ogólny opis procedury, sprzętu, techniki
Chirurgia klatki piersiowej obejmuje szerokie spektrum zabiegów. Często wykonywane, mniej inwazyjne procedury obejmują mediastinoskopię, torakostomię rurową, pleuroskopię lub torakoskopię oraz chirurgię torakoskopową wspomaganą wideo (VATS).
Mediastinoskopia
Mediastinoskopia to zabieg, w którym śródpiersia wprowadza się do śródpiersia przez małe nacięcie. Procedura jest zazwyczaj stosowana do pobierania próbek tkanek śródpiersia lub węzłów chłonnych. Kleszcze biopsyjne lub inne instrumenty mogą być przekazywane przez mediastinoskop do sekcji tkanek i biopsji węzłów chłonnych i innych tkanek, zgodnie z uzasadnieniem. Można wykonać mediastinoskopię szyjki macicy lub, rzadziej, mediastinoskopię przyścienną (lub przednią).
Torakostomia rurowa
torakostomia rurowa jest procedurą przy łóżku, w której rurka drenażowa jest umieszczana w przestrzeni opłucnej przez małe nacięcie. Rura jest podłączona do zamkniętego systemu odwadniającego, który można umieścić do ssania. Torakostomia rurowa może być wykonywana stosunkowo szybko w celu odprowadzenia płynu lub ewakuacji powietrza z klatki piersiowej.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
Pleuroskopia, torakoskopia i chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo (VATS) stanowią kontinuum minimalnie inwazyjnych procedur. Każdy z nich obejmuje małe nacięcie lub serię nacięć w ścianie klatki piersiowej, przez które można umieścić zakres w celu wizualizacji jamy klatki piersiowej. Pleuroskopia, czasami określane jako torakoskopii medycznej, zwykle obejmuje tylko jedno małe nacięcie i mogą być wykonywane w umiarkowanej sedacji i znieczuleniu miejscowym. Pleuroskopia jest przydatna w diagnostyce i leczeniu chorób opłucnej, ponieważ procedura pozwala na drenaż płynu opłucnej, gromadzenie płynu opłucnej do analizy cytologicznej, wykonywanie biopsji opłucnej (głównie biopsji ciemieniowej opłucnej) i pleurodezy.
kadzie, które są zwykle wykonywane w znieczuleniu ogólnym, zwykle polega na zastosowaniu wentylacji jednopłucnej przez większą podwójną rurkę światła i wiele miejsc portowych. Małe nacięcie dostępu może być również używany do oprzyrządowania klatki piersiowej. Dzięki zwiększonemu dostępowi zapewnionemu przez te dodatkowe nacięcia, szereg bardziej złożonych zabiegów chirurgicznych oprócz tych, które można wykonać za pomocą pleuroskopii, można wykonać za pomocą kadzi. Należą do nich resekcje płuc, które wahają się od prostych klinowych resekcji anatomicznych resekcji płata.
Mediastinotomia przednia (procedura Chamberlaina)
jest to zabieg, który jest idealny do uzyskania biopsji tkankowych przednich mas śródpiersia, szczególnie tych wymagających wystarczającej ilości tkanki do informacji strukturalnych, takich jak pewne chłoniaki. Przezskórne biopsje są często małe, nie wykazując architektury nowotworu i mogą nie być diagnostyczne w ustawieniu heterogenicznej masy. Polega na małym nacięciu przyśrodkowym (3-6 cm) leżącym nad drugą przestrzenią międzyżebrową.
Mediastinoskopia
Mediastinoskopia jest zwykle wykonywane dla inscenizacji niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC). Paratracheal i subcarinal węzły chłonne mogą być pobierane za pomocą mediastinoskopii szyjki macicy w celu oceny stopnia zaangażowania węzłów chłonnych śródpiersia u pacjentów z NSCLC. Aorto-płucne okna węzły chłonne mogą być pobierane za pomocą mediastinoskopii przy mostku. Techniki te mogą być również stosowane w celu uzyskania tkanki od pacjentów podejrzewanych o występowanie innych typów nowotworów złośliwych, takich jak chłoniak lub rak przełyku.
