și îngrijitori în cinci regiuni din SUA în 2017 (datele nu au fost încă publicate). Am măsurat funcțiile individuale și de echipă prin interviuri cu informatori cheie, întâlniri de echipă și observații ale practicii și operațiilor clinice. Printre site-urile vizitate, am observat o serie de modele de personal, mai ales în șase programe de management al îngrijirii care au lucrat cu practicile de îngrijire primară și Geriatrie. Am observat programe care au fost conduse aproape exclusiv și personal de asistente medicale, altele care au fost conduse exclusiv și personal de asistenți sociali și multe practici care nu aveau nici RNs, nici asistenți sociali.

chestionarul a fost elaborat și revizuit de un grup interprofesional, Interdisciplinar de experți în medicină, asistență medicală și Asistență Socială și a primit, de asemenea, o revizuire a calității de către Mathematica Policy Research. Versiunile de proiect au fost supuse testelor cognitive și pilot înainte de administrarea sondajului. Un element cheie al dezvoltării sondajului a fost o listă de servicii de sănătate și evaluări care fac parte dintr-o evaluare cuprinzătoare a pacienților cu asistență medicală primară și Geriatrie (a se vedea textul de mai jos în analiză).17 pentru fiecare dintre aceste servicii și evaluări, am întrebat Cine a furnizat serviciul în practică. Clinicienii ar putea indica dacă mai mulți angajați au lucrat la o evaluare sau activitate.am selectat un eșantion aleatoriu reprezentativ la nivel național de practici care au angajat medici de îngrijire primară sau geriatrie sau NPs dintr-un fișier menținut de SK&a, un furnizor de eșantionare. Fișierul este o bază de date națională cu peste 760.000 de practici medicale care conține mai multe variabile de personal și practică, inclusiv specialități clinice ale medicilor și NPs. Am eșantionat în șase straturi prin prezența medicului și NP (numai medic, medic și NP sau numai NP) și de specialitate (îngrijire primară sau geriatrie). Eșantionul nostru inițial a avut 1.000 de clinicieni în 761 de practici. De cinci ori am încercat să contactăm acești clinicieni prin poștă, alternând chestionare complete și cărți poștale de reamintire. Am folosit poșta prioritară și am inclus inițial stimulente preplătite de 40 USD pe clinician; am escaladat stimulentele la 75 USD în contactele ulterioare. Clinicienii care nu mai lucrau la practica sau specialitatea inclusă în eșantion au fost excluși ca neeligibili, la fel ca și cei care nu au oferit îngrijiri pacientului adulților cu vârsta de șaizeci și cinci de ani și peste sau a căror practică inclusă în eșantion s-a închis. Rata de răspuns la nivel de practică a fost de 60.1%.

analiza

am examinat relația dintre tipul de personal practică și furnizarea a trei activități de gestionare a îngrijirii: o evaluare a problemelor sociale, izolarea și stresul financiar; coordonarea îngrijirii la tranzițiile către și de la spitale; și managementul complex al îngrijirii cronice. Pentru fiecare dintre aceste activități, am întrebat clinicienii: „în practica dvs., cine oferă de obicei acest serviciu tuturor pacienților cu vârsta de 65 de ani și peste?”Opțiunile de răspuns au fost „MD”, „NP”, „PA”, „RN”, „asistent social”, „alți profesioniști autorizați”, „alt personal fără licență” și ” nimeni/nu se aplică.”

am grupat răspunsurile clinicianului după tipul de personal practic, o variabilă creată pentru a descrie patru tipuri de mix de personal: atât RNs, cât și asistenți sociali, RNs, dar nu asistenți sociali, asistenți sociali, dar nu RNs și nici RNS, nici asistenți sociali. În acest scop, NPs nu au fost codificate ca RNs, ci au fost grupate cu medici.am folosit teste chi-square pentru a compara activitățile din aceste grupuri de practică configurate diferit.

