poucos artríticos são tão dolorosos, incapacitantes e estressantes como um ataque grave de gota aguda, pseudogout ou periartrite calcifica. O tratamento bem sucedido destes acontecimentos microcristalinos agudos depende da utilização precoce de um medicamento anti-inflamatório eficaz e seguro na dosagem completa. Quanto mais cedo este tratamento for iniciado, mais rápida e completa a resposta. As opções de tratamento incluem a colchicina, fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e corticosteróides, incluindo a hormona adrenocorticotrófica.1 Embora a colchicina esteja tradicionalmente enraizada no tratamento da gota aguda, nos últimos anos o seu uso tem diminuído de forma constante.Os seus inconvenientes incluem o início lento da acção, a estreita relação benefício / toxicidade e a eficácia reduzida quando utilizada mais de 24 horas após o início do ataque. A colchicina (0, 6 mg por via oral de 2 em 2 horas, até 4-6 mg/dia) está agora reservada a doentes sem doença renal, hepática ou da medula óssea, nos quais os AINEs mais eficazes são contra-indicados ou mal tolerados. É melhor evitar a colquicina intravenosa devido ao seu potencial para toxicidade grave, que pode potencialmente resultar em mielossupressão, necrose hepática, insuficiência renal, hipotensão, convulsões e morte.
Intra-articular os corticosteróides (por exemplo, acetato de metilprednisolona 5-25 mg por articulação), corticosteróides (prednisona oral 20 mg/dia gradualmente reduzida ao longo de 4 a 10 dias, ou intramuscular triamcinolone hexacetonide 60 mg/dia, repetido em 1 a 4 dias), e a corticotropina (40-80 UI a cada 6-24 horas) são valiosos, altamente eficaz e relativamente seguro alternativas em pacientes com aguda microcristalina sinovite em quem nem Aines nem colchicina são recomendados. Estes doentes incluem idosos e doentes com insuficiência renal, disfunção hepática, insuficiência cardíaca, úlcera péptica e hipersensibilidade aos AINEs.1 a duração do tratamento é geralmente curta, e os efeitos secundários devidos aos esteróides são raros.1
não-salicilato os AINEs são os medicamentos de escolha no tratamento da artrite aguda induzida pelos cristais.Embora não tenham sido realizados estudos comparativos, os AINEs são geralmente mais bem tolerados e têm efeitos terapêuticos mais previsíveis do que a colchicina. O paciente é geralmente fornecido com os AINEs apropriados (de preferência com a pessoa, para muitas vezes gota ataca quando o paciente está longe de casa) e instruções para como tratar o episódio agudo na primeira “pontada” de um ataque. Não se conhece qualquer vantagem clara de um AINE em relação a outro, mas são recomendadas doses iniciais elevadas: indometacina 150-200 mg/dia, naproxeno 1000 mg/dia ou diclofenac sódico 150 mg/dia.Embora possam ocorrer reacções adversas, a duração do tratamento com AINEs é geralmente curta (4-8 dias), sendo rara a toxicidade grave que leva à interrupção do fármaco (tais como hemorragia gastrointestinal).
Aines Convencionais exercem os seus efeitos anti-inflamatórios, principalmente através da inibição da enzima ciclooxigenase, que catalisa a conversão do ácido araquidônico para prostaglandinas pró-inflamatórias, particularmente a prostaglandina E2. Estes desempenham um papel importante na inflamação experimental e clínica induzida por cristais, e atuam sinergisticamente com outros mediadores (por exemplo, bradiquinina, leucotrieno B4) para melhorar a dilatação capilar, sensibilidade à dor e quimiotaxia dos neutrófilos.2 A ciclo-oxigenase existe em duas isoformas: a ciclo-oxigenase-1 e a ciclo-oxigenase-2,3,4 A ciclo-oxigenase-1 é constitucionalmente expressa na maioria dos tecidos e é relativamente pouco afectada pelos mediadores inflamatórios. Suporta a biossíntese dos prostanóides necessários para as funções homeostáticas normais de “limpeza”, tais como o fluxo sanguíneo renal e a manutenção da integridade da mucosa gástrica. Em contraste, a ciclo-oxigenase-2 é constitutivamente expressa em alguns tecidos, mas é altamente indutível em resposta às citocinas, endotoxina, mitógenos e fatores de crescimento, o que implica um papel na inflamação, infecção e proliferação celular. Em artritídeos inflamatórios de cristal e outros, as citoquinas—por exemplo, interleucinas, IL-1, IL-6 e IL-8—aumentam a produção de prostaglandina através da indução da expressão da ciclo-oxigenase-2 nos sinoviócitos e macrófagos.3,4 embora ambas as isoenzimas da ciclo-oxigenase-1 e da ciclo-oxigenase-2 sejam expressas em células mononucleares a partir de efusões sinoviais de gota e pseudogout, o papel exato da ciclo-oxigenase-1 na inflamação é mal compreendido.5 cristais de urato (gota), mas não de pirofosfato de cálcio di-hidratado (pseudogout), induzem a expressão in vitro da ciclo-oxigenase-2 e a produção de prostaglandina E2 pelos monócitos do sangue humano.Os AINEs convencionais inibem tanto a ciclo-oxigenase-1 como a ciclo-oxigenase-2. Os seus efeitos anti-inflamatórios devem-se, em grande parte, à supressão da ciclo-oxigenase-2, e a maioria dos efeitos adversos,particularmente a toxicidade gastrointestinal, resultam da inibição da ciclo-oxigenase-1, 3, 4 Os Novos AINEs, tais como o celecoxib, o rofecoxib, o valdecoxib e o etoricoxib, são altamente selectivos da ciclo-oxigenase-2.Embora os AINEs selectivos e normalizados inibam igualmente a ciclo-oxigenase-2, a vantagem real dos inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2, Tal como sugerido pelo Vane e pela Warner, é que são medicamentos poupadores da ciclo-oxigenase-1, representando uma redução da toxicidade gastrointestinal de cerca de 50%.3. 4. 7,8 estes medicamentos são geralmente bem tolerados e a sua eficácia clínica em doentes com osteoartrite ou artrite reumatóide é comparável à dos AINEs não selectivos.4, 7, 8
um recente ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, de oito dias, comparando etoricoxib 120 mg uma vez por dia com indometacina 50 mg três vezes por dia na gota aguda, mostrou que os dois fármacos são igualmente eficazes, com etoricoxib a mostrar um perfil de segurança melhorado.Os resultados sustentam um papel potencial para os inibidores da ciclo-oxigenase-2 na gestão da gota aguda, e levantam questões importantes. Em primeiro lugar, os outros inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2 também são eficazes no tratamento da gota aguda e de outros acontecimentos microcristalinos? Isto é provavelmente verdadeiro dado o papel central da ciclo-oxigenase-2 e da prostaglandina E2 na inflamação. Em segundo lugar, as mesmas contra-indicações e precauções para a utilização de inibidores duplos da ciclo-oxigenase-1 e da ciclo-oxigenase-2 (AINEs não selectivos) também se aplicam aos inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2? Os inibidores da COX 2 devem ser utilizados com precaução em doentes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipertensão, disfunção hepática, úlcera péptica, ou com anticoagulantes, ou com hipersensibilidade aos AINEs. Em terceiro lugar, a potencial toxicidade gastrointestinal é uma preocupação? Sim – até que outros dados clínicos mostrem um baixo risco de ulceração gastroduodenal associado à utilização de inibidores da ciclo-oxigenase-2 a curto prazo para a gota aguda.se o tratamento da gota aguda com inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2, em vez dos AINEs bem estabelecidos, se revelar mais vantajoso em termos de eficácia, segurança gastrintestinal e eficácia em termos de custos, deverá ser demonstrado por estudos controlados adicionais. Estes medicamentos promissores podem, no entanto, ser particularmente benéficos em doentes intolerantes aos AINEs não selectivos e em doentes que apresentem um ataque agudo de gota com a duração de vários dias, uma vez que é provável que seja necessário um tratamento mais prolongado.