mediastinoskopia szyjki macicy jest rutynowo wykonywane w ramach oceny przedoperacyjnej wszystkich pacjentów, którzy są poddawani operacji resekcyjnego NSCLC w niektórych ośrodkach. Podczas gdy rutynowe stosowanie mediastinoskopii jest kontrowersyjne, większość ekspertów zgadza się, że węzły chłonne większe niż 1 cm lub wykazujące aktywność hiprometaboliczną w pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) powinny być pobierane przed przystąpieniem do resekcji, a pacjenci z miejscowo zaawansowanymi lub dużymi guzami pierwotnymi powinni przejść mediastinoskopię szyjki macicy przed chirurgiczną resekcją raka płuc. Limfadenopatia śródpiersia jest cechą nieoperacyjnego NSCLC.
Torakostomia rurowa
torakostomia rurowa lub umieszczenie rurki w klatce piersiowej może być skutecznie stosowana do diagnozowania i leczenia wielu stanów, w tym odmy opłucnej, krwiaka opłucnowego i wysięku opłucnowego o różnych etiologiach. U każdego pacjenta z objawami odmy opłucnowej należy umieścić rurkę w klatce piersiowej. Może to być poprzedzone dekompresją igły, w wyniku której igła i strzykawka w połowie wypełniona solą fizjologiczną są wprowadzane do linii śródkostnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Umieszczenie rurki może nastąpić po dekompresji igły, jeśli natychmiastowe umieszczenie rurki w klatce piersiowej nie jest możliwe. Pacjent z odmą płucną, który jest poddawany wentylacji z dodatnim ciśnieniem, powinien również przejść torakostomię rurową ze względu na ryzyko odmy napięciowej. Niedotlenienie i zwiększenie wielkości odmy to inne czynniki, które powinny skłaniać do pilnego Wstawienia rurki w klatce piersiowej.
umieszczenie rurki w klatce piersiowej należy rozważyć u pacjentów hemodynamicznie niestabilnych, którzy doznali urazu klatki piersiowej w celu ustalenia diagnozy hemothorax lub odmy, i jako początkowy etap w leczeniu tych warunków. Rurki klatki piersiowej mogą być również stosowane w ramach zarządzania procesami zakaźnymi, które zanieczyszczają przestrzenie opłucnowe. Chociaż bardziej ostateczne leczenie może być wymagane, początkowy drenaż empyema lub płynu z perforowanego przełyku może być wykonane z rurki klatki piersiowej wstawiania. We wczesnych, nie lokalizowane Kolekcje torakostomii rur i antybiotyki mogą być wystarczające. Łagodny i złośliwy wysięk opłucnowy może być również odprowadzany przez torakostomię rurową, w tym półtrwałe systemy drenażowe, takie jak zamieszkujące tunelowe cewniki opłucnowe podatne na drenaż domowy.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
wszystkie te procedury wymagają pojedynczej wentylacji płuc. Pacjenci muszą mieć wystarczającą rezerwę oddechową, aby tolerować zabieg, niezależnie od wpływu niedotlenionego zwężenia naczyń płucnych, które spowoduje preferencyjną perfuzję wentylowanego (nieoperacyjnego) płuca.
Pleuroskopia jest wskazana u pacjentów z podejrzeniem łagodnej lub złośliwej Choroby opłucnej, gdy konieczne jest pobranie próbek płynu opłucnowego i biopsja opłucnej w celu uzyskania wglądu w charakter choroby. Opłucna jest bogatym źródłem danych, w tym histologii, cytologii i markerów nowotworowych. Pleuroskopia może być również przydatna u pacjentów ze znanym złośliwym zajęciem opłucnej w celu oceny, czy płuco rozszerzy się po ewakuacji wysięku opłucnowego. Jeśli wystąpi odpowiednie rozszerzenie płuc, pleurodeza może być wykonywana w tym samym otoczeniu. Jeśli nie ma aposition ciemieniowej i trzewnej opłucnej, następnie spojenie opłucnej jest mało prawdopodobne, aby odnieść sukces, a umieszczenie długoterminowego przezskórnego cewnika do przerywanego drenażu wysięku może być bardziej odpowiednie(cewnik tunelowy w opłucnej).
Jeśli do bezpiecznego wykonania któregokolwiek z tych manewrów wymagany jest dodatkowy dostęp lub wymagane jest dalsze rozwarstwienie, VATS jest bardziej odpowiednią techniką. Kadzie są również opcją do wykonywania biopsji klinowych płuc. Gdy występuje rozproszona miąższowa choroba płuc, biopsja klinowa VATS jest łatwo zakończona, ponieważ nie jest wymagana żadna specyficzna lokalizacja, ale biopsja małych lub głębokich guzków płuc może być trudna przy użyciu podejścia VATS. Powierzchowne umiejscowienie guzka płucnego ułatwia identyfikację guzka i umożliwia łatwiejsze wykonanie biopsji klinowej przez kadzi. Podejście VATS doskonale nadaje się do ewakuacji zatrzymanego krwiaka opłucnej po urazie lub operacji kardiochirurgicznej. Anatomiczne resekcje płuc mogą być wykonywane za pomocą VATS lub vats-assisted approach, chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania.
Mediastinotomia przednia (zabieg Chamberlaina)
typowa sytuacja dotyczy młodego pacjenta z uciskiem w klatce piersiowej, bólem lub dusznością z nowo udokumentowaną masą śródpiersia. Podczas gdy biopsje przezośne mogą być wystarczające do postawienia szerokiej diagnozy, często wymagane są szczegółowe informacje strukturalne od analizy patologicznej po bezpośrednie terapie ukierunkowane na niektóre chłoniaki.
przeciwwskazania
Mediastinoskopia
przedłużenie szyi jest wymagane do wykonania mediastinoskopii szyjki macicy, dlatego mediastinoskopia szyjki macicy jest przeciwwskazana, jeśli szyja pacjenta nie może być przedłużona. Podczas mediastinoskopii szyjki macicy, płaszczyzna, która jest rozcięta leży bezpośrednio do tętnicy innominate i łuku aorty. Jeśli tętnica innominate i łuk aorty są silnie zwapnione lub zawierają ruchomy miażdżyca, wykonanie mediastinoskopii szyjki macicy może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu lub powikłań naczyniowych.
ponadto duży wole szyjki macicy może uniemożliwić wykonanie mediastinoskopii szyjki macicy, a wcześniejsze nacięcie mostka lub szyjki macicy może zwiększyć trudności z wykonaniem mediastinoskopii z powodu blizny.
Torakostomia rurowa
należy zachować szczególną ostrożność podczas torakostomii rurowej, jeśli istnieją jakiekolwiek dowody adhezji płuc do ściany klatki piersiowej i jeśli pacjent miał wcześniej zabieg chirurgiczny po stronie planowanej torakostomii rurowej. Jeśli pacjent ma znaną koagulopatię, która wymaga zabiegu planowego, torakostomia rurowa powinna zostać odroczona do czasu skorygowania koagulopatii, chociaż odroczenie może nie być wykonalne w sytuacjach awaryjnych.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
Pleuroskopia, która jest zwykle wykonywana u pacjentów w Warunkach planowych, należy unikać, jeśli pacjent jest koagulopatyczny lub hemodynamicznie niestabilny do czasu skorygowania tych warunków. Złożony wysięk jest względnym przeciwwskazaniem do pleuroskopii, ponieważ odpowiednie miejsce wejścia do dominującego zbioru może być zidentyfikowane w większości przypadków za pomocą ultradźwięków przyłóżkowych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegu jest zrośnięta przestrzeń opłucnowa.
Jeśli istnieją dowody, że płuco przylega do ściany klatki piersiowej, należy zachować ostrożność podczas uzyskiwania dostępu do przestrzeni opłucnej, aby zapobiec uszkodzeniu płuc. W takich okolicznościach zwykle unika się również kadzi. Należy również unikać kadzi w przypadku anatomicznych resekcji płuc, jeśli rozmiar guza jest tak duży, że wyklucza usunięcie przez małe nacięcie dostępu, jeśli guz znacznie upośledza ruchliwość płuc i jeśli guz jest zaangażowany w ścianę klatki piersiowej lub hilar. Podczas resekcji rękawa zostały przeprowadzone przy użyciu podejścia VATS, są one zwykle wykonywane przez torakotomię. Niekompletna szczelina nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do lobektomii VATS, ale może sprawić, że procedura stanie się trudniejsza.