de asemenea, am examinat, după tipul de personal practic, orele petrecute de clinicieni în diferite activități de comunicare legate de coordonarea îngrijirii și evaluarea nevoilor sociale, inclusiv timpul de comunicare cu pacienții, alți membri ai echipei, alți furnizori și îngrijitorii familiei. Am mai întrebat respondenții: „dacă practica dvs. ar avea resursele necesare pentru a angaja personal suplimentar în luna următoare, ce tip(e) de profesionist sau membru al personalului ar contribui la creșterea calității îngrijirii pe care practica dvs. o oferă adulților mai în vârstă fragili?”

datele prezentate în toate exponatele au fost ponderate pentru a se ajusta pentru nonresponse și stratificare. În unele practici, atunci când un medic și un NP au fost eșantionate, greutatea practică în aceste practici a atribuit o greutate de 0,5 raportului fiecărui clinician. Analizele au fost efectuate folosind SAS, versiunea 9.4.

limitări

studiul nostru a avut mai multe limitări. În primul rând, datele au fost auto-raportate într-un eșantion aleatoriu național. Toate sondajele prin sondaj sunt supuse unei erori de eșantionare și unor posibile erori de răspuns sau non-răspuns.în al doilea rând, nici cadrul eșantionului, nici chestionarul nu au inclus date privind certificarea medicală la domiciliu centrată pe pacient sau apartenența la un ACO.în al treilea rând, cea mai mare parte a conținutului sondajului se referea la furnizarea de îngrijiri pacienților cu vârste de șaizeci și cinci de ani și mai mari și s-ar putea să nu reflecte practica cu pacienții mai tineri.în al patrulea rând, clinicienii care au răspuns au raportat despre rolurile lor și ale altora, iar rapoartele pot fi mai fiabile, deoarece se referă la sarcinile și rolurile personale ale clinicianului.în al cincilea rând, grupul de practici cu asistenți sociali, dar nu RNs, a fost mic (neponderat n=19, ponderat n=15), iar estimările ar trebui privite cu prudență.

rezultatele studiului

clinicienii din 39,7 la sută din practici nu au lucrat nici cu un RN, nici cu un asistent social; clinicienii din 40,4 la sută au lucrat cu un RN, dar nu cu un asistent social; clinicienii din 4,5 la sută au lucrat cu un asistent social, dar nu cu un RN; iar clinicienii din 15,4 la sută au lucrat cu ambii (expoziția 1). Testele de semnificație prezentate în expoziție compară toate cele patru tipuri de personal de practică. Nu au existat diferențe semnificative în răspunsurile clinicienilor în practicile cu personal diferit în ceea ce privește volumul fragil al întâlnirilor pacienților vârstnici, timpul petrecut cu echipele lor în întâlniri formale sau în ședințe sau timpul petrecut comunicând cu îngrijitorii informali. Răspunsurile au diferit semnificativ în funcție de tipul de practică în orele petrecute în comunicarea cu alți furnizori cu privire la coordonarea îngrijirii; clinicienii din practicile cu nici RNs, nici asistenții sociali au raportat că au petrecut cel mai mare număr de ore. Tipurile de personal diferă semnificativ în funcție de tipul plătitorului: Clinicienii din practicile care angajează atât un RN, cât și un asistent social au fost mai predispuși să raporteze o pondere mai mare a finanțării de către Medicaid; cei cu un RN și fără asistent social sau nici cu un RN, nici un asistent social au raportat o pondere mai mare a finanțării Medicare fee-for-service.

exponatele 2, 3 și 4 prezintă membrii personalului profesional și neprofesional care au furnizat cele trei servicii de gestionare a îngrijirii enumerate mai sus: evaluarea problemelor sociale, coordonarea îngrijirii la tranzițiile către și de la spital și gestionarea complexă a îngrijirii cronice. A fost rar ca clinicienii să raporteze că nimeni nu a oferit evaluarea problemelor sociale, dar mai frecvent să indice în unele tipuri de personal că nimeni din practică nu a oferit coordonarea îngrijirii sau gestionarea complexă a îngrijirii cronice.

