obiective de învățare pentru testul 1
după citirea acestui articol și efectuarea testului, cititorul va putea:
| •. |
discutați stadializarea imagistică MR a carcinomului cervical uterin. |
||||
| •. |
discutați corelația dintre stadializarea imagistică MR, stadializarea FIGO și strategia de tratament. |
||||
| •. |
dezvoltați un examen imagistic MR cuprinzător, relevant din punct de vedere clinic pentru evaluarea carcinomului uterin de col uterin. |
||||
Introducere
carcinomul Cervical este al treilea cel mai frecvent tip de malignitate ginecologică, cu o vârstă medie a pacientului la debut de 45 de ani (,1,,2). Sistemul de stadializare al Federației Internaționale de ginecologie și obstetrică (FIGO) este utilizat pe scară largă pentru planificarea tratamentului, dar mai des pentru standardizarea rezultatelor epidemiologice și de tratament (, Tabelul 1) (,2,,3). Acest sistem se bazează pe constatările la examenul clinic (efectuat cu pacientul sub anestezie), radiografia toracică, urografia intravenoasă, studiile clismei de bariu, cistoscopia și proctoscopia. Există inexactități semnificative în sistemul de stadializare FIGO, cu o rată de eroare de 24% -39% în examinările ginecologice (,1–,4). Fără imagistică transversală, există o evaluare slabă a invaziei pelvine profunde. Mai mult, volumul leziunii și metastaza nodală, doi factori prognostici semnificativi,nu sunt evaluați (, 5). Prin urmare, imagistica prin rezonanță magnetică (MR) este acum acceptată pe scară largă ca fiind optimă pentru evaluarea principalilor factori prognostici și selectarea strategiei terapeutice.
în acest articol, discutăm stadializarea imagistică MR a carcinomului cervical uterin și corelăm această abordare stadializare cu stadializarea FIGO și planificarea tratamentului. De asemenea, oferim sugestii pentru dezvoltarea unui examen imagistic MR cuprinzător, relevant din punct de vedere clinic pentru evaluarea carcinomului uterin de col uterin.
factorii prognostici
identificarea corectă a factorilor care influențează prognosticul este crucială pentru planificarea tratamentului. Unii dintre acești factori sunt bine descriși la imagistica MR, în timp ce alții depind de evaluarea histologică a leziunii (,5).
volumul leziunii este direct legat de prevalența răspândirii la ganglionii limfatici. Nu este bine măsurat clinic și este foarte variabil într-un stadiu FIGO. Deși nu este inclusă în sistemul de stadializare FIGO, boala nodală are un impact mare asupra supraviețuirii, iar prezența ganglionilor limfatici metastatici indică un prognostic mai slab în fiecare etapă. O prevalență în creștere a ganglionilor limfatici metastatici nebănuiți se găsește cu fiecare etapă succesivă, variind de la 5% noduri pelvine pozitive în stadiul IA2 până la 55% în stadiul IV (,2). Prin urmare, detectarea bolii nodale este crucială pentru planificarea tratamentului.
la analiza histologică, adâncimea invaziei, gradul tumorii și invazia spațiului vascular limfatic toate au semnificație prognostică.
rolurile Stadializării imagistice MR
examinarea imagistică MR evită utilizarea procedurilor invazive, cum ar fi cistoscopia și proctoscopia,în special atunci când nu există semne de extensie locală (, 1–, 5). Cea mai bună modalitate de tratament pentru fiecare pacient (adică chirurgie sau radioterapie) poate fi determinată mai precis cu imagistica MR, care sa dovedit a influența planificarea tratamentului la jumătate dintre pacienți (, 2). Brahiterapia și terapia cu fascicul extern sunt optimizate cu evaluarea imagistică MR a formei și direcției de creștere a leziunii (,5,,6). Imagistica MR poate fi,de asemenea, utilizată pentru a identifica factori prognostici importanți,cum ar fi volumul leziunii și implicarea ganglionilor limfatici metastatici, care vor ajuta la determinarea dacă tratamentul va fi paliativ sau curativ (, 5,, 6).