Mediastinotomia przednia (zabieg Chamberlaina)
jest to na ogół słabe podejście u osób po wcześniejszej operacji klatki piersiowej. Przedoperacyjna tomografia komputerowa powinna być szczegółowo zbadana, aby upewnić się, że podejście jest najbardziej odpowiednie, ponieważ podejście to zapewnia stosunkowo niewielki dostęp do klatki piersiowej i ze względu na bliskość struktur śródpiersia.
szczegóły dotyczące sposobu wykonania zabiegu
Mediastinoskopia
Mediastinoskopia szyjki macicy może być wykonywana w celu oceny przytarczyc i subkarinalnych węzłów chłonnych lub tkanek, i może być wykonywana jako procedura ambulatoryjna. Pacjent jest zabierany na salę operacyjną, znieczulenie ogólne jest indukowane, a rurka intubacyjna jest włożona. Pacjent jest następnie ustawiany w pozycji leżącej na plecach z wyciągniętą szyją, z ostrożnością, aby głowa była podparta. Szyja i klatka piersiowa są przygotowywane i drapowane, a cały mostek znajduje się w polu sterylnym, ponieważ w przeciwnym razie niekontrolowane krwawienie może wymagać sternotomii.
następnie tworzy się małe nacięcie tuż nad wycięciem mostka, tkanki podskórne i platysma są dzielone za pomocą elektrokoagulacji, a mięśnie paska są oddzielane w linii środkowej, również za pomocą elektrokoagulacji. Powięź przedtrzonowa jest Ostro podzielona, a przestrzeń przedtrzonowa wchodzi. Mediastinoskop jest wstawiany i ostrożny tępy rozwarstwienie wykonywane w celu identyfikacji węzłów chłonnych lub struktur zainteresowania. Aspiracja tkanek może być wykonywana przed biopsją, aby mieć pewność, że naczynie krwionośne nie zostało błędnie zidentyfikowane jako tkanka do biopsji.
kleszcze biopsyjne mogą być wykorzystywane do uzyskania biopsji tkanek. Należy zachować ostrożność, aby nie ciągnąć siłą na żadną tkankę, ponieważ może to spowodować znaczne krwawienie. Krwawienie należy leczyć elektrokoagulacją i pakowaniem. Po uzyskaniu zadowalającej hemostazy platyzma i skóra są zamykane warstwami z wchłanialnymi szwami i umieszczanym sterylnym opatrunkiem.
przednia mediastinoskopia może być wykorzystana do uzyskania próbek tkanek z przedniego śródpiersia lub okna aorto-płucnego. Znieczulenie ogólne jest wywołane i pacjent umieszczony w pozycji leżącej na stole operacyjnym. Pole operacyjne jest przygotowywane i układane w standardowy sterylny sposób. Pionowe lub poziome nacięcie jest zwykle wykonywane na drugiej przestrzeni międzyżebrowej, zwykle po lewej stronie, a rozwarstwienie jest kontynuowane przez mięsień piersiowy. Chrząstka żebrowa może być wycięta, jeśli to konieczne. Wprowadza się przestrzeń śródpiersia lub opłucnej i wykonuje się biopsje zgodnie z opisem w mediastinoskopii szyjki macicy. Powięź piersiowa i skóra są następnie zamykane warstwami i umieszczany sterylny opatrunek.
Torakostomia rurowa
pacjent jest umieszczony w pozycji leżącej, a ramię ipsilateralne jest wygięte i uniesione nad głową pacjenta, aby uzyskać maksymalną ekspozycję klatki piersiowej. Miejsce wprowadzenia rurki klatki piersiowej jest identyfikowane-Zwykle czwarta lub piąta przestrzeń międzyżebrowa, mniej więcej na linii środkowej szczęki. Ta strona zwykle odpowiada poziomowi sutka u mężczyzny lub inframammary zagniecenia u kobiety. Skrzynia jest przygotowana i zasłony są umieszczone. Lidokaina jest podawana w celu znieczulenia miejsca od skóry do opłucnej. Ultradźwięki przezustkowe mogą być stosowane w celu identyfikacji optymalnego miejsca wejścia, szczególnie w przypadku wysięku opłucnowego.
małe, poprzeczne nacięcie około 2-3 cm wykonuje się w miejscu nieco niższym od przestrzeni międzyżebrowej. Za pomocą zacisku Kelly ’ ego klinicysta rozcina tkanki podskórne w kierunku cefalady, przechodząc tuż nad żebrem. Tuż nad żebrem mięsień międzyżebrowy jest rozcięty za pomocą zacisku Kelly ’ ego. Układ jest palpowany palcem w celu oceny postępu i lokalizacji rozwarstwienia.
Po dotarciu do opłucnej ciemieniowej końcówka zacisku Kelly ’ ego jest wprowadzana przez opłucną ciemieniową do przestrzeni opłucnej. (Należy włożyć tylko końcówkę instrumentu, aby uniknąć zranienia struktur w klatce piersiowej.) Następnie wkłada się palec do klatki piersiowej, aby potwierdzić, że uzyskano wejście do klatki piersiowej i że nie ma zrostów między płucem a ścianą klatki piersiowej. Następnie wkłada się drenaż klatki piersiowej. Na końcu rury można umieścić zacisk Kelly ’ ego, aby poprowadzić go przez nowo utworzony przewód.
Jeśli rurka jest umieszczana w celu odprowadzenia płynu, może być skierowana bardziej tylnie w celu optymalnego drenażu; jeśli rurka jest umieszczana w celu odmy, można pożądać bardziej przednią i wierzchołkową lokalizację. Często stosuje się 28-krotną rurkę w klatce piersiowej, ale wykazano, że rurki o mniejszej średnicy mają równoważną skuteczność, szczególnie w przypadku odmy opłucnej lub prostego pobierania płynu opłucnowego.
Po umieszczeniu rurki należy ją przymocować do skóry szwami, a rurkę należy podłączyć do zamkniętego urządzenia ssącego. Po zakończeniu procedury umieszcza się sterylny opatrunek.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
niektórzy lekarze stosują tylko znieczulenie miejscowe i umiarkowaną sedację podczas wykonywania pleuroskopii. Jednak znieczulenie ogólne i rurka dotchawicza o podwójnym świetle są zwykle używane do kadzi, aby umożliwić wentylację pojedynczego płuca.
pacjent jest umieszczony w bocznej pozycji odcięcia. Po utworzeniu sterylnego pola w około siódmej lub ósmej przestrzeni międzyżebrowej tworzy się nacięcie o długości około 2 cm. Elektrokoagulacja służy do sekcji przez tkanki podskórne i mięsień międzyżebrowy, a klatkę piersiową wprowadza się ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia płuc. Tępy trokar jest umieszczany przez nacięcie, torakoskop lub pleuroskop jest wprowadzany, a jama opłucnej jest kontrolowana. W celu wykonania biopsji lub manipulacji tkankami można wstawić dodatkowy przyrząd, powiększając istniejące nacięcie. W przypadku pleuroskopii miejsce dostępu jest na ogół identyfikowane za pomocą ultradźwięków przezośnych, a elektrokoagulacja zwykle nie jest wykonywana.
w przypadku procedur VATS, w podobny sposób tworzone są dodatkowe witryny portowe. Miejsca te są zwykle wykonane (1) po prostu tylnym, (2) po prostu gorszym i (3) bardziej przednim do czubka łopatki. Trzy strony są ułożone w trójkątny sposób. Większy dostęp nacięcia mogą być również tworzone w celu ułatwienia wykonywania bardziej złożonych procedur, takich jak lobektomii. Próbki można uzyskać z powierzchni opłucnej, a elektrokoagulacja służy do kontrolowania krwawienia. Biopsja opłucnej jest na ogół ograniczona do opłucnej ciemieniowej, gdy wykonywana jest pleuroskopia.
resekcje klinowe mogą być wykonywane przy użyciu urządzeń zszywających. Anatomiczne resekcje płuc wykonywane są zgodnie z zasadami opracowanymi dla tradycyjnych operacji otwartych.
Po zakończeniu procedury pole chirurgiczne, w tym miejsca portowe, jest oceniane pod kątem hemostazy. Po uzyskaniu hemostazy pole operacyjne jest nawadniane. Rurki klatki piersiowej umieszcza się zgodnie ze wskazaniami, a portki są zamykane warstwami za pomocą wchłanialnego szwu. Umieszcza się sterylne opatrunki.
Mediastinotomia przednia (zabieg Chamberlaina)
pacjent jest intubowany pojedynczą rurką światła i znajduje się w pozycji leżącej. Można uzyskać dostęp do prawej lub lewej strony. Małe poziome nacięcie (około 3-5 cm) rozpoczyna się na granicy mostka i rozciąga się poprzecznie w drugiej przestrzeni międzyprzestrzennej. Rozwarstwienie trwa przez mięsień, aby dostać się do górnej granicy żebra, który jest wolny od mięśni międzyżebrowych. Można napotkać tętnicę lub żyłę sutkową wewnętrzną i w miarę możliwości należy ją zachować. Opłucna może być naruszona, ale jeśli opłucna zostanie naruszona, należy umieścić drenaż klatki piersiowej. Szczypce do biopsji lub nawet ostrożne użycie skalpela numer 15 może przynieść obfite tkanki biopsji. Krwawienie należy kontrolować, w razie potrzeby umieścić rurkę w klatce piersiowej, a następnie nacięcie jest zamykane warstwami.
interpretacja wyników
Mediastinoskopia
materiał biopsyjny uzyskany z mediastinoskopii jest przesyłany do laboratorium patologicznego w celu oceny mikroskopowej. Podczas gdy zamrożone sekcje można uzyskać w celu uzyskania natychmiastowych informacji, tkanka jest oceniana w bardziej szczegółowy sposób za pomocą stałych sekcji.
w przypadku NSCLC, tkanka węzłowa jest oceniana pod kątem obecności lub braku przerzutów. Jeśli wykonano biopsję masy o nieznanej etiologii, można zastosować ocenę histologiczną z immunocytochemią lub bez niej w celu ustalenia diagnozy. W przypadku podejrzenia chłoniaka można przeprowadzić cytometrię przepływową.
Torakostomia rurowa
cenne informacje można uzyskać po umieszczeniu rurki klatki piersiowej. Pęd powietrza wydalonego z klatki piersiowej, gdy wprowadza się jamę opłucnową, jest diagnozą odmy naprężeniowej. Jeśli krew jest ewakuowana w ustawieniu hemothorax, objętość może być określona ilościowo i trwające krwawienie mierzone. Wgląd w etiologię wysięku można uzyskać poprzez zbieranie płynu opłucnowego i pomiar poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH), białka, albumin, amylazy, glukozy, pH oraz liczby komórek i różnicowania. Plama Gram i kultura mogą ujawnić organizm sprawczy, gdy infekcja jest przyczyną wysięku.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
Pleuroskopia, torakoskopia i kadzie mogą być stosowane w celu uzyskania informacji na temat zaburzeń opłucnej lub płuc. Pleuroskopia lub torakoskopia może być stosowany do wizualizacji powierzchni opłucnej, uzyskać biopsje zmian opłucnej, i zebrać opłucnej płynu dla liczby komórek, cytologia, i analiza biochemiczna. Ocena molekularna i markery nowotworowe mogą być łatwo wykonywane na tkance opłucnej. W przypadku miąższowej choroby płuc o niejasnej etiologii lub nieokreślonych guzkach można uzyskać biopsję klinową płuc przy użyciu metody VATS. W niektórych przypadkach biopsja VATS może być zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna. Na przykład, jeśli Hojny klin jest brany i stwierdzono przerzuty choroby, jest to często uważane za terapeutyczne. Podobnie, podejrzane wysięk, który powoduje vats biopsji opłucnej może być przekształcony w pleurodezy, gdy zamrożone sekcji ujawniają choroby zapalne.
Mediastinotomia przednia (procedura Chamberlaina)
uzyskuje się wystarczającą ilość materiału biopsyjnego, aby wysłać go do zamrożonego odcinka i trwałej analizy patologicznej, a także cytometrii przepływowej itp.
charakterystyka wykonania procedury (dotyczy tylko procedur diagnostycznych)
Mediastinoskopia
mediastinoskopia szyjki macicy jest bardzo skuteczny w inscenizacji NSCLC. W zbiorczej analizie dostępnych dowodów stwierdzono, że czułość mediastinoskopii szyjki macicy wynosiła 81%, podczas gdy ujemna wartość prognostyczna wynosiła 91%.
Torakostomia rurowa
torakostomia rurowa może być przydatna zarówno jako narzędzie diagnostyczne, jak i terapeutyczne, szczególnie w przypadkach urazu, aby ustalić diagnozę hemothorax lub odmy i ilościowo określić trwającą utratę krwi. Gdy rury są wprowadzane do zbiorów opłucnej o nieznanej etiologii, badanie i analiza biochemiczna płynu może dać wgląd w etiologii.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzi
Pleuroskopia, torakoskopia i kadzi są bardzo skuteczne w dostarczaniu tkanki do diagnozowania zaburzeń opłucnej; kadzi jest użytecznym narzędziem do uzyskania biopsji płuc.
Mediastinotomia przednia (procedura Chamberlaina)
jest to niezwykle skuteczne podejście do uzyskania odpowiedniej, dokładnej diagnostycznie tkanki. W randomizowanym badaniu z udziałem 95 pacjentów z chłoniakiem, było znacznie bardziej prawdopodobne, aby postawić diagnozę (96%) niż mediastinoskopia (80%).
wyniki (dotyczy tylko procedur terapeutycznych)
Mediastinoskopia jest tylko procedurą diagnostyczną.
torakostomia rurowa jest bardzo skuteczna w ostrym leczeniu odmy opłucnej i drenażu płynu opłucnowego.
Pleurosocpy okazał się bezpiecznym zabiegiem o niskim stopniu komplikacji. Zarówno pleuroskopia, jak i kadzie mają zastosowanie w diagnostyce wysięków opłucnowych, ale także w ich leczeniu. Dobre wyniki zaobserwowano również w przypadku lobektomii VATS, której powikłania i śmiertelność są podobne do obserwowanych w przypadku tradycyjnej operacji otwartej.
alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia
Mediastinoskopia
Jeśli istnieją przeciwwskazania do mediastinoskopii, można zastosować szereg alternatywnych procedur w celu uzyskania podobnych danych. Endobronchial USG (EBUS) lub endoskopowe USG mogą być stosowane do prowadzenia aspiracji igłą węzłów chłonnych lub innych zmian w pobliżu dużych dróg oddechowych, przezskórnej przezośnej biopsji igły mogą być wykorzystywane do pobierania próbek tkanek w przednim śródpiersiu, i kadzi mogą być stosowane do biopsji aorto-płucnego okna węzłów chłonnych lub masy śródpiersia. Najbardziej odpowiednia procedura może być kierowana przez lokalizację zmiany i adenopatii obawy. We wszystkich przypadkach należy pobrać próbki ze zmiany o najwyższym stopniu zaawansowania.
Torakostomia rurowa
podczas gdy torakostomia rurowa służy jako skuteczna technika usuwania powietrza lub płynu z przestrzeni opłucnej, pomocne mogą być również alternatywne metody. Torakenteza może być stosowana do odprowadzania płynu z klatki piersiowej w celach diagnostycznych i łagodzenia objawów, chociaż może być wymagane powtórzenie torakentezy w przypadku ponownego nagromadzenia płynu.
Małe cewniki przezskórne mogą być również stosowane do drenażu przestrzeni opłucnej. Wytyczne radiograficzne, w tym zastosowanie ultradźwięków lub tomografii komputerowej, mogą być stosowane do umieszczenia cewnika. Możliwość umieszczenia tych cewników dokładnie w sposób przezskórny może być korzystna, ale może to być bardziej czasochłonne niż tradycyjna torakostomia rurowa. Cewniki o małych otworach mają większą skłonność do zatykania się niż większe rurki w klatce piersiowej. Dotykowe sprzężenie zwrotne w ustawieniu złożonej przestrzeni opłucnej może pomóc złagodzić przypadkowe uszkodzenie płuc.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
zamiast stosowania tych technik w celu uzyskania płynu opłucnowego do analizy, torakenteza lub umieszczenie rurki w klatce piersiowej o małym otworze może dać wystarczającą ilość płynu do analizy. Jeśli istnieją duże, opłucnej oparte masy, biopsja igłowa może być stosowany w celu uzyskania tkanki do badania mikroskopowego. Alternatywą dla wykonywania biopsji klinowych kadzi jest przezchłonkowe igłowe aspiracje guzków płucnych.
powikłania i ich leczenie
Mediastinoskopia
Mediastinoskopia jest stosunkowo bezpiecznym zabiegiem o niskiej częstości występowania istotnych powikłań i niskiej śmiertelności (poniżej 1%). Chociaż powikłania są rzadkie, mogą być poważne.
istotne krwawienie jest jednym z potencjalnych poważnych powikłań mediastinoskopii. Wiele dużych naczyń krwionośnych, w tym tętnicy płucnej, tętnicy innominate, łuk aorty, żyły głównej górnej i żyły azygusowej, może zostać rannych podczas zabiegu. Może również wystąpić krwawienie z tętnic oskrzelowych. Pierwszym krokiem w leczeniu krwawienia jest zapakowanie rany, ale w przypadku znacznego krwawienia należy rozpocząć transfuzję. Jeśli krwawienie jest masywne i nie można go kontrolować za pomocą seryjnego pakowania, należy wykonać medianę sternotomii, aby można było wykonać naprawę naczyń krwionośnych. Jeśli krwawienie jest wyraźnie pochodzi z żyły azygotycznej, a następnie Prawo torakotomii może być preferowanym podejściem. Tętnica innominate może być kontrolowana przez kompresję cyfrową względem granicy mostka, aż do wykonania sternotomii. Podwiązanie lub naprawa pierwotna są akceptowalnymi alternatywami. Niezwykle niewielu pacjentów cierpi na neurologiczne lub kończyn górnych z powodu powstającego podwiązania tętnicy innominate.
inne potencjalne powikłania mediastinoskopii obejmują odmę opłucnową, która może wymagać umieszczenia rurki w klatce piersiowej i nawracające uszkodzenie nerwu krtaniowego, które występuje częściej po lewej stronie. To ostatnie powikłanie może być zarządzane zachowawczo lub może wymagać wstrzyknięcia przewodu głosowego, jeśli problem utrzymuje się.
Torakostomia rurowa
jednym z częstszych powikłań związanych z umieszczeniem rurki w klatce piersiowej jest krwawienie spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych. Tego powikłania można uniknąć, zwracając szczególną uwagę na umieszczenie rurki nad wybranym żebrem. Krwawienie może być samoograniczone, ale może wymagać interwencji chirurgicznej, jeśli jest ciężkie lub trwa.
inne powikłania obejmują uszkodzenie głównych struktur w klatce piersiowej. Należy zachować ostrożność podczas umieszczania rurek po lewej stronie, aby uniknąć uszkodzenia lewej komory. Aby uniknąć urazów miąższu płuc, wnęki płuc, aorty, serca, żyły głównej górnej lub innych głównych struktur w klatce piersiowej, tylko końcówka zacisku Kelly powinna dostać się do jamy klatki piersiowej podczas rozwarstwienia przez przestrzeń międzyżebrową. Jeśli dojdzie do uszkodzenia którejkolwiek z tych struktur, konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna.
może wystąpić nieprawidłowe umieszczenie rurki klatki piersiowej w przestrzeni pozapłucnej lub szczelina płuc. Aby uniknąć powikłań takich jak te, warto potwierdzić wejście do przestrzeni opłucnej przez badanie palpacyjne i poprowadzić rurkę do odpowiedniej pozycji.
ból jest nieuniknionym powikłaniem umieszczenia rurki w klatce piersiowej, ale można go zminimalizować poprzez zapewnienie odpowiedniej analgezji. Jest to często najlepiej osiągnąć przez łagodne uspokojenie i dożylne opioidy i zachęty. Należy wziąć pod uwagę depresję oddechową, która może towarzyszyć sedacji lub znieczuleniu opioidowym.
Pleuroskopia, Torakoskopia i kadzie
krwawienie z miejsc dostępu i miejsc biopsji jest jednym z częstszych powikłań tych minimalnie inwazyjnych technik. W zależności od nasilenia krwawienia może być wymagana transfuzja lub ponowna operacja. Jeśli krwawienie nie może być zarządzane przez nacięcia utworzone dla procedury, a następnie konwersji do torakotomii może być wymagane.
Mediastinotomia przednia (procedura Chamberlaina)
gdy opłucna jest naruszona, a powietrze nie jest ewakuowane podczas zamykania, może rozwinąć się odma opłucnowa, wymagająca torakostomii śródoperacyjnej lub pooperacyjnej.
