în acest blog de oaspeți pentru profesioniștii din domeniul sănătății care îngrijesc persoanele cu fibrilație atrială (AF), Vinod Achan (@surreyHEART), cardiolog Consultant la Spitalul Frimley Park, reflectă asupra unei recenzii Cochranerecenziile chrane sunt recenzii sistematice. În recenziile sistematice căutăm și rezumăm studii care răspund la o întrebare specifică de cercetare (de exemplu, paracetamolul este eficient și sigur pentru tratarea durerilor de spate?). Studiile sunt identificate, evaluate și rezumate utilizând o abordare sistematică și predefinită. Ei informează recomandări pentru asistență medicală și cercetare. Mai multe despre eficacitatecapacitatea unei intervenții (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau un exercițiu) de a produce un efect dorit, cum ar fi reduce simptomele. Mai mult și siguranțăse referă la efecte adverse grave, cum ar fi cele care amenință viața, necesită sau prelungesc spitalizarea, duc la dizabilități permanente sau provoacă defecte congenitale. Mai mult de ablație ca alternativă la tratamentul cu droguriceva făcut cu scopul de a îmbunătăți sănătatea sau de a ușura suferința. De exemplu, medicamente, chirurgie, terapii psihologice și fizice, modificări ale dietei și exercițiilor fizice. Mai mult și stabilește aceste tratamente în context.

fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie și crește șansa de accident vascular cerebral de 5 ori

fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica clinică, crescând odată cu vârsta, astfel încât 20% din>copiii de 80 de ani pot fi în Af permanent. AF poate fi:

• paroxistică (intermitentă, recurentă și auto-terminare; reprezintă 35 până la 66% din toate cazurile de AF),
• Persistent (durată mai mare de 7 zile, nu se va auto-termina, dar poate fi cardiovertit la ritmul sinusal) sau
• Permanent (unde încercările de cardiovert la ritmul sinusal au fost abandonate).

risculun mod de exprimare a șanselor unui eveniment care are loc, exprimat ca număr de evenimente împărțit la numărul total de observații sau persoane. Se poate afirma că ‘șansele de cădere au fost una din patru’ (1/4 = 25%). Această măsură este bună indiferent de incidența evenimentelor, adică frecvente sau rare. Mai mult de a progresa de la Af paroxistică la Af permanentă pe parcursul unei vieți este de aproximativ 20%. Pacienții cu Af persistentă tind să fie mai în vârstă și au mai multe comorbidități decât brevetele cu AF paroxistică. AF care persistă mai mult de un an se numește AF persistent de lungă durată.

AF crește riscul de accident vascular cerebral de 5 ori, iar piatra de temelie a managementului AF este prevenirea accidentului vascular cerebral prin anticoagulare, dacă este cazul. Alte tratamente farmacologice ale AF se încadrează în două categorii, în funcție de tipul de AF:

• Ratăviteza sau frecvența apariției unui eveniment, exprimată de obicei în raport cu timpul. De exemplu, o rată a mortalității ar putea fi numărul de decese pe an, la 100.000 de persoane. Mai mult control preferat în Af permanent (cu beta-blocante și digoxină, de exemplu) sau
• controlul ritmului pentru Af paroxistic sau persistent (încercând să țină pacienții în afara AF cu medicamente precum amiodaronă sau Flecainidă).

cu amiodaronă, probabilitatea de a rămâne în ritmul sinusal la un an după cardioversia externă DC poate fi de 70%. Cu cele mai multe alte medicamente antiaritmice, această probabilitate este de 50%.

tratamentele invazive de ablație pentru AF paroxistică pot fi întreprinse percutanat sau chirurgical fie pentru a izola declanșatorii din venele pulmonare, fie pentru a modifica substratul atrial cu ablație atrială. Deși procedurile repetate sunt frecvente, studiile sugerează că, după una sau două proceduri, eliberarea de AF după un an este de aproximativ 60% în centrele selectate. Riscurile grave de accident vascular cerebral, tamponadă cardiacă și fistula esofagiană apar în aproximativ 2-5% din cazuri. Rolul unei astfel de abordări la pacienții cu AF persistentă sau permanentă nu este clar. Unii pacienți cu AF persistentă pot beneficia de ablație în funcție de mecanismul AF, dar nu este clar cum ar trebui să selectăm acești pacienți.

‘AF naște AF’, ceea ce înseamnă că cu cât AF persistă mai mult, cu atât este mai greu să se transforme înapoi în ritmul sinusal. Acest lucru se datorează leziunilor atriale urmate de remodelarea electrică și atrială; celulele atriale și arhitectura se adaptează la AF în timp, ceea ce le face mai greu să revină la normal. Din acest motiv, pacienții cu AF permanent sunt mult mai puțin susceptibili să revină la ritmul sinusal și Convenția a fost întotdeauna să adopte o strategie de control al ratei la acești pacienți. Teste clinicestudiile clinice sunt studii de cercetare care implică persoane care utilizează servicii de asistență medicală. Ei compară adesea un tratament nou sau diferit cu cel mai bun tratament disponibil în prezent. Aceasta este pentru a testa dacă tratamentul nou sau diferit este sigur, eficient și mai bun decât cel utilizat în prezent. Indiferent cât de promițător poate apărea un nou tratament în timpul testelor într-un laborator, acesta trebuie să treacă prin studii clinice înainte ca beneficiile și riscurile sale să poată fi cunoscute cu adevărat. Mai mult arată că, cu excepția pacienților mai tineri, controlul ritmului poate să nu confere un avantaj de supraviețuire față de controlul ratei.

care sunt dovezile pentru rolul ablației în AF persistente?

analiza Cochrane a descoperit că un număr surprinzător de mic (3) de teste controlate randomizate cu un singur centru este un studiu în care unui grup (grupul de intervenție) i se administrează o intervenție testată (de exemplu un medicament, o intervenție chirurgicală sau un exercițiu fizic) este comparat cu un grup care nu primește intervenția (grupul de control). Mai mulți au comparat o strategie farmacologică de control al ritmului cu ablația cateterului la doar 261 de pacienți cu AF persistentă sau persistentă de lungă durată. Recenzorii au recunoscut calitatea scăzută până la moderată a dovezilor certitudinea (sau calitatea) dovezilor este măsura în care putem fi siguri că ceea ce ne spune cercetarea despre un anumit efect de tratament este probabil să fie corect. Preocupările legate de factori precum părtinirea pot reduce certitudinea dovezilor. Dovezile pot fi de mare certitudine; certitudine moderată; certitudine scăzută sau certitudine foarte scăzută. Cochrane a adoptat abordarea grad (evaluarea, dezvoltarea și evaluarea recomandărilor) pentru evaluarea certitudinii (sau calității) probelor. Aflați mai multe aici: https://training.cochrane.org/grade-approach mai analizat; numărul pacienților a fost mic, pacienții și anchetatorii nu au fost orbiți (orbirea pacienților este procesul de prevenire a celor implicați într-un studiu de a ști din ce grup de comparație aparține un anumit participant. Mai mult este greu de făcut în absența unei proceduri false) și nu a existat nicio comparație cu un braț de control al ratei. Studiile au analizat grupuri eterogene de pacienți. Forleo și colab (2009) au analizat numai pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dintre care 41% au avut AF paroxistică. În studiul Stabile et al (2006) o investigație a unei probleme de asistență medicală. Există diferite tipuri de studii utilizate pentru a răspunde la întrebări de cercetare, de exemplu studii randomizate controlate sau studii observaționale. Mai mult, 42 din 68 de pacienți randomizațirandomizarea este procesul de împărțire aleatorie în grupuri a persoanelor care participă la un studiu. Un grup (grupul de intervenție) va primi intervenția testată (de exemplu un medicament, o intervenție chirurgicală sau un exercițiu) și va fi comparat cu un grup care nu primește intervenția (grupul de control). Mai mult la ablație a avut Af paroxistică. Cea mai mare și cea mai recentă dintre cele trei studii (Mont și colab., 2013) au exclus pacienții cu vârsta peste 70 de ani (vârsta medie a pacienților din studiu a fost de 55 de ani).

toate studiile au inclus o ‘perioadă de blocare’ după ablație (variind de la una la trei luni), ale căror detalii nu sunt clare. Unii pacienți cu AF persistente au fost mai susceptibile de a fi liber de AF la un an după ablație. Cu toate acestea, acest lucru nu se traduce neapărat într-o mortalitatemoarte mai mult sau beneficii de prevenire a accidentului vascular cerebral. Punctele finale clinice au fost puține. Un singur studiu (Forleo et al, 2009) a analizat impactul asupra calității vieții. Toate cele trei studii au primit sprijin din partea companiei care a realizat cateterele de ablație, iar în studiul Forleo, autorul principal a servit în Consiliul Consultativ al aceleiași companii. Importanța anchetatorilor orbitori în cercetarea susținută de industrie nu poate fi subliniată suficient de tare. În cele din urmă, rezultatele la pacienții cu AF persistentă nu trebuie aplicate tuturor pacienților cu AF non-paroxistică.

