programy zarządzania opieką stały się szerzej przyjęte w ostatniej dekadzie, ponieważ systemy opieki zdrowotnej starają się zmniejszyć kosztowne wykorzystanie i wspierać lepszą koordynację usług w całym kontinuum opieki nad złożonymi, słabymi lub poważnie chorymi pacjentami.1 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) uznaje kompleksowe zarządzanie opieką przewlekłą za krytyczny element podstawowej opieki zdrowotnej i w 2017 r.wprowadziło nowe kody w ramach Medicare Physician Fee Schedule dla tych usług świadczonych pacjentom Medicare z wieloma chorobami przewlekłymi. Programy wczesnego zarządzania opieką koncentrowały się na pacjentach, którzy korzystali z dużej ilości usług lub których opieka była na najwyższym poziomie kosztów, zwłaszcza słabych starszych dorosłych, którzy są narażeni na zwiększone ryzyko złych wyników zdrowotnych, hospitalizacji, upadków z urazami i śmiertelności oraz innych ze złożonymi współistniejącymi schorzeniami.2-5 systemów opieki zdrowotnej miały również zwiększone zachęty do rozwijania lub zawierania umów z takimi programami w dobie pakietowych i innych systemów płatności opartych na wartości. Ostatnie doniesienia wskazują, że większość organizacji odpowiedzialnych za opiekę (Aco) i certyfikowanych domów opieki skoncentrowanych na pacjencie obejmuje obecnie pewien rodzaj opieki lub zarządzania przypadkami.6 programy zarządzania opieką są również przeznaczone do wspierania wysiłków lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrów, których brakuje w wielu regionach Stanów Zjednoczonych, ponieważ system opieki zdrowotnej zmaga się ze zwiększonymi wymaganiami opieki starzejącej się populacji.

pielęgniarki zarejestrowane (RNS) odegrały ważną rolę w opracowywaniu i prowadzeniu programów zarządzania opieką w szpitalach i systemach opieki zdrowotnej, zgodnie z potrzebami opieki zdrowotnej pacjentów ze złożonymi chorobami przewlekłymi, słabością lub współistniejącymi w przejściach szpitalnych do społeczności. Czołowi badacze w zespołach opieki podstawowej i geriatrycznej promowali również partnerstwa klinicystów z RNs w praktyce społecznej.7,8 rosnące zainteresowanie oceną potrzeb społecznych (finansowych, mieszkaniowych i bezpieczeństwa żywnościowego) oraz potrzeb w zakresie zdrowia behawioralnego spowodowało zwiększone włączenie pracowników socjalnych, pracowników służby zdrowia społeczności i nawigatorów w celu oceny i zaspokojenia potrzeb w zakresie zdrowia społecznego i behawioralnego.9-12 w jednym badaniu piętnastu Aco, wszystkie z wyjątkiem jednego obejmowały kierowników opieki RN, podczas gdy jedenaście miało pracowników socjalnych, a dziewięć miało nawigatorów lub pracowników opieki społecznej.5 wykazanie oszczędności w programach zarządzania opieką jest wyzwaniem: Zazwyczaj uważa się, że oszczędności pochodzą ze zmniejszonego korzystania z usług ratunkowych i szpitalnych, ale programy mogą być pracochłonne i intensywne. Mimo to wiele programów zarządzania opieką ma wyraźne korzyści dla pacjentów w zarządzaniu systemami opieki; pomoc w koordynacji opieki w przejściach w opiece; i zapewnienie wsparcia behawioralnego, edukacyjnego i społecznościowego.13,14

podczas gdy kilka współczesnych modeli rozwoju zespołów podstawowej opieki zdrowotnej zaleca integrację RNs i pracowników socjalnych w praktykach podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii,7,8,10 mniej niż 10 procent wszystkich RNs i pracowników socjalnych było zatrudnionych w ośrodkach opieki ambulatoryjnej w 2016 r. 15 inaczej wykształceni i licencjonowani pracownicy służby zdrowia i pracownicy służby zdrowia społeczności wprowadzają różne kompetencje do potrzeb ludności z poważną chorobą lub niepełnosprawnością. Lekarze, pielęgniarki (NPs), asystenci medyczni (PAs), RNs i pracownicy socjalni są oczekiwani przez profesjonalne organizacje uwierzytelniające do posiadania kompetencji w pomaganiu pacjentom w zarządzaniu złożonymi chorobami przewlekłymi, zapewnianiu płynnego przejścia opieki do iz szpitali oraz koordynacji ze szpitalami, a także ocenianiu problemów społecznych, które mogą stanowić bariery w przestrzeganiu planów opieki i dostępie do potrzebnych usług (na przykład rasizm strukturalny, niepewność mieszkaniowa, status rodziny, izolacja i stres finansowy).10

pacjenci ze złożonymi chorobami mają do czynienia z oszałamiającym wachlarzem specjalistycznych i podstawowych usług opieki, a także z usługami i wsparciem w zakresie opieki domowej i długoterminowej. Ustalenia dotyczące opieki mogą być szczególnie mylące dla słabych osób starszych o wysokich potrzebach opieki zdrowotnej-którzy, mimo że stanowią tylko 4 procent populacji Medicare, stanowią 43,9 procent całkowitych potencjalnie możliwych do uniknięcia wydatków.16 biorąc pod uwagę rosnące publiczne i prywatne inwestycje w programy zarządzania opieką, zastanawialiśmy się, w jaki sposób i czy działania te są realizowane na poziomie praktyki i jak mogą się różnić w zależności od zatrudnienia w praktyce.

