chiar dacă cel mai frecvent motiv pentru a comanda o radiografie toracică în evaluarea unei tuse productivă cu debut acut este de a exclude pneumonia, nu există dovezi puternice care să ajute un medic să decidă când să comande această radiografie toracică. Cu toate acestea, pacienții cu tuse acută care au rinoree, dureri în gât, frecvență respiratorie 25 de respirații pe minut, temperatură <100 CTF și absența transpirațiilor nocturne, a mialgiei și a producției de spută pe tot parcursul zilei, au un risc minim sau deloc de pneumonie și, prin urmare, nu au nevoie de o radiografie toracică (puterea recomandării: A, pe baza unei reguli de decizie clinică validată în 2 studii de cohortă de înaltă calitate).1,2
regula deciziei nu este perfectă, dar totuși mai bună decât propria judecată a medicului
Drew E. Malloy, MD
Universitatea din Arizona, Campus Health Services, Tucson
această regulă de decizie pentru momentul în care se comandă o radiografie toracică a fost validată într-un studiu efectuat pe 1758 de pacienți adulți, non-însărcinați, ambulatori, cu tuse productivă acută de mai puțin de 4 săptămâni. Folosind un scor de prag de 1 punct de la 1 la 15 din 46 de pneumonii detectate (59%), comparativ cu o rată de detecție de 33% fără regula de detecție. Toate acele lucruri grozave pe care le-am învățat în pregătirea noastră despre istorie și examenul fizic au ratat 67% Din pneumonii. Aplicarea regulii de decizie a ratat încă 41% (21 din 46 pneumonii), dar aceasta este mult mai bună decât judecata obișnuită a medicului. În mod surprinzător, pacienții la care au fost ratate pneumoniile nu s-au reconsultat mai frecvent și suntem lăsați să credem că toți s-au descurcat bine. Acest lucru interesant ridică întrebarea dacă radiografia toracică sau tratamentul sunt necesare pentru oricine nu este suficient de bolnav pentru a fi în spital cu o infecție respiratorie acută. Utilizarea acestei reguli de decizie în practica dvs. va reduce radiografia sau antibioticele inutile? Poate. Am încercat deja această regulă de decizie în practica mea și nu am găsit surprize până acum.
Rezumatul dovezilor
chiar dacă radiografia toracică este la fel de aproape de un standard de aur ca și noi pentru diagnosticarea pneumoniei (figura), în practică este comandată doar aproximativ 11% din timp.3 constatări clinice individuale, cum ar fi pulsul peste 100 de bătăi pe minut, frecvența respiratorie peste 25 de respirații pe minut, temperatura peste 99.9 CTF, oboseala locală până la percuție, raluri, respirații asimetrice, frecări pleurale, egofonie, fremit crescut și cașexie sunt predictori slabi ai pneumoniei, fiind prezenți la 4% până la 28% Din pneumonia dovedită radiografic.1 simptome individuale, cum ar fi frisoane, transpirații nocturne, febră și producția de spută se găsesc la 31% până la 79% dintre cei cu pneumonie, dar și la 18% până la 62% dintre cei fără pneumonie. Prin urmare, regulile de predicție, folosind combinații de factori semnificativi statistic, au fost dezvoltate pentru a ne ajuta să decidem când să comandăm o radiografie toracică pentru a diagnostica pneumonia.din păcate, aproape toate studiile care au dezvoltat reguli de predicție au preselectat pacienții cu risc mai mare-cei care au fost deja selectați pentru a obține o radiografie toracică (pe baza semnelor și simptomelor necunoscute).4-6 semnele și simptomele care prezic pneumonia pentru pacienții deja selectați pentru o radiografie toracică pot fi diferite de cele pentru pacienții neselectați. Aceste studii presupun, de asemenea, că judecata medicului în ordonarea unei radiografii toracice este 100% sensibilă și, prin urmare, toți pacienții cu pneumonie au fost identificați corect.
doar 2 studii au efectuat radiografii toracice la toți adulții care nu sunt însărcinați, cu o primă vizită pentru o tuse cu o durată mai mică de 4 săptămâni și fără alte criterii de excludere.Medicii 1,7 au indicat că ar fi dorit să comande radiografii toracice la 12% până la 15% dintre acești pacienți (similar statisticilor naționale), dar ar fi detectat doar o treime din toate pneumoniile. Unul dintre aceste studii a analizat semnele și simptomele și a făcut o analiză discriminantă treptată cu acei factori care au fost semnificativi pentru pneumonie și apoi le-au atribuit valori punctuale (tabelul 1 și 2).1 prin limitarea radiografiilor toracice la acei pacienți cu un scor clinic de 1 sau mai mare, 13% dintre pacienți ar avea o radiografie toracică cu 59% Din pneumonii detectate-aproape de două ori mai multe decât cele detectate fără regula de predicție.
o problemă cu aplicarea regulilor de predicție este că acestea sunt întotdeauna asociate cu pneumonii ratate. Nu se știe prea multe despre pneumoniile care ar fi ratate prin aplicarea regulii de predicție sau, de altfel, a celor care sunt ratate folosind judecata medicului. În studiul de mai sus, înainte de a vedea rezultatele razelor x, doar 50% dintre pacienții cu pneumonie ar fi fost prescrise antibiotice. Într-un alt studiu în care pacienții cu infecții ale tractului respirator inferior au primit radiografii, dar medicii tratanți nu au văzut rezultatele radiografiei, doar jumătate dintre pacienții cu modificări radiografice în concordanță cu pneumonia au primit antibiotice.8 în mod surprinzător, acei pacienți cu modificări ale infecției la radiografia toracică nu au fost mai predispuși să reconsulteze decât cei fără aceste modificări, ceea ce înseamnă că un anumit procent de pneumonii ambulatorii se auto-limitează.7