o abordare recomandată a Af persistente

DataData este informațiile colectate prin cercetare. Mai multe sugerează că reducerea greutății și gestionarea agresivă a factorilor de risc cardiometabolici (exerciții fizice, tensiunea arterială și controlul zahărului) îmbunătățește remodelarea atrială, reduce povara AF, îmbunătățește controlul ritmului și poate crește rata de succes a ablației. Într-un studiu de referință, Abed et al (2013) a demonstrat o reducere semnificativă a sarcinii AF și a scorurilor de severitate între 6 și 15 luni după intervenția stilului de viață un tratament, o procedură sau un program de îngrijire a sănătății care are potențialul de a schimba cursul evenimentelor unei afecțiuni medicale. Exemplele includ un medicament, o intervenție chirurgicală, un exercițiu sau o consiliere. Mai mult. Paradoxal, AF mediată vag la sportivi poate beneficia de exerciții fizice reduse. Hipertensiunea arterială crește riscul de AF cu 70 până la 80% și, prin urmare, un control bun al tensiunii arteriale este esențial. Hipertrofia LV crește presiunea atrială stângă, care la rândul său exacerbează AF. Chiar dacă cineva intenționează să meargă pe ablație la o dată ulterioară, aceste modificări ale stilului de viață sunt utile pacienților cu AF persistentă.

aș recomanda apoi o strategie farmacologică, mai întâi cu Flecainidă (în absența bolilor cardiace structurale sau ischemice, aproape întotdeauna în asociere cu un beta-blocant sau Diltiazem), urmată, dacă este necesar, de amiodaronă. Dacă acest lucru nu a avut succes, atunci ar putea avea loc o discuție despre ablație în funcție de povara simptomelor, vârsta și comorbiditățile pacientului. La pacienții mai în vârstă, asimptomatici, cu comorbidități semnificative, o strategie de control al ratei este la fel de eficientă. Pacienții simptomatici cu AF persistentă, în ciuda terapiei medicale optime și a modificării stilului de viață, ar putea fi îndrumați pentru o evaluare invazivă a EP și, numai dacă este cazul, pentru ablație care este adaptată mecanismului precis al AF. Prima încercare ar trebui să implice izolarea venelor pulmonare numai cu strategii de ablație mai complexe rezervate încercărilor secundare și ulterioare de control al AF. De asemenea, este important ca pacientul să înțeleagă pe deplin că eliberarea de AF și, eventual, libertatea de simptome după ablație nu pot afecta supraviețuirea sau riscul de accident vascular cerebral.

cercetările viitoare pot viza următoarele întrebări. Cum selectăm cel mai bine acei pacienți cu AF persistentă care ar putea beneficia de ablație? Care sunt efectele pe termen lung ale ablației la pacienții cu AF persistentă? Cum măsurăm transportul atrial și efectul acestuia asupra funcției cardiace și cum sunt acestea afectate de ablație? Studiile clinice care compară ablația cu abordările neinvazive ar trebui să asigure optimizarea stilului de viață și a factorilor de risc în prealabil. Ar trebui ca pacienții referiți la ablație să fie discutați la o întâlnire multidisciplinară în modul în care discutăm despre pacienții care sunt pregătiți pentru chirurgia cardiacă? Cum separăm sprijinul industriei de cercetarea clinică în orice domeniu folosind tehnologie invazivă? Cum ar putea medicamentele precum inhibitorii ECA să modifice remodelarea atrială la pacienții cu AF și astfel să îmbunătățească ablația rezultatele sunt măsuri de sănătate (de exemplu, calitatea vieții, durerea, nivelul zahărului din sânge) care pot fi utilizate pentru a evalua eficacitatea și siguranța unui tratament sau altă intervenție (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau un exercițiu). În cercetare, rezultatele considerate cele mai importante sunt rezultatele primare, iar cele considerate mai puțin importante sunt rezultatele secundare. Mai mult?

în rezumat

pentru a rezuma, această revizuire Cochrane pune o întrebare importantă privind ablația în comparație cu medicația în AF persistentă, dar datele RCT publicate pe acest subiect sunt surprinzător de rare. Ca urmare, nu este posibil să se concluzioneze că tehnicile de ablație a cateterului sunt superioare medicamentelor la pacienții cu AF non-paroxistică. Terapia trebuie întotdeauna adaptată pacienților individuali. La pacienții cu AF persistentă, aceasta va însemna, de obicei, un studiu inițial de medicamente urmat de posibile evaluări invazive și/sau ablație numai atunci când controlul simptomelor nu a fost atins.

Vinod Acan nu are nimic de dezvăluit.

link-uri:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Eficacitatea și siguranța ablației pentru persoanele cu fibrilație atrială non-paroxistică. Baza de date Cochrane de recenzii Sistematiceîn recenzii sistematice căutăm și rezumăm studii care răspund la o întrebare specifică de cercetare (de exemplu, paracetamolul este eficient și sigur pentru tratarea durerilor de spate?). Studiile sunt identificate, evaluate și rezumate utilizând o abordare sistematică și predefinită. Ei informează recomandări pentru asistență medicală și cercetare. Mai Mult 2016, Numărul 11. Artă. Nu.: CD012088. DOI: 10.1002 / 14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong și colab., Efectul reducerii greutății și al managementului factorului de risc Cardiometabolic asupra sarcinii și severității simptomelor la pacienții cu fibrilație atrială. JAMA 2013;310(19):2050-2060