programas de gestão de cuidados tornaram-se mais amplamente adotados na última década, à medida que os sistemas de saúde tentam reduzir a utilização dispendiosa e promover uma melhor coordenação dos serviços em todo o continuum de cuidados para pacientes complexos, frágeis ou gravemente doentes.1 Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) reconhecem a gestão crônica complexa como um componente crítico do atendimento primário e, em 2017, instituiu novos códigos sob o cronograma de honorários do médico Medicare para estes serviços prestados a pacientes Medicare com múltiplas condições crônicas. Programas de gestão de cuidados precoces focados em pacientes que usaram um alto volume de serviços ou cujos cuidados foram no nível mais elevado de custos, especialmente os adultos mais velhos frágeis que estão em maior risco de maus resultados de Saúde, Hospitalização, quedas com lesões, e mortalidade e outros com condições médicas Co-morbidas complexas.2-5 sistemas de saúde também tiveram maiores incentivos para desenvolver ou contratar com tais programas em uma era de sistemas de pagamentos agrupados e outros baseados em valor. Relatórios recentes indicam que a maioria das organizações de cuidados de saúde responsáveis (ACOs) e lares médicos centrados em pacientes certificados agora incluem algum tipo de cuidados ou gerenciamento de casos.6 gestão de Cuidados de programas destinam-se também a apoiar os esforços dos médicos de cuidados primários e geriatras, que estão em falta em muitas regiões dos Estados Unidos como o sistema de saúde enfrenta o maior cuidado demandas de uma população em envelhecimento.

enfermeiras (RNs) têm desempenhado um papel importante no desenvolvimento e liderança de cuidados de programas de gestão em hospitais e sistemas de saúde, consistente com a satisfação das necessidades de cuidados de saúde de pacientes com complexo de doença crônica, fragilidade, ou comorbidade no hospital-para-comunidade transições. Os principais pesquisadores em equipes de cuidados primários e geriátricos também promoveram parcerias com o RNs na prática comunitária.7,8 Crescente interesse na avaliação de necessidades sociais (financeiros, habitação e segurança alimentar) e comportamentais necessidades de saúde, provocou o aumento da inclusão de assistentes sociais, trabalhadores de saúde da comunidade, e navegadores para avaliar e abordar sociais e comportamentais necessidades de saúde.9-12 em um estudo de quinze ACOs, todos, exceto um deles incluiu gestores de cuidados de enfermagem, enquanto onze tinham assistentes sociais e nove tinham navegadores ou profissionais de saúde da comunidade.5 demonstrar economia de custos em programas de gestão de cuidados tem sido um desafio: As economias são tipicamente pensadas para vir com o uso diminuído dos serviços de emergência e hospitalares, mas os programas podem ser trabalho intensivo e pessoal intensivo. Ainda assim, muitos programas de gestão de cuidados têm benefícios claros para os pacientes na gestão de arranjos de cuidados; ajudando na coordenação de cuidados nas transições de cuidados; e fornecendo suporte comportamental, educacional e de recursos comunitários.13,14

Enquanto vários modelos contemporâneos para o desenvolvimento de equipes de atenção primária recomendar a integração de Enfermeiros e assistentes sociais na atenção primária à saúde e geriatria práticas,7,8,10 menos de 10 por cento de todos os Enfermeiros e assistentes sociais foram empregados no ambulatório de cuidados de configurações do office em 2016.15 de forma Diferente educado e licenciados, profissionais de saúde e trabalhadores de saúde da comunidade que trazem diferentes competências para as necessidades de uma população com doença grave ou deficiência. Médicos, profissionais de enfermagem (NPs), assistentes de médicos (PAs), Enfermeiros, assistentes sociais são todas as esperado pelo profissional de credenciamento de organizações de competências na assistência a pacientes com gestão de complexos de doença crónica, garantindo cuidados de transições e de coordenação com os hospitais, e avaliar questões sociais que podem representar barreiras para a adesão a planos de cuidados e de acessar os serviços necessários (por exemplo, estruturais, o racismo, a habitação, a insegurança, status familiar, isolamento e estresse financeiro).10 doentes com doença complexa enfrentam uma série desconcertante de prestadores de cuidados especiais e primários, bem como serviços e Suportes de cuidados domiciliários e de longa duração. Os arranjos de cuidados podem ser especialmente confusos para idosos frágeis com altas necessidades de cuidados de saúde—que, apesar de constituírem apenas 4 por cento da população Medicare, representam 43,9 por cento do total de gastos potencialmente evitáveis.16 dado o crescente investimento público e privado em programas de gestão de cuidados, perguntamo-nos como e se estas actividades são realizadas ao nível da prática, e como podem variar em função da prática pessoal.como parte de um levantamento nacional de médicos de cuidados primários e Geriatria de 2018 que cuidam de idosos frágeis, exploramos como as práticas alocam o pessoal para atividades de gestão de cuidados, incluindo gestão crônica complexa, coordenação em transições de cuidados para ou de hospitais, e avaliação de questões sociais em casa. Focamos este trabalho em idosos frágeis como parte de um projeto de dois anos para explorar equipes eficazes e o pessoal ideal para essa população. Relatamos aqui novos dados obtidos de médicos e NPs em cuidados primários e Geriatria sobre as funções de diferentes tipos de funcionários licenciados e não licenciados para realizar atividades de gestão de cuidados. Consideramos as implicações de diferentes modelos de pessoal para o trabalho e educação dos médicos em Enfermagem, trabalho social e medicina, bem como outros funcionários de saúde.os dados e métodos do estudo foram do inquérito de 2018 sobre cuidados primários e clínicos geriátricos, um inquérito nacional transversal a 410 médicos em 363 práticas que prestam cuidados a adultos mais velhos com idades compreendidas entre os 65 e os 65 anos. O instrumento completo de pesquisa está disponível online.17 o trabalho de campo foi realizado pela Mathematica Policy Research em Março–agosto de 2018.

desenvolvimento do inquérito

o inquérito foi concebido para medir a forma como as práticas com cuidados primários e com Geriatria médicos e NPs organizam e prestam cuidados a adultos mais velhos. A pesquisa foi desenvolvida após uma análise de vinte e duas visitas ao local e os resultados de vinte grupos focais com médicos, RNs, NPs e assistentes sociais; idosos frágeis; e cuidadores em cinco regiões dos EUA em 2017 (dados ainda não publicados). Medimos as funções individuais e de equipe através de entrevistas de informadores-chave, reuniões de equipe e observações de práticas e operações clínicas. Entre os sites visitados, observamos uma série de modelos de pessoal, mais notavelmente em seis programas de gestão de cuidados que trabalharam com cuidados primários e práticas geriatricas. Observamos programas que eram quase exclusivamente conduzidos e formados por enfermeiros, outros que eram exclusivamente conduzidos e formados por assistentes sociais, e muitas práticas que não tinham nem RNs nem assistentes sociais.

O questionário foi elaborado e revisto por um painel interprofissional, Interdisciplinar de especialistas em Medicina, Enfermagem e trabalho social, e também recebeu uma revisão da qualidade pela Mathematica Policy Research. As versões do rascunho foram submetidas a testes cognitivos e piloto antes da administração do inquérito. Um elemento-chave do desenvolvimento do inquérito foi uma lista de serviços de saúde e avaliações que fazem parte de uma avaliação abrangente dos cuidados primários e dos pacientes com Geriatria (ver texto abaixo em análise).17 para cada um destes serviços e avaliações, perguntámos quem na prática prestou o serviço. Os médicos podem indicar se vários funcionários trabalharam numa avaliação ou actividade.

amostra e Trabalho de campo

seleccionámos uma amostra aleatória representativa a nível nacional de práticas que empregavam médicos de cuidados primários ou Geriatria ou NPs a partir de um ficheiro mantido por SK&a, um vendedor de amostras. O arquivo é um banco de dados Nacional de mais de 760.000 práticas médicas que contém várias variáveis de pessoal e prática, incluindo especialidades clínicas de médicos e NPs. Nós experimentamos em seis estratos por presença de médico e NP (médico apenas, médico e NP, ou apenas NP) e especialidade (cuidados primários ou Geriatria). A nossa amostra inicial tinha 1000 médicos em 761 práticas. Em cinco ocasiões, tentámos contactar estes médicos por correio postal, alternando questionários completos e cartões postais de aviso. Usamos correio prioritário e inicialmente incluímos incentivos pré-pagos de US $40 por clínico; escalamos os incentivos para US $75 em contatos subsequentes. Os clínicos que já não trabalhavam na prática ou especialidade amostrada foram excluídos como inelegíveis, assim como os que não prestavam cuidados aos doentes adultos com idade igual ou superior a 65 anos ou cuja prática amostrada tinha encerrado. A taxa de resposta prática foi de 60.1%.examinámos a relação entre o tipo de pessoal da prática e o fornecimento de três actividades de gestão de cuidados: uma avaliação das questões sociais, do isolamento e do stress financeiro; coordenação dos cuidados nas transições de e para hospitais; e gestão crónica complexa dos cuidados. Para cada uma dessas atividades, perguntamos aos médicos: “na sua prática, quem tipicamente presta este serviço a todos os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos?”As opções de resposta foram” MD,” “NP,” “PA,” “RN,” “Assistente Social”, “outros profissionais licenciados”, “outros funcionários não licenciados” e ” ninguém/Não aplicável.”

Nós agrupados médico respostas por prática pessoal de tipo, uma variável criada para descrever quatro tipos de funcionários mix: os Enfermeiros e assistentes sociais, Enfermeiros, mas não assistentes sociais, assistentes sociais, mas não RNs, e nem RNs nem assistentes sociais. Para este efeito, os NPs não foram codificados como RNs, mas foram agrupados com médicos.

usámos testes de Qui-quadrado para comparar actividades nestes grupos de prática configurados de forma diferente.também examinamos, por tipo de pessoal de prática, as horas passadas pelos médicos em diferentes atividades de comunicação que estão relacionadas com a coordenação de cuidados e avaliação das necessidades sociais, incluindo o tempo de comunicação com pacientes, outros membros da equipe, outros provedores e cuidadores familiares. Perguntamos ainda aos entrevistados: “se a sua prática tivesse recursos para contratar pessoal adicional no próximo mês, que tipo(S) de profissional ou membro do pessoal ajudaria a aumentar a qualidade dos cuidados que a sua prática proporciona a adultos mais frágeis?”

os dados mostrados em todas as exposições foram ponderados para ajustar para não-resposta e estratificação. Em algumas práticas, quando um médico e um NP foram ambos amostrados, o peso da prática nestas práticas atribuiu 0,5 peso ao relatório de cada clínico. As análises foram realizadas utilizando SAS, versão 9.4.limitações

limitações

nosso estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, os dados foram auto-relatados em uma amostra nacional aleatória. Todos os inquéritos por amostragem estão sujeitos a erros de amostragem e a possíveis erros de resposta ou não resposta.em segundo lugar, nem o quadro de amostragem nem o questionário incluíam dados sobre a certificação médica centrada no doente ou a adesão a um ato.Em Terceiro Lugar, A maior parte do conteúdo do estudo dizia respeito à prestação de cuidados a doentes com idade igual ou superior a 65 anos e pode não reflectir a prática com doentes mais jovens.em quarto lugar, os médicos que responderam estavam a relatar os papéis de si próprios e de outros, e os relatórios podem ser mais fiáveis, uma vez que dizem respeito às tarefas e papéis pessoais do médico.em quinto lugar, o grupo de práticas com trabalhadores sociais mas não RNs era pequeno (n=19, ponderado n=15), e as estimativas devem ser vistas com cautela.resultados do estudo em 39,7% das práticas trabalhadas sem RN nem assistente social; em 40,4% dos clínicos trabalhavam com RN mas não com assistente social; em 4,5% trabalhavam com um assistente social, mas não com RN; e em 15,4% trabalhavam com ambos (prova 1). Os testes de significância mostrados na exposição comparam todos os quatro tipos de pessoal prática. Não houve diferenças significativas nas respostas dos médicos nas práticas com pessoal diferente no que diz respeito ao volume de encontros de pacientes idosos frágeis, tempo gasto com suas equipes em reuniões formais ou amontoados, ou tempo gasto em comunicação com cuidadores informais. As respostas diferiam significativamente por tipo de prática em horas gastas em comunicação com outros provedores sobre coordenação de cuidados; médicos em práticas sem RNs nem assistentes sociais relataram gastar o maior número de horas. Tipos de pessoal significativamente diferentes por tipo de ordenante: Os médicos em práticas que empregam tanto um enfermeiro como um assistente social são mais propensos a participar uma maior parte do financiamento pelo Medicaid; os que possuem um RN e nenhum assistente social ou nem um RN ou um assistente social relataram uma maior parte do financiamento da Medicare por serviço.

Exposições 2, 3 e 4 mostram o profissional e não-profissional os membros da equipe que desde os três gestão de cuidados de serviços listados acima: avaliação de questões sociais, coordenação de cuidados nas transições de e para o hospital, e gestão crônica complexa de cuidados. Foi raro os médicos relatarem que ninguém forneceu avaliação de questões sociais, mas mais comum indicar em alguns tipos de pessoal que ninguém na prática fornecia coordenação de cuidados ou gestão crônica complexa de cuidados.

FONTE dos Autores a análise dos dados a partir de 2018, Levantamento de Cuidados Primários e cuidados Geriátricos Clínicos. Observa que a pergunta da pesquisa foi: “em sua prática, quem tipicamente fornece este serviço a todos os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos?”As opções de resposta foram” MD,” “NP” (enfermeiro praticante), “PA” (médico assistente), “RN” (enfermeira registrada) “Assistente social” (SW), “outros profissionais licenciados”, “outro pessoal não licenciado” e ” ninguém/Não aplicável (NA).”Os entrevistados podem indicar vários papéis, de modo que as porcentagens podem somar mais de 100. Além disso, alguns médicos indicaram que um profissional executou esta tarefa na sua prática, ao mesmo tempo que não reportava Empregados nessa categoria. Não podemos dizer se esses funcionários trabalharam na prática ou foram empregados por outros (por exemplo, um hospital, um sistema de saúde, ou outra agência). Os tamanhos das amostras para cada tipo de pessoal de prática estão na exposição 1. A importância no papel profissional por tipo de pessoal é notada nos rótulos legend da equipe. Os resultados de significância mais detalhados estão no apêndice online; para acessar o apêndice, clique na página de detalhes do artigo online. *p<0.10 ***p<0.01 ****p<0.001

FONTE dos Autores a análise dos dados a partir de 2018, Levantamento de Cuidados Primários e cuidados Geriátricos Clínicos. Observa que a pergunta da pesquisa foi: “em sua prática, quem tipicamente fornece este serviço a todos os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos?”As opções de resposta estão nas notas para a exibição 2. Os inquiridos podem indicar papéis múltiplos, pelo que as percentagens podem ser superiores a 100. Tal como explicado nas notas da exposição 2, Alguns médicos indicaram que um profissional executou esta tarefa na sua prática, ao mesmo tempo que não reportava Empregados nessa categoria. Os tamanhos das amostras para cada tipo de pessoal de prática estão na exposição 1. A importância no papel profissional por tipo de pessoal é notada nas legendas. Os resultados de significância mais detalhados estão no apêndice online; para acessar o apêndice, clique na página de detalhes do artigo online. NA não é aplicável. ** p <0.05 ****p<0.001

FONTE dos Autores a análise dos dados a partir de 2018, Levantamento de Cuidados Primários e cuidados Geriátricos Clínicos. Observa que a pergunta da pesquisa foi: “em sua prática, quem tipicamente fornece este serviço a todos os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos?”As opções de resposta estão nas notas para a exibição 2. Os inquiridos podem indicar papéis múltiplos, pelo que as percentagens podem ser superiores a 100. Tal como explicado nas notas da exposição 2, Alguns médicos indicaram que um profissional executou esta tarefa na sua prática, ao mesmo tempo que não reportava Empregados nessa categoria. Os tamanhos das amostras para cada tipo de pessoal de prática estão na exposição 1. A importância no papel profissional por tipo de pessoal é notada nas legendas. Os resultados de significância mais detalhados estão no apêndice online; para acessar o apêndice, clique na página de detalhes do artigo online. NA não é aplicável. **p<0.05 ***p<0.01

Em outra seção da pesquisa, os médicos foram questionados sobre tudo completo e a tempo parcial membros do corpo docente em sua prática, incluindo médicos, Enfermeiros, assistentes sociais, NPs e PAs, nonlicensed pessoal, e outros licenciados profissionais de saúde. Os funcionários não licenciados eram assistentes médicos, profissionais de saúde da comunidade e pessoal administrativo. Profissionais de saúde licenciados incluíam enfermeiras práticas licenciadas, farmacêuticos, terapeutas físicos e ocupacionais, e profissionais de saúde mental licenciados. Os inquiridos poderão igualmente especificar outros tipos de membros do pessoal.17

avaliar Questões Sociais

clínicos que trabalhavam em práticas em que tanto os RNs como os trabalhadores sociais estavam empregados eram mais propensos a relatar que os trabalhadores sociais avaliavam questões sociais, em comparação com os médicos de outras práticas tipos de pessoal (exposição 2). Nas práticas sem RNs nem assistentes sociais, os médicos eram significativamente mais propensos a fazer essas avaliações-76 por cento versus 55 por cento nas práticas onde havia uma RN e uma assistente social (prova 2). Mesmo quando os trabalhadores sociais não estavam empregados na prática, os médicos relataram que os trabalhadores sociais estavam envolvidos em fornecer avaliação de questões sociais (26,7 por cento em práticas com um RN e sem Assistente Social, e 12,2 por cento em práticas com nenhum dos dois). Perguntamos aos médicos se eles tinham tempo suficiente em seus horários para gerenciar as necessidades de Serviço social de uma frágil população idosa: 30,8 por cento concordaram que eles tinham tempo, e apenas 7,6 por cento concordaram fortemente (dados não mostrados). Não houve diferenças significativas por tipo de pessoal da prática.

Coordenação de cuidados nas transições

RNs e NPs desempenharam papéis importantes no fornecimento de coordenação de cuidados durante as transições de cuidados de e para hospitais (prova 3). Tal como na avaliação das questões sociais, o papel do médico na coordenação dos cuidados variou significativamente em função do tipo de prática pessoal, com o médico assumindo a maior responsabilidade quando nem um assistente social nem um RN estava no pessoal.em geral, em todos os tipos de práticas, outros funcionários não licenciados e outros profissionais licenciados tinham mais probabilidade de trabalhar em transições de cuidados do que na avaliação de questões sociais (prova 2) ou na prestação de cuidados crónicos complexos (prova 4).em contraste com os casos de coordenação de cuidados e avaliação de questões sociais, no complexo gerenciamento crônico de cuidados, o papel dos médicos não variou significativamente em função do tipo de pessoal da prática. Os papéis dos PNN variaram significativamente em todas as actividades por tipo de prática, particularmente quando os RNs estavam ausentes.

necessidades adicionais de pessoal

Usando opções de resposta de “concordo plenamente”, “concordar”, “não concordar nem discordar”, “discordar” e “discordar fortemente”, 78.6 por cento dos médicos entrevistados concordaram ou concordaram fortemente que sua educação e formação os tinha preparado para “prestar um excelente cuidado aos adultos mais velhos frágeis” (48,3 por cento concordaram, e 30,3 por cento concordaram fortemente; dados não mostrados). Perguntámos aos inquiridos quem escolheriam adicionar às suas práticas para melhorar a qualidade dos seus serviços a esta população, se poderiam acrescentar mais dois funcionários à sua prática no próximo mês. Em todos os tipos de práticas, uma maior proporção de médicos relatou que eles iriam adicionar NPs em vez de médicos (prova 1). Em práticas que já empregavam RNs e assistentes sociais, 45,0 por cento disseram que iriam contratar trabalhadores comunitários de saúde. Em práticas Sem assistente social ou RN, 20,6% disseram que contratariam assistentes sociais licenciados. A procura de RNs e de PAs foi relativamente menor do que a de outros papéis. Observaram-se diferenças significativas por tipo de prática na preferência pela contratação de assistentes sociais e médicos licenciados. Os médicos mais propensos a dizer que eles iriam adicionar trabalhadores sociais eram aqueles que trabalhavam em práticas com uma RN mas sem Assistente Social (42,2 por cento). Os médicos que não trabalhavam com nem uma enfermeira nem uma assistente social eram mais propensos a dizer que eles iriam adicionar um assistente médico (29,1 por cento).dados os crescentes relatórios dos esforços do sistema de cuidados de saúde para incorporar estratégias de gestão de cuidados de saúde na prática de cuidados primários, examinamos os papéis do pessoal na avaliação de questões sociais, coordenação de cuidados durante as transições de cuidados de e para hospitais, e gestão de cuidados crônicos complexos em uma amostra nacional de médicos e NPs que trabalham em cuidados primários e práticas geriatras nos Estados Unidos. Focamos nos papéis dos médicos e dos respondentes clínicos NP, bem como na presença ou ausência de RNs, assistentes sociais, outros profissionais licenciados e pessoal não licenciado na realização dessas atividades.observámos uma considerável variação no pessoal e no papel do pessoal dentro das práticas. Os compromissos entre profissionais licenciados e funcionários não licenciados foram vistos nas diferenças significativas que encontramos nas responsabilidades de pessoal para as mesmas tarefas em diferentes tipos de pessoal prática.apesar das recomendações para expandir o emprego de RNs e assistentes sociais em cuidados primários e gestão de cuidados,7,8,23 quase 40 por cento das práticas que pesquisamos não empregavam nem um trabalhador social nem um RN. Nossas análises revelaram que, quando tanto um RN como um assistente social estavam presentes, os papéis relatados de médicos e médicos de NP diferiam significativamente em complexas atividades de gestão crônica de cuidados e coordenação de cuidados, assim como o tempo gasto em atividades de coordenação de cuidados, quando comparados com práticas sem RNs nem assistentes sociais ou práticas com RNs, mas sem trabalhadores sociais. Nos modelos de pessoal com todos os quatro papéis—médico, NP, RN e Assistente social—todos os membros da equipe foram relatados para estar envolvidos na avaliação de questões sociais, mas os trabalhadores sociais foram mais frequentemente Neste papel do que RNs foram. Além disso, os RNs eram mais propensos do que os assistentes sociais a se envolver na coordenação de cuidados nas transições. O papel do médico mudou significativamente na avaliação de questões sociais e no engajamento em atividades de coordenação de cuidados, dependendo se RNs e assistentes sociais estão presentes na prática. Em contraste, os médicos relataram que eles desempenharam um papel de liderança clara na gestão de cuidados crônicos complexos, que não variaram de acordo com a prática pessoal. Em pesquisas anteriores por nossa equipe, médicos de cuidados primários relataram sentir-se unicamente preparados para administrar pacientes com CO-morbilidade complexa.18 os inquiridos no nosso inquérito relataram menos horas na comunicação semanal com outros prestadores sobre a coordenação dos cuidados quando os assistentes sociais e o RNs estavam na sua prática. De interesse, práticas com uma parcela significativamente maior de receita do Medicaid do que outras práticas eram mais propensas a ter tanto RNs quanto trabalhadores sociais, o que sugere que as práticas que servem a uma população mais pobre podem ver valor na inclusão destes membros do pessoal. Entre todos os entrevistados, uma maior proporção de médicos dentro de cada um dos quatro tipos de prática pesquisados adicionaria mais trabalho médico e NP em comparação com outros tipos; os profissionais de saúde da Comunidade foram vistos como especialmente desejáveis por práticas com RNs e trabalhadores sociais, e trabalhadores sociais por práticas com RNs e sem trabalhadores sociais.enfermeiros, assistentes sociais e outros funcionários licenciados e não licenciados trazem diferentes tipos de preparação e conjuntos de habilidades para a complexa gestão crônica de cuidados, coordenação de cuidados e avaliação de questões sociais, o que pode incluir responder a complexas preocupações sociais, como a insegurança alimentar e habitacional, além de preocupações médicas. Compreender a melhor forma de os programas em curso do pessoal podem ajudar a garantir que essas atividades são fornecidas de forma mais eficaz e eficiente. Foi surpreendente notar que em todos os tipos de práticas, 3-10 por cento dos médicos indicaram que ninguém estava fornecendo avaliação de questões sociais para esta população de pacientes. Pode ser que estas questões sejam abordadas apenas fora da prática ou que a prática simplesmente não tenha um processo formal em vigor.

A literatura sobre equipas eficazes enfatizou o valor da sobreposição de papéis para garantir que os pacientes não caiam pelas fendas quando os profissionais aderem muito estritamente aos limites profissionais.19 a flexibilidade nos papéis é valorizada, mas a duplicação de esforços é ineficiente. Enquanto âmbito de práticas de debates pode ser tenso e desagradável, numa época em que os profissionais de saúde que preocupar-se sobre o fardo e o burnout e os prestadores de cuidados primários estão em falta, parece sensato considerar se as práticas e sistemas estão usando os recursos de pessoal para o efeito o seu melhor e mais amplo sentido da educação e da formação no ambulatório.7,8,20

O que podemos aprender com estes dados sobre o estado actual do pessoal nos cuidados primários e nas forças de trabalho Geriatria? Em primeiro lugar, à medida que os cuidados de valor e os pagamentos agrupados se expandem e o número de adultos mais velhos aumenta, os líderes de pensamento têm apontado para uma necessidade futura de enfermeiros e outros profissionais de saúde para serem capazes de fornecer a gestão de cuidados, coordenação de cuidados e avaliação de questões sociais em cuidados primários e ambientes geriatricos.6,7 Gestão de cuidados está incluído em programas acadêmicos de enfermagem de estudo. No entanto, mais comumente é focado no ajuste de cuidados agudos e transições de cuidados agudos para sistemas de cuidados baseados na comunidade. Os programas de educação de enfermagem precisam expandir as experiências clínicas de gestão de cuidados para incluir ambientes ambulatórios e comunitários. Actualmente, a maioria das RNs vem para os cuidados primários na sequência de uma experiência de trabalho de cuidados agudos. Cada vez mais, as escolas de enfermagem estão educando enfermeiros estudantes para papéis mais ativos e expandidos nas práticas ambulatórias.7 Os líderes clínicos vão precisar de educação para melhor contratar e orientar novos RNs para a prática comunitária à medida que eles saem da escola de enfermagem.os dados deste estudo demonstram que muitas práticas de assistência a pacientes complexos com gestão de cuidados, coordenação de cuidados e questões sociais empregam uma equipe interprofissional de médicos, NPs, RNs e assistentes sociais. Vale a pena notar aqui que, em certos casos, os médicos indicaram que o RNs e os assistentes sociais estavam a realizar estas actividades na prática, mas não estavam empregados como membros do pessoal na prática. É difícil saber se essas pessoas foram empregadas por outras pessoas (por exemplo, programas de gerenciamento de cuidados de Sistema, hospitais ou agências comunitárias) e trabalharam de perto na prática ou com a prática. Nós baseamos nossas variáveis de tipo de prática de pessoal em relatórios de médicos de Funcionários de prática. Embora tenham sido desenvolvidas competências de educação interprofissional para inclusão na educação profissional de saúde, existe uma variabilidade substancial quanto ao tipo e duração da aplicação clínica de cuidados interprofissionais em estágios clínicos para estudantes. Os programas acadêmicos precisam garantir que os alunos tenham experiências significativas trabalhando dentro de um ambiente interprofissional tanto em cuidados agudos quanto em ambientes comunitários. Estas experiências longitudinais podem ajudar os aprendentes a criar processos de cuidados que utilizem as competências de cada disciplina e evitem a duplicação de serviços.além de profissionais licenciados, muitas práticas empregam, ou esperam adicionar, pessoal não licenciado, como profissionais de saúde da comunidade para ajudar com a gestão crônica complexa de cuidados, coordenação de cuidados e avaliação de questões sociais. Embora vários estudos tenham mostrado que envolver esses trabalhadores, que provavelmente custam menos do que profissionais de saúde licenciados, pode fornecer apoio crítico baseado na Comunidade, outros têm relatado a variação em tais programas à medida que eles evoluem e a necessidade de avaliar formalmente ambas as atividades e valor em equipes de cuidados.Os objetivos da gestão integrada dos cuidados, coordenação dos cuidados e avaliação das necessidades sociais são criar caminhos mais contínuos, eficientes e compassivos para os pacientes através da complexidade da doença e do envelhecimento. Pacientes em programas de gestão de cuidados, bem como outros com doença grave ou complexa, expressam o desejo de menos confusão e mais coordenação em seus cuidados de saúde.20 gerentes de cuidados podem fornecer um único ponto organizador de contato para as pessoas com uma mistura complexa de cuidados primários e consultas especializadas, medicamentos, saúde doméstica e outros serviços.o estado actual da gestão dos processos de cuidados de saúde nos cuidados primários e na geriatria para adultos mais velhos é marcado pela variabilidade na prestação de serviços por diferentes membros do pessoal e por novas expansões na mão-de-obra de saúde e nas profissões afins de saúde. A escassez de médicos de cuidados primários e Geriatria contribuiu provavelmente para a necessidade de equipes com pessoal diferente, e os esforços para resolver essa escassez devem continuar.21 entretanto, a variação relatada em uma amostra nacional de práticas de cuidados primários e Geriatria parece ter implicações significativas para médicos e médicos de NP e seu trabalho, bem como para os custos de práticas de pessoal. Se as práticas podem tornar-se mais hábeis na gestão da sua própria complexidade de equipa, os doentes também podem experimentar uma complexidade reduzida. Pesquisas sugerem que as práticas que atendem a uma alta proporção de pacientes geriátricos podem precisar ser configuradas de forma diferente para atender essa população.22,23 a adição de membros do pessoal do RN e da assistente social às práticas pode aumentar os cuidados para idosos frágeis e mudar a carga de trabalho dos médicos e médicos do NP na gestão de cuidados, coordenação e avaliações de questões sociais. É necessária mais investigação para compreender o pessoal de equipa ideal em benefício dos doentes e dos profissionais.

reconhecimentos

uma versão anterior deste artigo foi apresentada na Cúpula da força de trabalho dos Assuntos de saúde, “construindo equipes de cuidados de saúde para pessoas com doença grave”, em Washington, D. C., em 6 de dezembro de 2018. Todos os autores receberam financiamento da Fundação Gordon e Betty Moore através de uma bolsa intitulada “Idosos Pacientes e profissionais de Saúde: novos papéis em um sistema de saúde em mudança” (para Massachusetts General Hospital; investigador principal: Karen Donelan). A equipe de pesquisa completa inclui, além dos autores, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda e Robert Dittus. Além disso, Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich e George Thibault deram conselhos importantes na formação do projeto. A equipe de pesquisa da Mathematica Policy incluiu Martha Kovac, Rachel Kogan e Eric Grau.

notas

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