analiza autorilor sursă a datelor din sondajul din 2018 clinicieni geriatrici. Note întrebarea sondajului a fost: „în practica dvs., cine oferă de obicei acest serviciu tuturor pacienților cu vârsta de 65 de ani și peste?”Opțiunile de răspuns au fost „MD”, „NP” (asistent medical), „PA” (asistent medical), „RN” (asistent medical înregistrat) „asistent social” (SW), „alți profesioniști autorizați”, „alt personal fără licență” și ” nimeni/nu se aplică (NA).”Respondenții ar putea indica mai multe roluri, astfel încât procentele pot însuma mai mult de 100. În plus, unii clinicieni au indicat că un profesionist a îndeplinit această sarcină în practica lor, raportând simultan niciun angajat din acea categorie. Nu putem spune dacă acești membri ai personalului au lucrat în practică sau au fost angajați de alții (de exemplu, un spital, un sistem de sănătate sau o altă agenție). Dimensiunile eșantionului pentru fiecare tip de personal de practică sunt în expoziția 1. Semnificația rolului profesional în funcție de tipul de personal este menționată în etichetele legendei personalului. Constatări de semnificație mai detaliate sunt în apendicele online; pentru a accesa apendicele, faceți clic pe fila Detalii a articolului online. *p <0.10 * * * p<0.01 ****p<0.001

analiza autorilor sursă a datelor din sondajul din 2018 privind asistența medicală primară și clinicienii geriatrici. Note întrebarea sondajului a fost: „în practica dvs., cine oferă de obicei acest serviciu tuturor pacienților cu vârsta de 65 de ani și peste?”Opțiunile de răspuns sunt în notele de la expoziția 2. Respondenții ar putea indica mai multe roluri, astfel încât procentele pot însuma mai mult de 100. Așa cum s-a explicat în notele din expoziția 2, unii clinicieni au indicat că un profesionist a îndeplinit această sarcină în practica lor, în timp ce nu a raportat simultan niciun angajat din acea categorie. Dimensiunile eșantionului pentru fiecare tip de personal de practică sunt în expoziția 1. Semnificația rolului profesional în funcție de tipul de personal este menționată în etichetele legendelor. Constatări de semnificație mai detaliate sunt în apendicele online; pentru a accesa apendicele, faceți clic pe fila Detalii a articolului online. NA nu se aplică. ** p < 0.05 ****p<0.001

analiza autorilor sursă a datelor din sondajul din 2018 al medicilor de îngrijire primară și Geriatrie. Note întrebarea sondajului a fost: „în practica dvs., cine oferă de obicei acest serviciu tuturor pacienților cu vârsta de 65 de ani și peste?”Opțiunile de răspuns sunt în notele de la expoziția 2. Respondenții ar putea indica mai multe roluri, astfel încât procentele pot însuma mai mult de 100. Așa cum s-a explicat în notele din expoziția 2, unii clinicieni au indicat că un profesionist a îndeplinit această sarcină în practica lor, în timp ce nu a raportat simultan niciun angajat din acea categorie. Dimensiunile eșantionului pentru fiecare tip de personal de practică sunt în expoziția 1. Semnificația rolului profesional în funcție de tipul de personal este menționată în etichetele legendelor. Constatări de semnificație mai detaliate sunt în apendicele online; pentru a accesa apendicele, faceți clic pe fila Detalii a articolului online. NA nu se aplică. **p<0.05 ***p<0.01

într – o altă secțiune a sondajului, clinicienii au fost întrebați despre toți membrii personalului cu normă întreagă și part-time în practica lor, inclusiv medici, RNs, asistenți sociali, NPS și pas, personalul fără licență și alți profesioniști din domeniul sănătății autorizați. Personalul fără licență era asistenți medicali, lucrători medicali comunitari și personal administrativ. Profesioniștii din domeniul sănătății autorizați au inclus asistenți medicali autorizați, farmaciști, terapeuți fizici și ocupaționali și furnizori autorizați de sănătate mintală. Respondenții ar putea specifica, de asemenea, tipuri suplimentare de membri ai personalului.17

evaluarea problemelor sociale

clinicienii care au lucrat în cabinete în care au fost angajați atât RNs, cât și asistenți sociali au fost mai predispuși să raporteze că asistenții sociali au evaluat problemele sociale, comparativ cu clinicienii din alte tipuri de personal (expoziția 2). În practicile cu nici RNs, nici asistenți sociali, medicii au fost semnificativ mai probabil să facă aceste evaluări—76 la sută față de 55 la sută în practicile în care a existat un RN și un asistent social (expoziția 2). Chiar și atunci când asistenții sociali nu au fost angajați în practică, clinicienii au raportat că asistenții sociali au fost implicați în evaluarea problemelor sociale (26,7% în practicile cu RN și fără asistent social și 12,2% în practicile cu niciunul). Am întrebat clinicienii dacă au suficient timp în programele lor pentru a gestiona nevoile de servicii sociale ale unei populații vârstnice fragile: 30, 8 la sută au fost de acord că au timp și doar 7, 6 la sută au fost de acord (datele nu sunt prezentate). Nu au existat diferențe semnificative în funcție de tipul de personal practic.

coordonarea îngrijirii la tranziții

RNs și NPs au jucat roluri majore în furnizarea coordonării îngrijirii în timpul tranzițiilor de îngrijire către și de la spitale (expoziția 3). Ca și în cazul evaluării problemelor sociale, rolul medicului în coordonarea îngrijirii a variat semnificativ în funcție de tipul de personal de practică, medicul asumându-și cea mai mare responsabilitate atunci când nici un asistent social, nici un RN nu erau angajați.

Managementul complex al îngrijirii cronice

În general, în toate tipurile de practică, alți angajați fără licență și alți profesioniști autorizați au avut mai multe șanse să lucreze la tranzițiile de îngrijire decât la evaluarea problemelor sociale (expoziția 2) sau la furnizarea unui management complex al îngrijirii cronice (expoziția 4).

spre deosebire de cazurile de coordonare a îngrijirii și de evaluare a problemelor sociale, în managementul complex al îngrijirii cronice rolul medicilor nu a variat semnificativ în funcție de tipul de personal practic. Rolurile NPs au variat semnificativ în toate activitățile în funcție de tipul de practică, în special atunci când RNs au fost absente.

nevoi suplimentare de personal

folosind opțiuni de răspuns de „sunt de acord cu tărie”, „sunt de acord”, „nici nu sunt de acord, nici nu sunt de acord”, „nu sunt de acord” și „nu sunt de acord cu tărie”, 78.6% dintre clinicienii chestionați au fost de acord sau au fost de acord cu faptul că educația și formarea lor i-au pregătit să „ofere îngrijiri excelente adulților mai în vârstă fragili” (48,3% au fost de acord și 30,3% au fost de acord; datele nu sunt prezentate). Am întrebat respondenții pe cine ar alege să adauge la practicile lor pentru a îmbunătăți calitatea serviciilor lor pentru această populație, dacă ar putea adăuga până la încă doi membri ai personalului la practica lor în luna următoare. În toate tipurile de practică, o proporție mai mare de clinicieni au raportat că ar adăuga NPs mai degrabă decât medici (expoziția 1). În practicile care au angajat deja RNs și asistenți sociali, 45, 0 la sută au spus că vor angaja lucrători din domeniul sănătății comunitare. În practicile fără asistent social sau RN, 20, 6 la sută au spus că vor angaja asistenți sociali autorizați. Cererea pentru RNs și pentru PAs a fost relativ mai mică decât cea pentru alte roluri. Diferențe semnificative în funcție de tipul de practică au fost observate în preferința pentru angajarea asistenților sociali autorizați și a asistenților medicali. Clinicienii cel mai probabil să spună că ar adăuga asistenți sociali au fost cei care au lucrat în practici cu un RN, dar fără asistent social (42, 2 la sută). Clinicienii care nu au lucrat nici cu un RN, nici cu un asistent social au fost mai predispuși să spună că vor adăuga un asistent medical (29, 1 la sută).

discuție

având în vedere rapoartele crescânde ale eforturilor sistemului de îngrijire a sănătății de a încorpora strategii de gestionare a îngrijirii în practica de îngrijire primară, am examinat rolurile personalului în evaluarea problemelor sociale, coordonarea îngrijirii în timpul tranzițiilor de îngrijire către și de la spitale și managementul complex al îngrijirii cronice într-un eșantion național de medici și NPs care lucrează în practicile de îngrijire primară și Geriatrie din Statele Unite. Ne-am concentrat pe rolurile respondenților medic și NP clinician, precum și prezența sau absența RNs, asistenți sociali, alți profesioniști autorizați, și personalul fără licență în efectuarea acestor activități.

am observat o variație considerabilă a personalului și a rolurilor personalului în cadrul practicilor. Compromisurile dintre profesioniștii licențiați și personalul fără licență au fost observate în diferențele semnificative pe care le-am găsit în responsabilitățile de personal pentru aceleași sarcini în diferite tipuri de personal.

În ciuda recomandărilor de extindere a ocupării forței de muncă a RNs și a asistenților sociali în îngrijirea primară și managementul îngrijirii,7,8,23 aproape 40 la sută din practicile pe care le-am intervievat nu au angajat nici un asistent social, nici un RN. Analizele noastre au arătat că, atunci când atât un RN, cât și un asistent social au fost prezenți, rolurile raportate ale medicului și clinicienilor NP au diferit semnificativ în activitățile complexe de gestionare a îngrijirii cronice și de coordonare a îngrijirii, la fel ca și timpul petrecut în activitățile de coordonare a îngrijirii, în comparație cu practicile cu RNS, nici asistenți sociali sau practici cu RNs, dar fără asistenți sociali. În modelele de personal cu toate cele patru roluri—medic, NP, RN și asistent social-toți membrii echipei au fost raportați că sunt implicați în evaluarea problemelor sociale, dar asistenții sociali au fost mai frecvent în acest rol decât RNs. În plus, RNs a fost mai probabil decât asistenții sociali să fie implicați în coordonarea îngrijirii la tranziții. Rolul medicului sa schimbat semnificativ în evaluarea problemelor sociale și implicarea în activități de coordonare a îngrijirii, în funcție de prezența RNs și a asistenților sociali în practică. În schimb, medicii au raportat că au jucat un rol clar de conducere în managementul complex al îngrijirii cronice, care nu a variat în funcție de personalul de practică. În cercetările anterioare efectuate de echipa noastră, medicii de îngrijire primară au raportat că se simt pregătiți în mod unic să gestioneze pacienții cu comorbiditate complexă.18

respondenții la sondajul nostru au raportat mai puține ore în comunicarea săptămânală cu alți furnizori despre coordonarea îngrijirii atunci când asistenții sociali și RNs erau în practica lor. De interes, practicile cu o pondere semnificativ mai mare a veniturilor din Medicaid decât alte practici au fost mai susceptibile de a avea atât RNs, cât și asistenți sociali, ceea ce sugerează că practicile care deservesc o populație mai săracă pot vedea valoare în includerea acestor membri ai personalului. Dintre toți respondenții, o proporție mai mare de clinicieni în cadrul fiecăruia dintre cele patru tipuri de practică chestionate ar adăuga mai multă muncă de medic și NP în comparație cu alte tipuri; lucrătorii din domeniul sănătății comunitare au fost văzuți ca fiind deosebit de dezirabili de practicile atât cu RNs, cât și cu lucrătorii sociali, iar lucrătorii sociali prin practicile cu RNs și fără asistenți sociali.asistenții medicali, asistenții sociali și alți angajați autorizați și fără licență aduc diferite tipuri de pregătire și seturi de competențe la gestionarea complexă a îngrijirii cronice, coordonarea îngrijirii și evaluarea problemelor sociale, care pot include răspunsul la preocupările sociale complexe, cum ar fi insecuritatea alimentară și a locuințelor, pe lângă preocupările medicale. Înțelegerea modului cel mai bun de a angaja programele în curs de desfășurare poate ajuta la asigurarea faptului că aceste activități sunt furnizate cel mai eficient și mai eficient. A fost surprinzător să observăm că, în toate tipurile de practică, 3-10% dintre clinicieni au indicat că nimeni nu a oferit evaluarea problemelor sociale acestei populații de pacienți. Este posibil ca aceste probleme să fie abordate exclusiv în afara practicii sau că practica pur și simplu nu are un proces formal.

literatura de specialitate privind echipele eficiente a subliniat valoarea rolurilor suprapuse în asigurarea faptului că pacienții nu cad prin fisuri atunci când profesioniștii aderă prea strict la limitele profesionale.19 flexibilitatea rolurilor este apreciată, dar duplicarea eforturilor este ineficientă. În timp ce dezbaterile privind sfera de practică pot fi controversate și neplăcute, într-o epocă în care profesioniștii din domeniul sănătății se îngrijorează de povară și epuizare, iar furnizorii de asistență medicală primară sunt puțini, pare înțelept să se ia în considerare dacă practicile și sistemele utilizează resursele de personal în cel mai bun efect și în cea mai mare măsură de educație și formare în ambulatoriu.7,8,20

ce putem învăța din aceste date despre starea actuală a personalului în forța de muncă de îngrijire primară și Geriatrie? În primul rând, pe măsură ce îngrijirea bazată pe valoare și plata la pachet se extind și numărul adulților în vârstă crește, liderii de opinie au subliniat necesitatea viitoare a asistenților medicali și a altor profesioniști din domeniul sănătății pentru a putea oferi managementul îngrijirii, coordonarea îngrijirii și evaluarea problemelor sociale în asistența medicală primară și setările de geriatrie.6,7 managementul îngrijirii este inclus în programele academice de studiu care alăptează. Cu toate acestea, cel mai frecvent se concentrează pe stabilirea îngrijirii acute și tranzițiile de la îngrijirea acută la sistemele de îngrijire bazate pe comunitate. Programele de educație medicală trebuie să extindă experiențele clinice de gestionare a îngrijirii pentru a include setări ambulatorii și comunitare. În prezent, majoritatea RN-urilor vin la asistența medicală primară în urma experienței de muncă în îngrijirea acută. Din ce în ce mai mult, școlile de asistență medicală educă asistenții medicali studenți pentru roluri mai active și extinse în practicile ambulatorii.7 liderii clinicieni vor avea nevoie de educație în modul cel mai bun de a angaja și orienta noi RN-uri pentru practica comunitară pe măsură ce ies din școala de asistență medicală.

datele din acest studiu demonstrează că multe practici care ajută pacienții complexi cu managementul îngrijirii, coordonarea îngrijirii și problemele sociale angajează o echipă interprofesională de medici, NPs, RNs și asistenți sociali. Este demn de remarcat aici că, în anumite cazuri, clinicienii au indicat că RNs și asistenții sociali desfășurau aceste activități în practică, dar nu erau angajați ca membri ai personalului în practică. Este dificil de știut dacă acești oameni au fost angajați de alții (de exemplu, programe de gestionare a îngrijirii bazate pe sistem, spitale sau agenții comunitare) și au lucrat îndeaproape în sau cu practica. Ne-am bazat variabilele de tip practică de personal pe rapoartele clinicienilor despre angajații din practică. În timp ce competențele de educație interprofesională au fost dezvoltate pentru includerea în educația profesională în domeniul sănătății, există o variabilitate substanțială în ceea ce privește tipul și durata aplicării clinice a îngrijirii interprofesionale în plasamentele clinice pentru studenți. Programele academice trebuie să se asigure că studenții au experiențe semnificative care lucrează într-un mediu interprofesional atât în îngrijirea acută, cât și în mediul comunitar. Aceste experiențe longitudinale pot ajuta cursanții să creeze procese de îngrijire care să utilizeze abilitățile fiecărei discipline și să evite duplicarea serviciilor.dincolo de profesioniștii autorizați, multe practici angajează sau speră să adauge personal fără licență, cum ar fi lucrătorii din domeniul sănătății comunitare, pentru a ajuta la gestionarea complexă a îngrijirii cronice, coordonarea îngrijirii și evaluarea problemelor sociale. În timp ce mai multe studii au arătat că angajarea acestor lucrători, care probabil costă mai puțin decât profesioniștii din domeniul sănătății autorizați, poate oferi sprijin critic bazat pe comunitate, alții au raportat variații în astfel de programe pe măsură ce evoluează și necesitatea de a evalua formal atât activitățile, cât și valoarea în echipele de îngrijire.19

obiectivele managementului integrat al îngrijirii, coordonării îngrijirii și evaluării nevoilor sociale sunt de a crea căi mai perfecte, mai eficiente și mai pline de compasiune pentru pacienți prin complexitatea bolii și a îmbătrânirii. Pacienții din programele de management al îngrijirii, precum și alții cu boli grave sau complexe, exprimă dorința de mai puțină confuzie și mai multă coordonare în îngrijirea sănătății.20 managerii de îngrijire pot oferi un singur punct de contact Organizatoric pentru persoanele cu un amestec complex de îngrijire primară și întâlniri de specialitate, medicamente și sănătate la domiciliu și alte servicii.

starea actuală de gestionare a proceselor de îngrijire în asistența medicală primară și geriatrie pentru adulții în vârstă este marcată de variabilitatea furnizării de servicii de către diferiți membri ai personalului și de noi extinderi ale forței de muncă din domeniul sănătății și ale profesiilor conexe din domeniul sănătății. Deficitul de medici de îngrijire primară și Geriatrie a contribuit probabil la necesitatea unor echipe cu personal diferit, iar eforturile de abordare a acestor lipsuri ar trebui să continue.21 între timp, variația raportată într-un eșantion național de practici de îngrijire primară și Geriatrie pare să aibă implicații semnificative pentru medicii și clinicienii NP și pentru munca lor, precum și pentru costurile practicilor de personal. Dacă practicile pot deveni mai abile în gestionarea complexității propriei echipe, pacienții pot experimenta, de asemenea, o complexitate redusă. Cercetările au sugerat că practicile care deservesc o proporție mare de pacienți geriatrici ar putea avea nevoie să fie configurate diferit pentru a servi acea populație.22,23 adăugarea membrilor personalului RN și a asistenților sociali la practici poate spori îngrijirea bătrânilor fragili și poate schimba volumul de muncă al medicilor și clinicienilor NP în managementul îngrijirii, coordonarea și evaluările problemelor sociale. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege personalul optim al echipei în beneficiul pacienților și al profesioniștilor.

mulțumiri

o versiune anterioară a acestui articol a fost prezentată la Summit-ul forței de muncă pentru sănătate, „Construirea echipelor de îngrijire a Sănătății pentru persoanele cu boli grave”, în Washington, D. C., 6 decembrie 2018. Toți autorii au primit finanțare de la Fundația Gordon și Betty Moore printr-un grant intitulat „pacienții în vârstă și profesioniștii din domeniul sănătății: noi roluri într-un sistem de sănătate în schimbare” (către Spitalul General din Massachusetts; investigator principal: Karen Donelan). Echipa completă de cercetare include, pe lângă autori, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda și Robert Dittus. În plus, Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich și George Thibault au oferit sfaturi importante în modelarea proiectului. Echipa de cercetare a politicilor Mathematica a inclus Martha Kovac, Rachel Kogan și Eric Grau.

note

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor A , Newton H , Meara E . Modul în care ACOs se ocupă de persoanele cu nevoi complexe . New York( NY): Fondul Commonwealth; 2018 decembrie. Disponibil de la: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG . Spre adoptarea sporită a managementului complex al îngrijirii. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline, Google Scholar
• 3 Ferris TG, Weil E, Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Economii de costuri din gestionarea pacienților cu risc ridicat. În: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editori. Imperativul asistenței medicale: reducerea costurilor și îmbunătățirea rezultatelor: rezumatul seriei atelierelor. Washington (DC): Presa Academiilor Naționale; c 2010. p. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Managementul îngrijirii pacienților cu nevoi complexe de îngrijire a sănătății . Princeton (NJ): Fundația Robert Wood Johnson; 2009 Dec . 19). Disponibil pentru descărcare de la: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael cu , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variabilitatea programelor de gestionare a îngrijirii în Medicare ACOs: un sondaj al directorilor medicali. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline, Google Scholar
• 6 Blumenthal D, Chernof B, Fulmer t ,Lumpkin J, Selberg J. Îngrijirea pacienților cu nevoi mari, cu costuri ridicate-o prioritate urgentă. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T, Bauer L. Regândirea forței de muncă de îngrijire primară—un rol extins pentru asistente medicale. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 SINSKY CA, SINSKY TA, Althaus D , Tranel J, Thiltgen M . „Echipele de bază”: parteneriatele asistentă-Medic oferă îngrijire centrată pe pacient la o practică din Iowa. Sănătate Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Du-te la articol, Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Wieland ML , Quirindongo-Cedeno O , Asiedu GB , Ridgeway JL , O ‘ Brien MW și colab. Lucrătorii din domeniul sănătății comunitare ca o extensie a coordonării îngrijirii în asistența medicală primară: un model de cosupervisory bazat pe comunitate. Îngrijire J Ambul Gestiona. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G, Krajci K, Rodriguez-Morales G, Newman m și colab. Integrarea ambulatorie a modelului Medical și Social( AIMS): o evaluare retrospectivă. Soc Munca De Îngrijire A Sănătății. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD, Coulourides Kogan A , Riffenburgh A, Enguidanos S . Un rol pentru asistenții sociali în îmbunătățirea tranzițiilor de stabilire a îngrijirii: un studiu de caz. Soc Munca De Îngrijire A Sănătății. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, Londra K, P Unixtrez-Escamilla R, Wiggins N . Abordarea factorilor sociali determinanți ai sănătății prin intermediul lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare: un apel la acțiune . Hartford( CT): Consiliul sănătății hispanice; 2017 Dec . (Scurtă Politică). Disponibil de la:https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Economiile programului Medicare ACO nu sunt legate de spitalizările care pot fi prevenite sau concentrate în rândul pacienților cu risc ridicat. Sănătate Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Accesați articolul, Google Scholar
• 14 Hsu J, prețul M, Vogeli C, marca R, Chernew ME, Chaguturu sk și colab. Îndoirea curbei cheltuielilor prin modificarea tiparelor de livrare a îngrijirii: rolul managementului îngrijirii în cadrul unui ACO pionier. Sănătate Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Du-te la articol, Google Scholar
• 15 Biroul de Statistică a muncii. Mai 2017 estimări naționale privind ocuparea forței de muncă și salariile: Statele Unite . Washington (DC): BLS; . Disponibil de la: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Concentrarea cheltuielilor potențial prevenibile în rândul subpopulațiilor Medicare cu costuri ridicate: un studiu observațional. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 chestionarul sondajului este disponibil la https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , DITTUS RS , Buerhaus p . Perspective ale medicilor și practicienilor asistenți medicali asupra practicii de îngrijire primară. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline , Google Scholar
• 19 Viswanathan M , Kraschnewski J , Nishikawa B , Morgan LC, Thieda P, Honeycutt a și colab. Rezultatele intervențiilor lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare . Rockville( MD): Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății; 2009 iunie. (Publicația AHRQ NR. 09-E014). Disponibil de la: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I , Orav EJ , Weil e , Ferris Tg , Vogeli C . Ce prețuiesc pacienții cu risc ridicat? Perspective asupra unui program de management de îngrijire. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institutul de Medicina. Retehnologizarea pentru o Americă îmbătrânită: construirea forței de muncă din domeniul sănătății. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N . Recomandări bazate pe consens pentru o forță de muncă adecvată pentru îngrijirea persoanelor cu boli grave. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2):S385– 99). 23 Meyers D, Leroy L , Bailit M, Schaefer J, Wagner e, Zhan C . Configurații de forță de muncă pentru a oferi asistență primară de înaltă calitate și cuprinzătoare: o explorare mixtă a personalului pentru patru tipuri de practici de îngrijire primară. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Google Scholar