criterii de stadializare și terapie
corelația dintre stadializarea FIGO, stadializarea imagistică MR și tratament este rezumată în tabelul 1. Precizia raportată a stadiului imagistic MR al carcinomului cervical este prezentată în tabelul 2.
chirurgia este tratamentul de alegere pentru etapele mai mici decât IIA, cu excepția leziunilor de peste 4 cm în diametru (stadiul IB2 sau IIA). Radioterapia singură sau combinată cu chimioterapia este preferată pentru stadiile IIB sau mai mari sau pentru leziuni mai mari de 4 cm.
tehnica imagistică MR
pentru a limita mișcarea intestinului, se recomandă ca pacienții să postească timp de 4-6 ore înainte de imagistică. În plus, un medicament antiperistaltic este administrat intravenos sau intramuscular la începutul examinării.
deși s-a demonstrat că o bobină de corp oferă o precizie de staționare comparabilă, utilizarea unei bobine cu matrice fazată crește rezoluția și scade timpul necesar examinării (,7).
sagital și axial fără grăsimi saturate de înaltă rezoluție T2–Echo-train Spin-echo MR (grosimea secțiunii de 5 mm) (matricea 512) sunt obținute de la polul inferior al rinichilor până la vulvă (,Fig 1). Acoperirea regiunii periaortice este imperativă, chiar dacă se află la limita superioară a bobinei cu matrice fazată. O secvență ponderată cu T2 saturată cu grăsimi nu este utilizată în mod obișnuit, deoarece nu oferă un contrast bun între organele ginecologice și țesuturile din jur. Cu toate acestea, poate fi util pentru evaluarea edemului țesuturilor moi pelvine. Benzile de saturație anterioare sunt utilizate în mod obișnuit pentru a minimiza artefactele respiratorii. Cu toate acestea, nu este necesară o bandă de saturație posterioară. Imagistica ponderată cu T2 este preferată pentru evaluarea ganglionilor limfatici, care se disting mai clar de mușchii hipointensi și vasele de sânge cu această secvență (,,,Fig 2).
axial liposolubil rasfatat gradient-echo respirație-hold imaginile ponderate T1 sunt obținute o dată înainte și de două ori după injectarea intravenoasă dinamică de gadopentetat dimeglumină. Numai regiunea pelviană este examinată cu imagistică ponderată T1. Imagistica dinamică îmbunătățită cu gadoliniu este utilă pentru evaluarea leziunilor cervicale mici, care sporesc, detectarea sau confirmarea invaziei organelor adiacente și identificarea tracturilor fistuloase (, 10,, 11).
constatări imagistice MR
tumora
carcinomul Cervical are intensitate intermediară a semnalului la imagistica ponderată T2 și este văzut perturbând stroma fibroasă cu intensitate redusă a semnalului (,Fig 3). Tumora poate demonstra o mare varietate de caracteristici morfologice și poate fi exofitică (Fig.4), infiltrativă (fig. 5) sau endocervicală cu formă de butoi (Fig. 6). La femeile tinere, carcinomul cervical provine de obicei din joncțiunea squamocolumnară și tinde să fie mai exofitic, în timp ce la femeile în vârstă își are originea mai des în canalul endocervical. Cea mai mare parte a leziunii este centrată la nivelul colului uterin, fie cu proeminență în vagin, fie cu invazia miometrului inferior. Acest lucru permite diferențierea de o masă endometrială (polip sau adenocarcinom), care este centrată în cavitatea endometrială, dar iese în canalul endocervical. Fibroamele submucoase prolapsate sunt distinct mai hipointense la imagistica ponderată cu T2 decât carcinoamele cervicale.
în general, carcinomul cervical este mai bine definit la imagistica ponderată T2, dar tumorile mici pot fi mai ușor identificate prin îmbunătățirea lor timpurie după injectarea dinamică a gadopentetat dimeglumină (,,,, Fig 7, ,,,8) (,10,,11). O tumoare vizibilă indică stadiul IB sau mai mare. Dimensiunea tumorii (adică, mai mare sau mai mică de 4 cm în diametru) are un impact mare asupra alegerii terapiei și există o corelație bună între constatările imagistice MR și măsurătorile macroscopice (, 2). Cu toate acestea,dimensiunea leziunii poate fi rar supraestimată la imagistica ponderată T2 din cauza inflamației sau edemului (, 12). Forma și direcția de creștere trebuie notate deoarece sunt importante pentru planificarea brahiterapiei (,Fig 9).
vagin
perturbarea peretelui vaginal hipointens cu îngroșare hiperintensă la imagistica ponderată T2 și îmbunătățirea materialului de contrast la imagistica ponderată T1 sunt semne ale invaziei vaginale (,,,Fig 10). În scopuri de stadializare, este util să se excludă invazia unei treimi inferioare a vaginului, ceea ce mărește stadiul și implică modificarea strategiei pentru radioterapie. Cu toate acestea, extensia vaginală este bine evaluată clinic. Dacă sunt prezente leziuni voluminoase, poate fi dificil să se identifice invazia fornicilor la imagistica MR.
Parametria
conservarea unui inel stromal fibros hipointens la imagistica MR ponderată cu T2 are o valoare predictivă negativă ridicată pentru invazia parametrială (, Fig 11) (,1,,2). Cu întreruperea inelului stromal, dar fără o masă parametrială definită, poate exista invazie microscopică (constatări fals negative). Întreruperea completă a inelului cu intensitatea semnalului tumoral nodular sau neregulat care se extinde în parametru sunt semne fiabile de invazie (,,,Fig 12). Blocarea liniară în jurul masei cervicale este sugestivă pentru invazia parametrială, dar se poate datora țesutului inflamator peritumoral (constatări fals pozitive) (,1,,2). Invazia parametrială unilaterală sau bilaterală este o contraindicație certă a intervenției chirurgicale. Imagistica ponderată T1 îmbunătățită cu materiale de Contrast nu s-a dovedit a fi mai precisă decât imagistica ponderată T2 în această setare (,13,,14).
peretele pelvin
tumora care se extinde pentru a implica obturatorul intern, piriformul sau mușchii ani levator, cu sau fără ureter dilatat, indică invazia peretelui pelvian (, Fig.13). Obstrucția ureterală la nivelul tumorii este considerată a fi o indicație a invaziei peretelui.
vezica urinară și rectul
invazia vezicii urinare sau rectală este prezentă atunci când se observă perturbarea pereților hipointensi normali la imagistica ponderată T2, cu sau fără o masă proeminentă în lumen (,,,Fig 14) (,8). Secvențele dinamice ponderate T1 îmbunătățite cu gadoliniu sunt utile pentru confirmarea invaziei și identificarea tracturilor fistuloase (,,,, Figs 15, ,16) (,1,,2,,8). Îngroșarea hiperintensă a mucoasei vezicii urinare la imagistica ponderată T2 indică edem și nu este un semn direct de invazie. Cu toate acestea,acest „semn de edem bulos” al mucoasei peretelui posterior trebuie analizat cu atenție pentru orice nodulare asociată sugestivă a tumorii (, Fig 17) (, 8).
ganglionii limfatici
detectarea bolii ganglionilor limfatici se bazează numai pe un criteriu de mărime, cel mai larg acceptat fiind un diametru transversal care depășește 10 mm (,9,,15). Ganglionii limfatici sunt cel mai bine detectați cu imagistica ponderată T2 (,Fig 18), la care demonstrează intensitatea semnalului intermediar și sunt bine diferențiați de mușchii hipointensi și vasele de sânge. Un artefact cu flux inelar ușor hiperintens este adesea găsit în venele iliace și nu trebuie confundat cu adenopatia (,Fig 19). Când planificarea tratamentului se modifică din cauza unei creșteri suspecte a volumului unui ganglion limfatic, biopsia trebuie efectuată deoarece nodul poate fi fals pozitiv din cauza inflamației.
concluzie
stadializarea FIGO oferă statistici epidemiologice și de răspuns la tratament la nivel mondial. Cu toate acestea, stadializarea imagistică MR, atunci când este disponibilă, este de neprețuit pentru optimizarea strategiilor de tratament și identificarea factorilor de prognostic importanți.
Figura 1. MR tehnica imagistica. Imaginea ponderată sagitală T2 arată poziția secțiunilor axiale de 5 mm obținute în două secvențe de la polii inferiori ai rinichilor până la pubis.
figura 2a. evaluarea ganglionilor limfatici. (a) Imaginea MR ponderată cu T1 demonstrează un ganglion limfatic iliac comun stâng (săgeată) mărit, care este isointens în raport cu vasele de sânge și mușchii. (b) pe o imagine MR ponderată cu T2, ganglionul limfatic mărit (săgeată) este mai clar diferențiat de aceste structuri.
figura 2b. evaluarea ganglionilor limfatici. (a) Imaginea MR ponderată cu T1 demonstrează un ganglion limfatic iliac comun stâng (săgeată) mărit, care este isointens în raport cu vasele de sânge și mușchii. (b) pe o imagine MR ponderată cu T2, ganglionul limfatic mărit (săgeată) este mai clar diferențiat de aceste structuri.
Figure 3. Cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image reveals a small, posterior cervical carcinoma (arrow) disrupting the low-signal-intensity fibrous stroma.
Figure 4. Exophytic cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image demonstrates a large, exophytic cervical mass protruding into the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 5. Infiltrating cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image shows a large cervical mass infiltrating the lower myometrium and endometrium.
Figure 6. Endocervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image shows a barrel-shaped cervical carcinoma expanding the inner cervix, with preservation of the external os (arrow).
figura 7a. carcinom Cervical. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 prezintă un carcinom mic, ușor hiperintens, posterior și la stânga colului uterin (săgeată). (b, c) pe imagini consecutive cu MR ponderate în T1 saturate cu grăsimi axiale obținute la scurt timp după injectarea intravenoasă de gadopentetat dimeglumină, carcinomul demonstrează o îmbunătățire rapidă (săgeată).
figura 7B. carcinom Cervical. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 prezintă un carcinom mic, ușor hiperintens, posterior și la stânga colului uterin (săgeată). (b, c) pe imagini consecutive cu MR ponderate în T1 saturate cu grăsimi axiale obținute la scurt timp după injectarea intravenoasă de gadopentetat dimeglumină, carcinomul demonstrează o îmbunătățire rapidă (săgeată).
figura 7C. carcinom Cervical. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 prezintă un carcinom mic, ușor hiperintens, posterior și la stânga colului uterin (săgeată). (b, c) pe imagini consecutive cu MR ponderate în T1 saturate cu grăsimi axiale obținute la scurt timp după injectarea intravenoasă de gadopentetat dimeglumină, carcinomul demonstrează o îmbunătățire rapidă (săgeată).
figura 8a. carcinom Cervical. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 demonstrează un carcinom cervical Central hiperintens (săgeată), spre deosebire de stroma cervicală hipointensă. (b) pe o imagine axială cu MR ponderată T1 saturată cu grăsimi obținută după injectarea intravenoasă dinamică de gadopentetat dimeglumină, carcinomul demonstrează o îmbunătățire intensă (săgeată). 
figura 8B. carcinom Cervical. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 demonstrează un carcinom cervical Central hiperintens (săgeată), spre deosebire de stroma cervicală hipointensă. (b) pe o imagine axială cu MR ponderată T1 saturată cu grăsimi obținută după injectarea intravenoasă dinamică de gadopentetat dimeglumină, carcinomul demonstrează o îmbunătățire intensă (săgeată). 
Figure 9. Sagittal T2-weighted MR image shows a long, infiltrating central cervical carcinoma. Such a tumor is difficult to evaluate at clinical examination alone.
Figure 10a.Cervical carcinoma with vaginal invasion. Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted MR images show a posterior cervical carcinoma invading the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 10b.Cervical carcinoma with vaginal invasion. Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted MR images show a posterior cervical carcinoma invading the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 11. Noninvasive cervical carcinoma. Axial T2-weighted MR image shows a cervical carcinoma (arrow) with preservation of the normal hypointense cervical stroma. Această constatare este un indiciu fiabil că nu există o invazie parametrială.
figura 12a. carcinom Cervical cu invazie parametrială. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 prezintă un carcinom cervical cu întreruperea inelului stromal și extinderea în parametru (săgeată). (b) Imaginea MR ponderată axială T2 obținută la un pacient diferit prezintă un carcinom cervical cu invazie parametrială bilaterală mai extinsă (săgeată).
figura 12b. carcinom Cervical cu invazie parametrială. (a) Imaginea MR axială ponderată cu T2 prezintă un carcinom cervical cu întreruperea inelului stromal și extinderea în parametru (săgeată). (b) Imaginea MR ponderată axială T2 obținută la un pacient diferit prezintă un carcinom cervical cu invazie parametrială bilaterală mai extinsă (săgeată).
Figura 13. Carcinom de col uterin cu invazie a peretelui pelvian. Imaginea MR ponderată în T1 saturată cu grăsimi obținută după injectarea intravenoasă de gadopentetat dimeglumină prezintă un carcinom cervical care se extinde posterior prin ligamentul uterosacral (săgeată).
figura 14a. carcinom Cervical cu invazie a vezicii urinare. Imaginile Mr ponderate în T2 sagitale obținute la doi pacienți diferiți demonstrează invazia peretelui vezicii urinare (săgeată) cu întreruperea peretelui vezicii urinare hipointense normale și o masă care iese în lumen.
figura 14B. carcinom Cervical cu invazie a vezicii urinare. Imaginile Mr ponderate în T2 sagitale obținute la doi pacienți diferiți demonstrează invazia peretelui vezicii urinare (săgeată) cu întreruperea peretelui vezicii urinare hipointense normale și o masă care iese în lumen.
figura 15a. carcinom Cervical cu invazie rectală. Imaginile MR ponderate axiale (a) și sagitale (b) T2 și Imaginea MR ponderată T1 îmbunătățită cu contrast axial corespunzătoare (c) prezintă un carcinom cervical cu extensie directă în peretele rectal. Există o îngroșare neregulată a peretelui rectal anterior (săgeată), care se intensifică după injectarea gadopentetat dimeglumină.
figura 15b. carcinom Cervical cu invazie rectală. Imaginile MR ponderate axiale (a) și sagitale (b) T2 și Imaginea MR ponderată T1 îmbunătățită cu contrast axial corespunzătoare (c) prezintă un carcinom cervical cu extensie directă în peretele rectal. Există o îngroșare neregulată a peretelui rectal anterior (săgeată), care se intensifică după injectarea gadopentetat dimeglumină.
figura 15C. carcinom Cervical cu invazie rectală. Imaginile MR ponderate axiale (a) și sagitale (b) T2 și Imaginea MR ponderată T1 îmbunătățită cu contrast axial corespunzătoare (c) prezintă un carcinom cervical cu extensie directă în peretele rectal. Există o îngroșare neregulată a peretelui rectal anterior (săgeată), care se intensifică după injectarea gadopentetat dimeglumină.
figura 16. Carcinom de col uterin cu invazie a vezicii urinare. Imaginea MR ponderată T1 îmbunătățită cu contrast Axial arată un carcinom cervical cu extensie directă în peretele vezicii urinare (săgeată).
Figura 17. Semnul edemului bulos. Imaginea sagitală T2-ponderată MR demonstrează îngroșarea buloasă hiperintensă a peretelui vezicii urinare (săgeată). Această constatare nu este un semn direct al extinderii tumorii, dar poate indica inflamație sau invazie microscopică.
Figura 18. Nodul limfatic. Imaginea MR ponderată axială T2 arată un ganglion limfatic ușor hiperintens (săgeată) care este bine diferențiat de mușchi și vase de sânge. 
figura 19. Artifact cu flux de inel. Imaginea MR ponderată axială T2 demonstrează un artefact de flux inelar ușor hiperintens (săgeți), o constatare care este adesea văzută în venele iliace și nu trebuie confundată cu adenopatia.
| constatare imagistică | Precizie (%) | sensibilitate (%) | specificitate (%) |
|---|---|---|---|
| sursă.- Referințe ,1–,4,,7–,9. | |||
| invazia Parametrială | 90-94 | 71 | 94 |
| extensie vaginală | 83-94 | … | … |
| extensia peretelui lateral pelvin | 86-95 | … | |
| … | |||
| … | |||
| colspan=”1″>Extinderea vezicii urinare | 96-99 | 83 | 100 |
| invazia ganglionilor limfatici | 88-91 | 89 | 70-95 |
| în general | 76-91 | … | … |
abreviere: FIGO = Federația Internațională de ginecologie și obstetrică
- 1 Reinhold C, Gallix BP, Ascher SM. Uterul și colul uterin. În: Semelka RC, Ascher SM, Reinhold C, eds. RMN-ul abdomenului și pelvisului: un atlas de text. New York, NY: Wiley-Liss, 1997; 585-660. Google Scholar
- 2 McCarthy s, Hricak H. uterul și vaginul. În: Higgins CB, Hricak H, Helms CA, eds. Imagistica prin rezonanță magnetică a corpului. A 3-a ed. New York, NY: Lippincott-Raven, 1997; 761-814. Google Scholar
- 3 Togashi K, Morikawa K, Kataoka ML, Konishi J. cancerul de col uterin. J Magn Reson Imaging 1998; 8: 391-397. Crossref, Medline, Google Scholar
- 4 Subak LL, Hricak H, Powell B, Azizi L, Stern JL. Carcinom de col uterin: tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică pentru stadializarea preoperatorie. Obstetret Gynecol 1995; 86:43-50. Crossref, Medline, Google Scholar
- 5 Swift PS. Carcinomul colului uterin. În: Liebel SA, Phillips TL, eds. Oncologie radiologică clinică. Philadelphia, Pa: Saunders, 1998; 799-841. Google Scholar
- 6 Mayr NA, Yuh WT, Zheng J, și colab. Cancerul de col uterin: aplicarea imagisticii MR în radioterapie. Radiologie 1993; 189: 601-608. Link, Google Scholar
- 7 Yu KK, Hricak H, Subak LL, Zaloudek CJ, Powell CB. Stadializarea preoperatorie a carcinomului cervical: bobină cu matrice fazată rotire rapidă-ecou versus bobină corporală spin-echo T2-imagistică MR ponderată. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 707-711. Crossref, Medline, Google Scholar
- 8 Kim Sh, Han Mc. Invazia vezicii urinare prin carcinom cervical uterin: evaluare cu imagistică MR. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 393-397. Crossref, Medline, Google Scholar
- 9 Roy C, Le Bras Y, Mongold L, și colab. Metastaze ale ganglionilor limfatici pelvieni mici: evaluare cu imagistică MR. Clin Radiol 1997; 52: 437-440. Crossref, Medline, Google Scholar
- 10 Abe Y, Yamashita Y, Namimoto T, și colab. Carcinomul colului uterin: imagistica MR turbo spin-echo de înaltă rezoluție cu scanare dinamică îmbunătățită prin contrast și ponderare T2. Acta Radiol 1998; 39: 322-326. Medline, Google Scholar
- 11 Seki H, Azumi R, Kimura M, Sakai K. invazia stromală prin carcinomul colului uterin: evaluare cu imagistică dinamică MR. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 1579-1585. Crossref, Medline, Google Scholar
- 12 Tsuda K, Murakami T, Kurachi H, și colab. Imagistica MR a carcinomului cervical: comparație între imaginile ponderate T2, dinamice și postcontrast T1 cu corelație histopatologică. Abdom Imaging 1997; 22:103-107. Crossref, Medline, Google Scholar
- 13 Hawighorst H, Schoenberg SO, Knapstein PG, și colab. Stadializarea carcinomului cervical invaziv și a ganglionilor limfatici pelvieni prin RMN de înaltă rezoluție cu o bobină cu matrice fazată în comparație cu constatările patologice. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 75-81. Crossref, Medline, Google Scholar
- 14 Scheidler J, HEUCK AF, Steinborn M, Kimmig R, Reiser MF. Invazia parametrială în carcinomul cervical: evaluarea detectării la imagistica MR cu suprimarea grăsimilor. Radiologie 1998; 206:125-129. Link, Google Scholar
- 15 Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak l, Segal Mr. evaluarea radiologică a metastazelor ganglionilor limfatici la pacienții cu cancer de col uterin: o meta-analiză. JAMA 1997; 278:1096-1101. Crossref, Medline, Google Scholar