w ramach ogólnopolskiego badania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii, którzy opiekują się słabymi starszymi osobami, w 2018 roku zbadaliśmy, w jaki sposób praktyki przydzielają personel do działań związanych z zarządzaniem opieką, w tym kompleksowego zarządzania opieką przewlekłą, koordynacji przy przechodzeniu opieki do lub ze szpitali oraz oceny problemów społecznych w domu. Skupiliśmy tę pracę na słabych starszych jako część dwuletniego projektu mającego na celu zbadanie skutecznych zespołów i optymalnego personelu dla tej populacji. Przedstawiamy tutaj nowe dane uzyskane od lekarzy i NPs w podstawowej opiece zdrowotnej i geriatrii na temat roli różnych licencjonowanych i nielicencjonowanych typów pracowników w realizacji działań związanych z zarządzaniem opieką. Rozważamy konsekwencje różnych modeli zatrudnienia dla pracy i edukacji lekarzy w pielęgniarstwie, pracy socjalnej i medycynie, a także innych pracowników służby zdrowia.

Dane i metody badań

pochodzą z 2018 Survey of Primary Care and Geriatric Clinicians, krajowego przekrojowego badania 410 klinicystów w 363 praktykach, które zapewniają opiekę starszym osobom w wieku sześćdziesięciu pięciu lat i powyżej. Kompletny instrument ankiety jest dostępny online.17 badania terenowe zostały przeprowadzone przez Mathematica Policy Research w marcu-sierpniu 2018 roku.

opracowanie ankiety

ankieta została zaprojektowana, aby zmierzyć, w jaki sposób praktyki z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrykami oraz NPs organizują i zapewniają opiekę osobom starszym. Badanie zostało opracowane na podstawie analizy dwudziestu dwóch wizyt w ośrodku i wyników dwudziestu grup fokusowych z lekarzami, RNs, NPs i pracownikami socjalnymi, słabymi starszymi i opiekunami w pięciu regionach USA w 2017 r. (DANE jeszcze nie opublikowane). Mierzyliśmy funkcje indywidualne i zespołowe poprzez wywiady z kluczowymi informatorami, spotkania zespołowe oraz obserwacje praktyki i operacji klinicznych. Wśród odwiedzonych witryn zaobserwowaliśmy szereg modeli kadrowych, w szczególności w sześciu programach zarządzania opieką, które pracowały z praktyką podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii. Obserwowaliśmy programy, które były prawie wyłącznie prowadzone i zatrudniane przez pielęgniarki, inne, które były prowadzone i zatrudniane wyłącznie przez pracowników socjalnych, i wiele praktyk, które nie miały RNs ani pracowników socjalnych.

kwestionariusz został opracowany i zweryfikowany przez międzyprofesjonalny, interdyscyplinarny panel ekspertów w dziedzinie medycyny, pielęgniarstwa i pracy socjalnej, a także otrzymał ocenę jakości przez Mathematica Policy Research. Wersje robocze przeszły testy poznawcze i pilotażowe przed administracją ankiety. Kluczowym elementem opracowania ankiety była lista usług zdrowotnych i ocen, które są częścią kompleksowej oceny pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii (patrz tekst poniżej w analizie).17 dla każdej z tych usług i ocen zapytaliśmy, kto w praktyce świadczył usługę. Lekarze mogli wskazać, czy wielu pracowników pracowało nad oceną lub działaniem.

próbki i badania terenowe

z pliku prowadzonego przez SK&a, dostawcę próbek, wybraliśmy reprezentatywną losowo próbkę praktyk zatrudniających lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub geriatrów lub NPs. Plik jest krajową bazą danych zawierającą ponad 760 000 praktyk lekarskich, która zawiera kilka zmiennych dotyczących personelu i praktyki, w tym specjalizacje kliniczne lekarzy i NPs. Pobraliśmy próbki w sześciu warstwach według obecności lekarza i NP (tylko lekarz, lekarz i np lub tylko NP) i specjalności (podstawowa opieka medyczna lub Geriatria). Nasza pierwsza próbka miała 1000 klinicystów w 761 praktykach. Pięć razy próbowaliśmy skontaktować się z tymi lekarzami pocztą, zmieniając pełne kwestionariusze i pocztówki z przypomnieniami. Użyliśmy Priority Mail i początkowo załączyliśmy prepaid zachęty w wysokości 40 USD za klinicystę; w kolejnych kontaktach zwiększyliśmy zachęty do 75 USD. Klinicyści, którzy nie pracowali już w badanej praktyce lub specjalności, zostali wykluczeni jako niekwalifikujący się, podobnie jak ci, którzy nie zapewniali opieki nad pacjentem DOROSŁYM w wieku sześćdziesięciu pięciu lat i starszym lub których praktyka została zamknięta. Wskaźnik odpowiedzi na poziomie praktyki wynosił 60.1%.

Analiza

zbadaliśmy związek między rodzajem personelu praktycznego a świadczeniem trzech działań w zakresie zarządzania opieką: ocena problemów społecznych, izolacji i stresu finansowego; koordynacja opieki w przypadku przejścia do i ze szpitali; oraz kompleksowe zarządzanie opieką przewlekłą. Dla każdego z tych działań zapytaliśmy klinicystów: „w Twojej praktyce, kto zazwyczaj świadczy tę usługę wszystkim pacjentom w wieku 65 lat i powyżej?”Opcje odpowiedzi były „MD”, „NP”, „PA”, „RN”, „pracownik socjalny”, „inni licencjonowani specjaliści”, „inni nie licencjonowani pracownicy” i ” nikt/nie dotyczy.”

pogrupowaliśmy odpowiedzi klinicystów według rodzaju personelu praktycznego, zmiennej stworzonej w celu opisania czterech rodzajów mieszanki kadrowej: zarówno RNS, jak i pracownicy socjalni, RNs, ale nie pracownicy socjalni, pracownicy socjalni, ale nie RNs, ani RNS, ani pracownicy socjalni. W tym celu NPs nie były kodowane jako RNs, ale były grupowane z lekarzami.

użyliśmy testów chi-square, aby porównać działania w tych różnie skonfigurowanych grupach ćwiczeń.

zbadaliśmy również, według rodzaju personelu praktycznego, godziny spędzone przez klinicystów w różnych działaniach komunikacyjnych związanych z koordynacją opieki i oceną potrzeb społecznych, w tym czas komunikacji z pacjentami, innymi członkami zespołu, innymi dostawcami i opiekunami rodzinnymi. Następnie zapytaliśmy respondentów: „gdyby twoja praktyka miała środki na zatrudnienie dodatkowego personelu w ciągu następnego miesiąca, jaki rodzaj (- y) pracownika lub pracownika pomógłby zwiększyć jakość opieki, którą zapewnia twoja praktyka osobom starszym?”

dane pokazane na wszystkich eksponatach ważono, aby dostosować się do braku reakcji i stratyfikacji. W niektórych praktykach, gdy zarówno lekarz, jak i NP pobierano próbki, waga praktyki w tych praktykach przypisywała 0,5 wagi do raportu każdego klinicysty. Analizy przeprowadzono przy użyciu SAS w wersji 9.4.

ograniczenia

nasze badania miały kilka ograniczeń. Po pierwsze, dane zostały zgłoszone samodzielnie w Krajowej próbie losowej. Wszystkie badania reprezentacyjne podlegają błędom w doborze próby oraz możliwym błędom odpowiedzi lub braku odpowiedzi.

Po Drugie, ani ramka próbki, ani kwestionariusz nie zawierały danych dotyczących certyfikacji domu medycznego skoncentrowanego na pacjencie lub członkostwa w ACO.

Po trzecie, większość treści ankiety dotyczyła zapewnienia opieki pacjentom w wieku sześćdziesięciu pięciu lat i starszym i może nie odzwierciedlać praktyki u młodszych pacjentów.

Po czwarte, odpowiadający lekarze zgłaszali role siebie i innych, a raporty mogą być bardziej wiarygodne, ponieważ odnoszą się do osobistych zadań i ról lekarza.

Po piąte, grupa praktyk z pracownikami socjalnymi, ale nie RNs, była niewielka (nieważona N = 19, ważona N=15), a szacunki należy rozpatrywać z ostrożnością.

wyniki badań

klinicyści w 39,7% praktyk nie pracowali ani z RN, ani z pracownikiem socjalnym; klinicyści w 40,4% pracowali z RN, ale nie z pracownikiem socjalnym; klinicyści w 4,5% pracowali z pracownikiem socjalnym, ale nie z RN; a klinicyści w 15,4% pracowali z obydwoma (dowód 1). Testy istotności pokazane na wystawie porównują wszystkie cztery typy personelu praktycznego. Nie stwierdzono istotnych różnic w odpowiedziach klinicystów w różnie obsadzonych praktykach w odniesieniu do słabej liczby spotkań pacjentów w podeszłym wieku, czasu spędzonego z ich zespołami na oficjalnych spotkaniach lub zebraniach lub czasu spędzonego na komunikowaniu się z nieformalnymi opiekunami. Odpowiedzi znacząco różniły się w zależności od rodzaju praktyki w godzinach spędzonych na komunikacji z innymi dostawcami na temat koordynacji opieki; klinicyści w praktykach, w których ani RNs, ani pracownicy socjalni nie zgłaszali spędzania największej liczby godzin. Rodzaje personelu znacznie się różniły w zależności od rodzaju płatnika: Klinicyści w praktykach zatrudniających zarówno RN, jak i pracownika socjalnego częściej zgłaszali wyższy udział finansowania przez Medicaid; osoby z RN i bez pracownika socjalnego lub bez RN ani pracownika socjalnego zgłaszały wyższy udział finansowania opłaty Medicare za usługę.

: ocena problemów społecznych, koordynacja opieki w czasie przejścia do i ze szpitala oraz kompleksowe zarządzanie opieką przewlekłą. Rzadko klinicyści zgłaszali, że nikt nie dostarczył oceny problemów społecznych, ale częściej wskazywali w niektórych typach personelu, że nikt w praktyce nie zapewniał koordynacji opieki ani kompleksowego zarządzania opieką przewlekłą.

źródło Analiza danych z badania Podstawowej Opieki Zdrowotnej z 2018 r.lekarze geriatryczni. Uwagi pytanie ankiety brzmiało: „w Twojej praktyce, kto zazwyczaj świadczy tę usługę wszystkim pacjentom w wieku 65 lat i powyżej?”Opcje odpowiedzi były „MD”, „NP” (Pielęgniarka praktykująca), „PA” (asystent lekarza), „RN” (zarejestrowana pielęgniarka) „pracownik socjalny” (SW), „inni licencjonowani specjaliści”, „inny personel nie licencjonowany” i ” nikt/nie dotyczy (NA).”Respondenci mogą wskazać wiele ról, więc procenty mogą sumować się do ponad 100. Ponadto niektórzy klinicyści wskazali, że specjalista wykonywał to zadanie w swojej praktyce, jednocześnie nie zgłaszając żadnych pracowników w tej kategorii. Nie możemy powiedzieć, czy ci pracownicy pracowali w praktyce, czy byli zatrudnieni przez inne osoby (na przykład szpital, system opieki zdrowotnej lub inną agencję). Przykładowe rozmiary dla każdego rodzaju personelu ćwiczeniowego przedstawiono w eksponacie 1. Znaczenie w roli zawodowej według rodzaju personelu jest odnotowywane w etykietach legendy personelu. Bardziej szczegółowe ustalenia dotyczące znaczenia znajdują się w dodatku online; aby uzyskać dostęp do dodatku, kliknij kartę Szczegóły artykułu online. *p <0.10 ***p<0.01 ****p <0.001

źródło analiza danych z badania 2018 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrów. Uwagi pytanie ankiety brzmiało: „w Twojej praktyce, kto zazwyczaj świadczy tę usługę wszystkim pacjentom w wieku 65 lat i powyżej?”Opcje odpowiedzi są w Uwagach do dowodu 2. Respondenci mogą wskazać wiele ról, więc procenty mogą sumować się do ponad 100. Jak wyjaśniono w Uwagach do dowodu 2, niektórzy klinicyści wskazali, że specjalista wykonywał to zadanie w swojej praktyce, jednocześnie nie zgłaszając żadnych pracowników w tej kategorii. Przykładowe rozmiary dla każdego rodzaju personelu ćwiczeniowego przedstawiono w eksponacie 1. Znaczenie w roli zawodowej według rodzaju personelu jest odnotowywane w etykietach legend. Bardziej szczegółowe ustalenia dotyczące znaczenia znajdują się w dodatku online; aby uzyskać dostęp do dodatku, kliknij kartę Szczegóły artykułu online. Nie dotyczy. **p < 0.05 ****p<0,001

źródło analiza danych z badania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrów z 2018 roku. Uwagi pytanie ankiety brzmiało: „w Twojej praktyce, kto zazwyczaj świadczy tę usługę wszystkim pacjentom w wieku 65 lat i powyżej?”Opcje odpowiedzi są w Uwagach do dowodu 2. Respondenci mogą wskazać wiele ról, więc procenty mogą sumować się do ponad 100. Jak wyjaśniono w Uwagach do dowodu 2, niektórzy klinicyści wskazali, że specjalista wykonywał to zadanie w swojej praktyce, jednocześnie nie zgłaszając żadnych pracowników w tej kategorii. Przykładowe rozmiary dla każdego rodzaju personelu ćwiczeniowego przedstawiono w eksponacie 1. Znaczenie w roli zawodowej według rodzaju personelu jest odnotowywane w etykietach legend. Bardziej szczegółowe ustalenia dotyczące znaczenia znajdują się w dodatku online; aby uzyskać dostęp do dodatku, kliknij kartę Szczegóły artykułu online. Nie dotyczy. **p<0.05 ***p<0.01

NPS i pas, nielicencjonowany personel i inni licencjonowani pracownicy służby zdrowia. Pracownicy nielicencjonowani byli asystentami medycznymi, pracownikami służby zdrowia i personelem administracyjnym. Licencjonowani pracownicy służby zdrowia obejmowały licencjonowane pielęgniarki praktyczne, farmaceutów, terapeutów fizycznych i zajęciowych oraz licencjonowanych dostawców zdrowia psychicznego. Respondenci mogliby również określić dodatkowe rodzaje pracowników.17

ocena problemów społecznych

klinicyści, którzy pracowali w praktykach, w których zatrudniano zarówno pracowników RNs, jak i pracowników socjalnych, częściej zgłaszali, że pracownicy socjalni oceniali problemy społeczne, w porównaniu z klinicystami w innych typach personelu praktycznego (dowód 2). W praktykach, w których nie było RNs ani pracowników socjalnych, lekarze byli znacznie bardziej skłonni do wykonywania tych ocen – 76 procent w porównaniu do 55 procent w praktykach, w których był RN i pracownik socjalny (dowód 2). Nawet gdy pracownicy socjalni nie byli zatrudnieni w praktyce, klinicyści poinformowali, że pracownicy socjalni byli zaangażowani w zapewnianie oceny problemów społecznych (26,7% w praktykach z RN i bez pracownika socjalnego oraz 12,2% w praktykach z żadnym z nich). Zapytaliśmy klinicystów, czy mają wystarczająco dużo czasu w swoich harmonogramach, aby zarządzać potrzebami opieki społecznej słabej populacji osób starszych: 30,8% zgodziło się, że mają czas, a tylko 7,6% zdecydowanie zgodziło się (dane nie zostały pokazane). Nie było znaczących różnic w zależności od rodzaju personelu praktycznego.

