objectivos de aprendizagem para o ensaio 1

após a leitura deste artigo e a realização do ensaio, o leitor poderá:

•.	Discuss the MR imaging staging of uterine cervical carcinoma.
•.	Discuss the correlation between MR imaging staging, FIGO staging, and treatment strategy.
•.	desenvolver um exame de imagem abrangente e clinicamente relevante para a avaliação do carcinoma do colo uterino.

introdução

carcinoma do colo do útero é a terceira doença maligna ginecológica mais comum, com uma idade média de 45 anos (,1, 2). O sistema de classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (figo) é amplamente utilizado para o planeamento do tratamento, mas mais frequentemente para a normalização dos resultados epidemiológicos e do tratamento (,Quadro 2). 1) (,2,,3). Este sistema é baseado em achados no exame clínico (realizado com o paciente sob anestesia), radiografia torácica, urografia intravenosa, estudos de enema de bário, cistoscopia e proctoscopia. Há imprecisões significativas no sistema de estadiamento FIGO, com uma taxa de erro de 24% -39% em exames ginecológicos (,1–,4). Sem imagens transversais, há uma má avaliação da invasão pélvica profunda. Além disso, o volume da lesão e metástase nodal, dois fatores de prognóstico significativos,não são avaliados (, 5). Assim, a ressonância magnética (MR) imaging é agora amplamente aceita como Ideal para a avaliação dos principais fatores de prognóstico e seleção da estratégia terapêutica.neste artigo, discutimos a encenação de imagem do carcinoma do colo uterino e correlacionamos esta abordagem com a encenação do FIGO e o planeamento do tratamento. Também oferecemos sugestões para o desenvolvimento de um exame de imagem abrangente e clinicamente relevante para a avaliação do carcinoma do colo uterino.a identificação correcta dos factores que influenciam o prognóstico é crucial para o planeamento do tratamento. Alguns destes fatores estão bem representados na imagem de MR, enquanto outros dependem da avaliação histológica da lesão (,5).o volume da lesão está directamente relacionado com a prevalência de propagação aos gânglios linfáticos. Não é bem medido clinicamente e é altamente variável dentro de uma fase de FIGO. Embora não incluído no sistema de estadiamento FIGO, a doença nodal tem um grande impacto na sobrevivência, e a presença de gânglios linfáticos metastáticos indica um prognóstico mais pobre dentro de cada estágio. Verifica-se uma prevalência crescente de gânglios linfáticos metastáticos insuspeitos em cada fase sucessiva, variando de 5% de gânglios pélvicos positivos na fase IA2 a 55% na fase IV (,2). Por conseguinte, a detecção da doença de nodal é crucial para o planeamento do tratamento.

na análise histológica, profundidade de invasão, grau tumoral e invasão vascular linfática todos têm significado prognóstico.o exame de imagiologia por ressonância magnética evita o uso de procedimentos invasivos como cistoscopia e proctoscopia, especialmente quando não há sinal de extensão local (,1–,5). A melhor modalidade de tratamento para cada paciente (ou seja, cirurgia ou radioterapia) pode ser determinada com mais precisão com a imagem MR, que tem sido mostrado para influenciar o planejamento de tratamento em metade dos pacientes (, 2). A braquiterapia e a terapia externa de feixes são otimizadas com a avaliação de imagem MR da forma e direção do crescimento da lesão (,5,,6). O MR imaging também pode ser usado para identificar fatores de prognóstico importantes, tais como o volume da lesão e envolvimento dos gânglios linfáticos metastáticos que ajudarão a determinar se o tratamento será paliativo ou curativo (,5, 6).os critérios de estadiamento e a terapêutica

correlação entre estadiamento de FIGO, estadiamento de imagiologia MR e o tratamento estão resumidos na Tabela 1. As precisões relatadas do estadio de imagiologia do carcinoma do colo do útero são apresentadas na Tabela 2.a cirurgia é o tratamento escolhido para fases inferiores à IIA, exceto para lesões com mais de 4 cm de diâmetro (estágio IB2 ou IIA). A radioterapia isolada ou combinada com quimioterapia é preferível para os estadios IIB ou superior ou para lesões superiores a 4 cm.para limitar o movimento intestinal, recomenda-se que os doentes jejuem durante 4-6 horas antes da imagiologia. Além disso, um medicamento antiperistáltico é administrado por via intravenosa ou intramuscular no início do exame.embora tenha sido demonstrado que uma bobina de corpo fornece uma precisão de estadiamento comparável, o uso de uma bobina de matriz faseada aumenta a resolução e diminui o tempo necessário para o exame (,7).imagens de eco-eco do comboio de alta resolução (spin-Echo-MR) (5 mm de espessura da secção) (matriz 512) são obtidas a partir do pólo inferior dos rins até à vulva (Fig. 1). A cobertura da região periaórtica é imperativa, mesmo que esteja no limite superior da bobina de matriz faseada. Uma sequência de peso T2 saturada de gordura não é rotineiramente utilizada porque não proporciona um bom contraste entre os órgãos ginecológicos e os tecidos circundantes. No entanto, pode ser útil para a avaliação do edema pélvico dos tecidos moles. Bandas de saturação anteriores são usadas rotineiramente para minimizar artefatos respiratórios. No entanto, uma banda de saturação posterior não é necessária. A imagiologia ponderada por T2 é preferível para a avaliação dos gânglios linfáticos, que são mais claramente distinguidos dos músculos hipointensos e vasos sanguíneos com esta sequência (,,,Fig. 2).as imagens com suporte de respiração T1 são obtidas uma vez antes e duas vezes após a injecção intravenosa dinâmica de dimeglumina de gadopentetato. Apenas a região pélvica é examinada com imagens ponderadas em T1. Imagiologia dinâmica melhorada com gadolínio é útil para avaliar pequenas lesões cervicais, melhorando a detecção ou confirmação da invasão de órgãos adjacentes, e identificando tractos físticos (, 10,, 11).carcinoma do colo do útero tem intensidade de sinal intermédia em imagiologia ponderada por T2 e é visto perturbando o estroma fibroso de baixa intensidade de sinal (Fig. 3). O tumor pode demonstrar uma grande variedade de características morfológicas e pode ser exofítico (, Fig. 4), infiltração (, Fig. 5), ou endocervical com uma forma barril (, Fig. 6). Em mulheres jovens, o carcinoma cervical geralmente se origina da junção squamocolunar e tende a ser mais exofítico, enquanto em mulheres mais velhas se origina mais frequentemente no canal endocervical. A maior parte da lesão é centrada no nível do colo do útero, com protusão na vagina ou invasão do miométrio inferior. Isto permite a diferenciação de uma massa endometrial (polip ou adenocarcinoma), que é centrada na cavidade endometrial, mas protrude para o canal endocervical. Fibróides submucosos prolapsados são distintamente mais hipointenso em imagiologia ponderada por T2 do que carcinomas do colo do útero.

em geral, o carcinoma do colo do útero é melhor definido por imagiologia ponderada pelo T2, mas os tumores pequenos podem ser mais facilmente identificados pela sua melhoria precoce após a injecção dinâmica de dimeglumina (,,, figos). 7, ,,,8) (,10,,11). Um tumor visível indica Fase IB ou superior. O tamanho do tumor (ou seja, maior ou menor que 4 cm de diâmetro) tem um grande impacto na escolha da terapia, e há uma boa correlação entre os achados de MR imaging e medições macroscópicas (,2). No entanto,o tamanho da lesão pode raramente ser sobrestimado em imagens ponderadas por T2 devido a inflamação ou edema (, 12). A forma e direção do crescimento devem ser notadas porque são importantes para o planejamento da braquiterapia (,Fig. 9).

Vagina

ruptura da parede vaginal hipointensa com espessamento hiperintenso em imagens ponderadas em T2 e aumento do material de contraste em imagens ponderadas em T1 são sinais de invasão vaginal (,,,Fig. 10). Para fins de estadiamento, é útil excluir a invasão do um terço inferior da vagina, o que aumenta o estágio e implica modificação da estratégia de terapia de radiação. No entanto, a extensão vaginal é bem avaliada clinicamente. Se as lesões volumosas estão presentes, pode ser difícil identificar a invasão dos fornices no MR imaging.

Parametria

preservação de um anel estromal fibroso hipointenso em imagiologia MR com ponderação T2 tem um valor preditivo negativo elevado para invasão parametrial (, Fig. 11) (,1,,2). Com ruptura do anel estromal, mas sem massa parametrial definida, pode haver invasão microscópica (resultados falsos negativos). A ruptura completa do anel com intensidade do sinal tumoral nodular ou irregular estendendo-se para o paramétrio são sinais confiáveis de invasão (,,,Fig. 12). O encalhe Linear em torno da massa cervical é sugestivo de invasão parametrial,mas pode ser devido ao tecido inflamatório peritumoral (achados falsos positivos) (, 1,, 2). Invasão parametrial unilateral ou bilateral é uma contra-indicação definitiva à cirurgia. Imagens ponderadas em T1 com materiais de contraste não demonstraram ser mais precisas do que imagens ponderadas em T2 nesta configuração (,13, 14).o Tumor estendendo-se para envolver os músculos do obturador interno, piriforme ou do levador ani, com ou sem um ureter dilatado, indica invasão da parede pélvica (Fig. 13). A obstrução Ureteral ao nível do tumor é considerada uma indicação de invasão da parede.

A Invasão da bexiga e do recto

a invasão da bexiga ou rectal está presente quando a ruptura das suas paredes de hipointensão normal é vista em imagens ponderadas em T2, com ou sem uma massa saliente para o lúmen (,,, Fig. 14) (, 8). Sequências T1 ponderadas dinâmicas de gadolínio são úteis para confirmar a invasão e identificar traços físticos (,,,,figos). 15, ,16) (,1,,2,,8). O espessamento hiperintenso da mucosa da bexiga em imagens ponderadas pelo T2 indica edema e não é um sinal direto de invasão. No entanto, este “sinal de edema bulbo” da mucosa posterior da parede deve ser analisado cuidadosamente para qualquer nodulação associada sugestiva de tumor (,Fig. 17) (, 8).

gânglios linfáticos

a detecção da doença dos gânglios linfáticos baseia-se apenas num critério de dimensão, sendo o mais amplamente aceite um diâmetro transversal superior a 10 mm (,9, 15). Os gânglios linfáticos são melhor detectados com imagens ponderadas em T2 (, Fig. 18), em que eles demonstram intensidade de sinal intermediário e são bem diferenciados dos músculos hipointensos e vasos sanguíneos. Um artefato de fluxo de anel ligeiramente hiperintenso é frequentemente encontrado nas veias ilíacas e não deve ser confundido com adenopatia (,Fig. 19). Quando o planejamento do tratamento muda devido a um aumento suspeito no volume de um gânglio linfático, biópsia deve ser realizada porque o nódulo pode ser falsamente positivo devido à inflamação.

Conclusion

figo staging provides worldwide epidemiologic and treatment response statistics. No entanto, MR imaging staging, quando disponível, é inestimável para otimizar as estratégias de tratamento e identificar fatores de prognóstico importantes.

Abreviação: FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics