neste blog convidado para profissionais de saúde que cuidam de pessoas com fibrilhação atrial (AF), Vinod Achan (@surreyHEART), cardiologista consultor do Hospital Frimley Park, reflete sobre uma revisão Cochrane são revisões sistemáticas. Em revisões sistemáticas procuramos e resumimos estudos que respondem a uma pergunta de pesquisa específica (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?). Os estudos são identificados, avaliados e resumidos através de uma abordagem sistemática e pré-definida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais sobre a eficácia a capacidade de uma intervenção (por exemplo, uma droga, cirurgia ou exercício) para produzir um efeito desejado, tais como reduzir os sintomas. Mais e safetyRefers para efeitos adversos graves, como aqueles que atentam contra a vida, exige ou prolongar a hospitalização, resultar em incapacidade permanente, ou causar defeitos de nascimento. Mais ablação como alternativa aos tratamentosrelacionados com a droga, com o objectivo de melhorar a saúde ou aliviar o sofrimento. Por exemplo, medicamentos, cirurgia, terapias psicológicas e físicas, dieta e Exercício mudanças. Mais e coloca estes tratamentos em contexto.

a fibrilação Atrial (FA) é a mais comum de arritmia e aumenta a chance de derrame cerebral 5-dobre

a fibrilação Atrial (FA) é a mais comum de arritmia encontrado na prática clínica, aumentando com a idade, tal que 20% de >80 anos de idade pode ser na FA permanente. AF pode ser:

• paroxística (intermitente, recorrente e auto-terminação; é responsável por 35 a 66% de todos os casos de FA),
• Persistente (duração superior a 7 dias, não terminará, mas pode ser cardioverted ritmo sinusal), ou
• Permanente (onde tenta cardiovert ritmo sinusal foram abandonados).

a forma arriscada de expressar a chance de um evento acontecendo, expressa como o número de eventos divididos pelo número total de observações ou pessoas. Pode afirmar-se que “a probabilidade de queda foi de um em quatro” (1/4 = 25%). Esta medida é boa independentemente da incidência de eventos, ou seja, comuns ou pouco frequentes. Mais de progredir de paroxística AF para AF permanente ao longo de uma vida é de cerca de 20%. Pacientes com AF persistente tendem a ser mais velhos e têm mais co-morbilidades do que Patentes com AF paroxística. A persistência de mais de um ano é chamada de “AF persistente de longa data”.

AF aumenta o risco de acidente vascular cerebral 5 vezes e a pedra angular da gestão do AF é a prevenção de acidentes vasculares cerebrais por anticoagulação, quando apropriado. Outros tratamentos farmacológicos do AF dividem-se em duas categorias, dependendo do tipo de AF:

• Ratea velocidade ou frequência de ocorrência de um evento, geralmente expressa em relação ao tempo. Por exemplo, uma taxa de mortalidade pode ser o número de mortes por ano, por 100.000 pessoas. Mais controlo preferido em AF permanente (com bloqueadores beta e digoxina, por exemplo), ou controlo do ritmo
• Para o paroxismo ou AF persistente (tentando manter os doentes fora do AF com medicamentos como a amiodarona ou a flecainida).

com amiodarona, a probabilidade de permanecer no ritmo sinusal um ano após cardioversão de corrente contínua externa pode ser de 70%. Com a maioria dos outros medicamentos antiarrítmicos, essa probabilidade é de 50%.os tratamentos de ablação invasiva para o AF do paroxismo podem ser realizados por via percutânea ou cirurgicamente para isolar os desencadeadores dentro das veias pulmonares, ou para alterar o substrato auricular com Ablação Auricular. Embora os procedimentos repetidos sejam frequentes, os estudos sugerem que, após um ou dois procedimentos, a ausência de AF após um ano é de aproximadamente 60% em centros seleccionados. Os riscos graves de acidente vascular cerebral, tamponamento cardíaco e fístula esofágica ocorrem em aproximadamente 2-5% dos casos. O papel desta abordagem nos doentes com AF persistente ou permanente não é claro. Alguns pacientes com AF persistente podem beneficiar da ablação dependendo do mecanismo de AF, mas não é claro como devemos selecionar esses pacientes.

‘AF begets AF’, significando que quanto mais tempo AF persistir, mais difícil é converter de volta ao ritmo sinusal. Isto é devido a lesão atrial seguida de remodelação eléctrica e Auricular; as células atriais e a arquitectura adaptam-se ao AF ao longo do tempo, tornando mais difícil para eles voltarem ao normal. Por esta razão, pacientes em AF permanente são muito menos propensos a voltar ao ritmo sinusal e a Convenção sempre foi a de adotar uma estratégia de controle de taxa nestes pacientes. Os ensaios clínicos trialsclínicos são estudos de investigação que envolvem pessoas que utilizam serviços de saúde. Eles frequentemente comparam um tratamento novo ou diferente com o melhor tratamento atualmente disponível. Trata-se de testar se o novo ou diferente tratamento é seguro, eficaz e melhor do que o actualmente utilizado. Não importa o quão promissor um novo tratamento pode aparecer durante os testes em um laboratório, ele deve passar por ensaios clínicos antes de seus benefícios e riscos podem realmente ser conhecidos. Mais mostram que, exceto em pacientes mais jovens, o controle do ritmo pode não conferir uma vantagem de sobrevivência sobre o controle da taxa.

Qual é a evidência para o papel da ablação no AF persistente?

A Cochrane review descobriu que um surpreendente número baixo (3) de um único centro, randomizado, controlado trialsA julgamento no qual um grupo (o “grupo de intervenção”) é dada uma intervenção que está sendo testado (por exemplo, um medicamento, uma cirurgia ou de exercício) é comparado com um grupo que não recebe a intervenção (o ‘grupo de controlo’). Mais compararam uma estratégia de controlo do ritmo farmacológico com a ablação do cateter em apenas 261 doentes com AF persistente ou persistente de longa duração. Os avaliadores reconheceram a qualidade baixa a moderada da evidência a certeza (ou qualidade) da evidência é a medida em que podemos estar confiantes de que o que a pesquisa nos diz sobre um efeito de tratamento particular é provável ser preciso. Preocupações sobre fatores como o viés podem reduzir a certeza da evidência. A evidência pode ser de alta certeza; moderada certeza; baixa certeza ou muito baixa certeza. Cochrane adotou a abordagem de grau (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a certeza (ou a qualidade) da evidência. Saiba mais aqui: https://training.cochrane.org/grade-approach mais analisados; o número de doentes era pequeno, os doentes e os investigadores não estavam cegos (a ligação cega dos doentes é o processo de impedir os envolvidos num ensaio de saberem a que grupo de comparação pertence um determinado participante. Mais é difícil de fazer na ausência de um procedimento fraudulento) e não houve comparação com um braço “controle de taxa”. Os ensaios analisaram grupos heterogêneos de pacientes. Forleo et al (2009) analisou apenas os doentes com diabetes tipo 2, dos quais 41% tinham AF paroxística. In the Stabile et al (2006) studyAn investigation of a healthcare problem. Existem diferentes tipos de estudos utilizados para responder a questões de pesquisa, por exemplo, ensaios controlados aleatorizados ou estudos observacionais. Mais, 42 em 68 pacientes randomisedrandomização é o processo de divisão aleatória em grupos das pessoas que participam de um ensaio. Um grupo (o grupo de intervenção) será dado à intervenção que está sendo testada (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício) e comparado com um grupo que não recebe a intervenção (o grupo de controle). Mais para a ablação tinha paroxística AF. O maior e mais recente dos três ensaios (Mont et al. Os doentes excluídos com mais de 70 anos (a Idade Média dos doentes do ensaio foi de 55 anos).

todos os estudos incluíram um “período de apagamento” após a ablação (variando de um a três meses), cujos pormenores não são claros. Alguns pacientes com AF persistente estavam mais propensos a estar livres de AF um ano após a ablação. No entanto, isto não se traduz necessariamente num benefício para a mortalidadeaath mais ou para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais. Os parâmetros clínicos foram poucos. Apenas um ensaio (Forleo et al, 2009) analisou o impacto na qualidade de vida. Todos os três ensaios receberam apoio da empresa que fez os cateteres de ablação e no estudo Forleo, o autor sênior serviu no Conselho Consultivo da mesma empresa. A importância de cegar os investigadores na investigação apoiada pela indústria não pode ser suficientemente sublinhada. Por último, os resultados em doentes com AF persistente não devem ser aplicados a todos os doentes com AF não paroxístico.

uma abordagem recomendada para o persistente AF

DataData é a informação recolhida através de investigação. Mais sugere que a redução de peso e gestão agressiva dos factores de risco cardiometabólicos (exercício, pressão arterial e controlo do açúcar) melhora a remodelação Auricular, reduz a carga AF, melhora o controlo do ritmo, e pode aumentar a taxa de sucesso da ablação. Num estudo de referência, a Abed et al (2013) demonstrou uma redução significativa das Pontuações de carga e gravidade do AF de 6 a 15 meses após o tratamento, procedimento ou programa de cuidados de saúde interventionA do estilo de vida que tem potencial para alterar o curso dos acontecimentos de uma condição de saúde. Os exemplos incluem uma droga, cirurgia, exercício físico ou aconselhamento. Mais. Paradoxalmente, o AF mediado vagamente nos atletas pode se beneficiar da redução do exercício. A hipertensão aumenta o risco de AF em 70 a 80%, pelo que é essencial um bom controlo da pressão arterial. A hipertrofia do LV aumenta a pressão Auricular esquerda, o que, por sua vez, exacerba o AF. Mesmo se alguém está planejando entrar em ablação em uma data posterior, essas mudanças de estilo de vida são úteis para pacientes com AF persistente.

gostaria de recomendar uma estratégia farmacológica, primeiro com Flecainida (na ausência de reformas estruturais ou doença isquémica cardíaca, quase sempre em conjunto com um beta-bloqueador ou Diltiazem), seguido, se necessário, por Amiodarona. Se isso não foi bem sucedido, então uma discussão sobre ablação poderia ocorrer dependendo da carga de sintomas do paciente, idade e co-morbilidades. Em doentes idosos e assintomáticos com co-morbilidades significativas, uma estratégia de controlo da taxa é igualmente eficaz. Os doentes sintomáticos com AF persistente, apesar de uma terapêutica médica óptima e de uma modificação do estilo de vida, podem ser encaminhados para uma avaliação EP invasiva e, quando apropriado, para uma ablação adaptada ao mecanismo exacto de AF. A primeira tentativa deve envolver isolamento da veia pulmonar apenas com estratégias de ablação mais complexas reservadas para a segunda e outras tentativas de controlar AF. Também é importante que o paciente compreenda plenamente que a liberdade de AF e, possivelmente, a liberdade de sintomas após a ablação pode não ter impacto na sobrevivência ou no risco de acidente vascular cerebral.a investigação futura poderá incidir nas seguintes questões. Como podemos selecionar os pacientes com AF persistente que possam se beneficiar da ablação? Quais são os efeitos a longo prazo da ablação em pacientes com AF persistente? Como medimos o transporte atrial e seu efeito sobre a função cardíaca, e como eles são afetados pela ablação? Os ensaios clínicos que comparam a ablação a abordagens não invasivas devem assegurar previamente a optimização do estilo de vida e dos factores de risco. Os pacientes encaminhados para a ablação devem ser discutidos em uma reunião multidisciplinar na forma como discutimos os pacientes que estão sendo trabalhados para a cirurgia cardíaca? Como separamos o apoio da indústria da pesquisa clínica em qualquer campo usando tecnologia invasiva? Como pode drogas como os inibidores da ECA alterar remodelação atrial em pacientes com FA e, assim, melhorar a ablação outcomesOutcomes são medidas de saúde (por exemplo, qualidade de vida, dor, níveis de açúcar no sangue) que pode ser usado para avaliar a eficácia e a segurança de um tratamento ou intervenção (por exemplo, um medicamento, uma cirurgia ou de exercício). Na investigação, os resultados considerados mais importantes são os “resultados primários” e os considerados menos importantes são os “resultados secundários”. Mais?

em resumo

para resumir, esta revisão Cochrane faz uma pergunta importante sobre a ablação em comparação com a medicação em Af persistente, mas os dados publicados sobre RCT sobre este assunto são surpreendentemente escassos. Como resultado, não é possível concluir que as técnicas de ablação do cateter são superiores à medicação em pacientes com AF não-paroxística. A terapia deve ser sempre adaptada a cada paciente. Em pacientes com AF persistente, isso geralmente significa um ensaio inicial de medicação seguido por possíveis avaliações invasivas e / ou ablação apenas quando o controle dos sintomas não foi alcançado.Vinod Achan não tem nada a revelar.

Links:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Eficácia e segurança da ablação para pessoas com fibrilhação auricular não paroxística. Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas em revisões sistemáticas procuramos e sintetizamos estudos que respondem a uma pergunta específica de investigação (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento da dor nas costas?). Os estudos são identificados, avaliados e resumidos através de uma abordagem sistemática e pré-definida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais 2016, Número 11. Arte. Não.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088.pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Efeito da redução do peso e gestão do Factor de risco cardiometabólico na carga e gravidade dos sintomas em doentes com fibrilhação auricular. JAMA 2013;310(19):2050-2060