koordynacja opieki w okresie przejściowym

RNs i NPs odegrały główną rolę w zapewnianiu koordynacji opieki w okresie przejściowym opieki do i ze szpitali (dowód 3). Podobnie jak w przypadku oceny kwestii społecznych, rola lekarza w koordynacji opieki znacznie różniła się w zależności od rodzaju personelu praktyki, przy czym lekarz przejmował największą odpowiedzialność, gdy ani pracownik socjalny, ani RN nie byli w personelu.

kompleksowe zarządzanie opieką przewlekłą

Ogólnie rzecz biorąc, we wszystkich typach praktyk inni pracownicy bez licencji i inni licencjonowani specjaliści częściej pracowali nad przejściami w opiece zdrowotnej niż nad oceną problemów społecznych (dowód 2) lub zapewnianiem kompleksowego zarządzania opieką przewlekłą (dowód 4).

w przeciwieństwie do przypadków koordynacji opieki i oceny problemów społecznych, w kompleksowym zarządzaniu opieką przewlekłą rola lekarzy nie różniła się znacząco w zależności od rodzaju personelu praktycznego. Role NPs różniły się znacząco we wszystkich działaniach w zależności od rodzaju praktyki, szczególnie gdy RNS nie było.

dodatkowe potrzeby kadrowe

za pomocą opcji odpowiedzi „zdecydowanie zgadzam się”, „Zgadzam się”, „ani się nie zgadzam, ani nie zgadzam się”, „nie zgadzam się” i „zdecydowanie nie zgadzam się”, 78.6 procent ankietowanych klinicystów zgodziło się lub zdecydowanie zgodziło, że ich edukacja i szkolenie przygotowały ich do „zapewnienia doskonałej opieki słabszym starszym osobom” (48,3 procent zgodziło się, a 30,3 procent zdecydowanie zgodziło się; dane nie zostały pokazane). Zapytaliśmy respondentów, których zdecydują się dodać do swoich praktyk, aby poprawić jakość swoich usług dla tej populacji, czy mogliby dodać do swojej praktyki jeszcze dwóch pracowników w przyszłym miesiącu. We wszystkich typach praktyk wyższy odsetek klinicystów zgłaszał, że dodają NPs, a nie lekarzy (dowód 1). W praktykach, które już zatrudniały RNs i pracowników socjalnych, 45,0 procent powiedział, że będą zatrudniać pracowników opieki zdrowotnej społeczności. W praktykach bez pracownika socjalnego lub RN 20,6 proc. deklarowało, że zatrudni licencjonowanych pracowników socjalnych. Popyt na RNs i PAs był stosunkowo niższy niż w przypadku innych ról. Zaobserwowano znaczne różnice w zależności od rodzaju praktyki w preferencjach zatrudniania licencjonowanych pracowników socjalnych i asystentów medycznych. Klinicyści najprawdopodobniej powiedzą, że dodają pracowników socjalnych, którzy pracowali w praktykach z RN, ale nie mają pracownika socjalnego(42,2 proc.). Klinicyści, którzy nie pracowali ani z RN, ani z pracownikiem socjalnym, częściej mówili, że dodadzą asystenta medycznego (29,1 proc.).

dyskusja

biorąc pod uwagę coraz większe doniesienia o wysiłkach systemu opieki zdrowotnej na rzecz włączenia strategii zarządzania opieką w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej, zbadaliśmy role kadrowe w ocenie problemów społecznych, koordynacji opieki podczas przechodzenia opieki do i ze szpitali oraz kompleksowego zarządzania opieką przewlekłą w Krajowej próbie lekarzy i NPs pracujących w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii w Stanach Zjednoczonych. Skupiliśmy się na roli lekarza i respondentów np klinicysty, a także obecności lub nieobecności RNs, pracowników socjalnych, innych licencjonowanych specjalistów i personelu nie licencjonowanego w wykonywaniu tych działań.

zaobserwowaliśmy znaczne różnice w zatrudnieniu i rolach pracowników w ramach praktyk. Kompromisy zarówno wśród licencjonowanych profesjonalistów, jak i personelu nie licencjonowanego widoczne były w znaczących różnicach, które znaleźliśmy w zakresie odpowiedzialności kadrowej za te same zadania w różnych typach personelu praktycznego.

pomimo zaleceń dotyczących zwiększenia zatrudnienia RNs i pracowników socjalnych w podstawowej opiece zdrowotnej i zarządzaniu opieką,7,8,23 prawie 40 procent ankietowanych praktyk nie zatrudniało ani pracownika socjalnego, ani RN. Nasze analizy wykazały, że kiedy zarówno RN, jak i pracownik socjalny byli obecni, zgłaszane role lekarzy i klinicystów NP znacznie różniły się w złożonym zarządzaniu opieką przewlekłą i działaniach koordynacyjnych opieki, podobnie jak czas spędzony na działaniach koordynacyjnych opieki, w porównaniu z praktykami bez RNs, ani pracownikami socjalnymi lub praktykami z RNs, ale bez pracowników socjalnych. W modelach kadrowych ze wszystkimi czterema rolami-lekarzem, NP, RN i pracownikiem socjalnym—wszyscy członkowie zespołu byli zaangażowani w ocenę problemów społecznych, ale pracownicy socjalni byli częściej w tej roli niż RNs. Ponadto RNs częściej niż pracownicy socjalni byli zaangażowani w koordynację opieki w okresie przejściowym. Rola lekarza zmieniła się znacząco w ocenie zagadnień społecznych i angażowaniu się w działania koordynujące opiekę, w zależności od tego, czy RNs i pracownicy socjalni są obecni w praktyce. Natomiast lekarze stwierdzili, że odgrywają wyraźną rolę przywódczą w złożonym zarządzaniu opieką przewlekłą, która nie różni się w zależności od personelu praktycznego. We wcześniejszych badaniach przeprowadzonych przez nasz zespół lekarze podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzili, że czują się wyjątkowo przygotowani do leczenia pacjentów ze złożoną współistniejącą chorobą.18

respondenci z naszej ankiety poinformowali o mniejszej liczbie godzin tygodniowej komunikacji z innymi dostawcami na temat koordynacji opieki, gdy pracownicy socjalni i RNs byli w ich praktyce. Co ciekawe, praktyki o znacznie wyższym udziale dochodów z Medicaid niż inne praktyki były bardziej prawdopodobne, że zarówno RNS, jak i pracownicy socjalni, co sugeruje, że praktyki służące uboższej populacji mogą dostrzegać wartość w włączeniu tych pracowników. Wśród wszystkich respondentów wyższy odsetek klinicystów w każdym z czterech badanych typów praktyk zwiększyłby liczbę lekarzy i NP w porównaniu z innymi typami; pracownicy służby zdrowia społeczności były postrzegane jako szczególnie pożądane przez praktyki z RNs i pracowników socjalnych, a pracownicy socjalni przez praktyki z RNs i bez pracowników socjalnych.

pielęgniarki, pracownicy socjalni i inni licencjonowani i nielicencjonowani pracownicy wprowadzają różne rodzaje przygotowań i zestawów umiejętności do złożonego zarządzania opieką przewlekłą, koordynacji opieki i oceny problemów społecznych, które mogą obejmować reagowanie na złożone problemy społeczne, takie jak brak bezpieczeństwa żywnościowego i mieszkaniowego, oprócz problemów medycznych. Zrozumienie, w jaki sposób najlepiej obsługiwać bieżące programy, może pomóc zapewnić, że działania te są świadczone najskuteczniej i wydajniej. Zaskakujące było zauważenie, że we wszystkich typach praktyk 3-10 procent klinicystów wskazało, że nikt nie zapewnia oceny problemów społecznych tej populacji pacjentów. Może się zdarzyć, że kwestie te są rozwiązywane wyłącznie poza praktyką lub że praktyka po prostu nie ma formalnego procesu.

literatura na temat skutecznych zespołów podkreśliła wartość nakładających się ról w zapewnieniu, że pacjenci nie wpadną w pęknięcia, gdy profesjonaliści zbyt ściśle przestrzegają granic zawodowych.19 elastyczność ról jest ceniona, ale powielanie wysiłków jest nieefektywne. Podczas gdy debaty na temat zakresu praktyki mogą być kontrowersyjne i nieprzyjemne, w czasach, gdy pracownicy służby zdrowia martwią się o obciążenie i wypalenie zawodowe, a dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej mają niedobór, rozsądne wydaje się rozważenie, czy praktyki i systemy wykorzystują zasoby kadrowe w najlepszy sposób i w najszerszym zakresie kształcenia i szkolenia w warunkach ambulatoryjnych.7,8,20

czego możemy się nauczyć z tych danych o aktualnym stanie personelu w zakładach opieki podstawowej i geriatrii? Po pierwsze, w miarę jak opieka oparta na wartości i płatności pakietowe rozszerzają się, a liczba starszych osób dorosłych wzrasta, liderzy myśli wskazali na przyszłą potrzebę pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia, aby mogli zapewnić zarządzanie opieką, koordynację opieki i ocenę problemów społecznych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii.6,7 zarządzanie opieką jest zawarte w pielęgniarskich akademickich programach studiów. Jednak najczęściej koncentruje się na warunkach ostrej opieki i przejściach z ostrej opieki do systemów opieki społecznej. Programy edukacji pielęgniarskiej muszą rozszerzyć doświadczenia kliniczne w zakresie zarządzania opieką, aby obejmowały ustawienia ambulatoryjne i społecznościowe. Obecnie większość RNs przyjść do podstawowej opieki po ostrej opieki doświadczenie zawodowe. Coraz częściej szkoły pielęgniarskie kształcą pielęgniarki studentów do bardziej aktywnych i rozszerzonych ról w praktykach ambulatoryjnych.7 liderzy klinicystów będą potrzebować edukacji w zakresie tego, jak najlepiej zatrudniać i orientować nowe RNs do praktyki społecznej, gdy wyjdą ze szkoły pielęgniarskiej.

dane z tego badania pokazują, że wiele praktyk wspomagających złożonych pacjentów w zarządzaniu opieką, koordynacji opieki i kwestiach społecznych zatrudnia międzyprofesjonalny zespół lekarzy, NPs, RNs i pracowników socjalnych. Warto tutaj zauważyć, że w niektórych przypadkach lekarze wskazali, że RNs i pracownicy socjalni wykonywali te czynności w praktyce, ale nie byli zatrudnieni jako pracownicy w praktyce. Trudno jest wiedzieć, czy osoby te były zatrudnione przez innych (na przykład systemowe programy zarządzania opieką, szpitale lub agencje społeczne) i ściśle współpracowały z praktyką. Nasze zmienne typu praktyki kadrowej oparliśmy na raportach klinicystów o pracownikach praktyki. Podczas gdy kompetencje w zakresie edukacji międzybranżowej zostały opracowane w celu włączenia do Edukacji Zawodowej w zakresie zdrowia, istnieje znaczna zmienność co do rodzaju i długości klinicznego zastosowania opieki międzybranżowej w stażach klinicznych dla studentów. Programy akademickie muszą zapewnić, że studenci mają znaczące doświadczenia w pracy w środowisku międzybranżowym, zarówno w ostrej opiece, jak i w środowiskach społecznościowych. Te podłużne doświadczenia mogą pomóc uczniom w tworzeniu procesów opieki, które wykorzystują umiejętności każdej dyscypliny i unikają powielania usług.

poza licencjonowanymi specjalistami, wiele praktyk zatrudnia lub ma nadzieję dodać, nielicencjonowany personel, taki jak pracownicy opieki społecznej, aby pomóc w złożonym zarządzaniu opieką przewlekłą, koordynacji opieki i ocenie problemów społecznych. Podczas gdy kilka badań wykazało, że zaangażowanie tych pracowników, którzy prawdopodobnie kosztują mniej niż licencjonowani pracownicy służby zdrowia, może zapewnić krytyczne wsparcie społeczności, inne zgłosiły różnice w takich programach w miarę ich ewolucji i potrzebę formalnej oceny zarówno działań, jak i wartości w zespołach opieki.19

celem zintegrowanego zarządzania opieką, koordynacji opieki i oceny potrzeb społecznych jest stworzenie bardziej płynnych, wydajnych i współczujących ścieżek dla pacjentów poprzez złożoność choroby i starzenia się. Pacjenci w programach zarządzania opieką, a także inni z poważną lub złożoną chorobą, wyrażają pragnienie mniej zamieszania i większej koordynacji w swojej opiece zdrowotnej.20 menedżerów opieki może zapewnić jeden punkt organizacyjny kontaktu dla osób ze złożoną mieszanką podstawowej opieki zdrowotnej i wizyt specjalistycznych, leków, zdrowia domowego i innych usług.

obecny stan zarządzania procesami opieki w podstawowej opiece zdrowotnej i geriatrii osób starszych charakteryzuje się zmiennością w świadczeniu usług przez różnych pracowników oraz nowymi rozszerzeniami w służbie zdrowia i pokrewnych zawodach medycznych. Braki w podstawowej opiece zdrowotnej i klinicystach geriatrycznych prawdopodobnie przyczyniły się do zapotrzebowania na zespoły o różnej liczbie pracowników, a wysiłki na rzecz rozwiązania tych niedoborów powinny być kontynuowane.21 w międzyczasie zmiany zgłoszone w Krajowej próbie praktyk w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i geriatrii wydają się mieć znaczące implikacje dla lekarzy i klinicystów NP i ich pracy, a także dla kosztów praktyk kadrowych. Jeśli praktyki mogą stać się bardziej biegłe w zarządzaniu złożonością własnego zespołu, pacjenci mogą również doświadczyć mniejszej złożoności. Badania sugerują, że praktyki obsługujące wysoki odsetek pacjentów geriatrycznych mogą wymagać odmiennej konfiguracji, aby służyć tej populacji.22,23 dodanie pracowników RN i pracowników socjalnych do praktyk może zwiększyć opiekę nad słabymi starszymi i przesunąć obciążenie pracą lekarzy i klinicystów NP w zakresie zarządzania opieką, koordynacji i ocen problemów społecznych. Potrzebne są dalsze badania, aby zrozumieć optymalną kadrę zespołu z korzyścią dla pacjentów i specjalistów.

podziękowania

wcześniejsza wersja tego artykułu została zaprezentowana podczas Health Affairs workforce summit, „Building Health Care Teams for People with Serious Illness,” w Waszyngtonie, D. C., 6 grudnia 2018. Wszyscy autorzy otrzymali dofinansowanie z Fundacji Gordona i Betty Moore w ramach grantu zatytułowanego „Aging Patients and Health Professionals: New Roles in a Changing Health System” (Dla Massachusetts General Hospital; główny badacz: Karen Donelan). Pełny zespół badawczy obejmuje, oprócz autorów, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda i Robert Dittus. Ponadto Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich i George Thibault udzielili ważnych porad w kształtowaniu projektu. W skład zespołu badawczego Mathematica Policy Research wchodzili Martha Kovac, Rachel Kogan i Eric Grau.

uwagi

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor a, Newton H, Meara e . Jak ACOs dbają o ludzi o złożonych potrzebach . Nowy Jork( NY): Fundusz Wspólnoty Narodów; 2018 Grudzień . Dostępne od: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS, Abrams MK, Ferris TG . W kierunku zwiększenia przyjęcia kompleksowego zarządzania opieką. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline , Google Scholar
• 3 Ferris TG , Weil E , Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Oszczędności wynikające z zarządzania pacjentami wysokiego ryzyka. W: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editors. Imperatyw opieki zdrowotnej: obniżenie kosztów i poprawa wyników: podsumowanie serii warsztatów. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. s. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R. Opieka nad pacjentami o złożonych potrzebach zdrowotnych . Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2009 Dec . (Policy Brief Nr. 19). Dostępne do pobrania z: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variability in care management programs in Medicare ACOs: a survey of medical directors. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline , Google Scholar
• 6 Blumenthal D , Chernof B, Fulmer T, Lumpkin J, Selberg J. Opieka nad wysokimi potrzebami, wysokimi kosztami pacjentów-pilny priorytet. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T, Bauer L. Przemyślenie pracowników podstawowej opieki zdrowotnej-Rozszerzona rola pielęgniarek. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA, Sinsky TA , Althaus D , Tranel J , Thiltgen M. „Podstawowe zespoły”: partnerstwo pielęgniarki z lekarzem zapewnia opiekę skoncentrowaną na pacjencie w praktyce Iowa. Zdrowie Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Przejdź do artykułu Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Wieland ML , Quirindongo-Cedeno O , Asiedu GB, Ridgeway JL, O ’ Brien MW et al. Pracownicy służby zdrowia jako rozszerzenie koordynacji opieki w podstawowej opiece zdrowotnej: model cosupervisih oparty na społeczności. J Ambul Care Manage. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline , Google Scholar
• 10 Rowe JM , Rizzo VM , Shier Kricke G, Krajci K, Rodriguez-Morales G, Newman m et al. Ambulatoryjna Integracja modelu medycznego i społecznego (AIMS): ocena retrospektywna. Soc Work Health Care. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline , Google Scholar
• 11 Barber RD , Coulourides Kogan a , Riffenburgh a, Enguidanos S . Rola pracowników socjalnych w usprawnianiu zmian w systemie opieki: studium przypadku. Soc Work Health Care. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline , Google Scholar
• 12 Damio G , Ferraro M , London K , Pérez-Escamilla R, Wiggins N. Zajęcie się społecznymi uwarunkowaniami zdrowia poprzez pracowników służby zdrowia społeczności: wezwanie do działania . Hartford( CT): Hispanic Health Council; 2017 Dec. (Policy Brief). Dostępne od: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Oszczędności w programie Medicare Aco nie związane z możliwymi do uniknięcia hospitalizacjami lub skoncentrowane wśród pacjentów wysokiego ryzyka. Zdrowie Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Przejdź do artykułu, Google Scholar
• 14 Hsu J, Price m, Vogeli C, Brand R, Chernew ME, Chaguturu SK et al. Naginanie krzywej wydatków poprzez zmianę wzorców dostarczania opieki: rola zarządzania opieką w pionierskim ACO. Zdrowie Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Przejdź do artykułu Google Scholar
• 15. Maj 2017 national occupational employment and wage estimates: Stany Zjednoczone. Washington (DC): BLS; . Dostępny z: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Koncentracja wydatków potencjalnie możliwych do uniknięcia wśród subpopulacji high-cost Medicare: badanie obserwacyjne. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 ankieta dostępna jest pod adresemhttps://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P. Perspektywy lekarzy i pielęgniarek w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline , Google Scholar
• 19 Viswanathan M , Kraschnewski J , Nishikawa B , Morgan LC , Thieda P, Honeycutt A et al. Wyniki interwencji społecznych pracowników służby zdrowia . Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2009 Jun . (Publikacja AHRQ nr 09-E014). Dostępne od: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ , Weil e, Ferris TG, Vogeli C . Co cenią pacjenci wysokiego ryzyka? Perspektywy programu zarządzania opieką. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Instytut Medycyny. Przebudowa dla starzejącej się Ameryki: budowanie pracowników służby zdrowia. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N. Zalecenia oparte na konsensusie dotyczące odpowiedniej siły roboczej do opieki nad osobami z poważnymi chorobami. J Am Geri Soc. 2019; 67(S2):S385– 99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E, Zhan C . Konfiguracje pracowników w celu zapewnienia wysokiej jakości, kompleksowej opieki podstawowej: mieszana metoda eksploracji personelu dla czterech rodzajów praktyk podstawowej opieki zdrowotnej. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar