Abstract

w dzisiejszych czasach restoration of noncarious szyjki macicy (NCCLs) jest częstym zjawiskiem w klinikach. Niektóre przyczyny tego są wzrost populacji osób starszych, mniejsze tempo utraty zębów i ewentualnie wzrost niektórych czynników etiologicznych. Czynniki te obejmują nieodpowiednie techniki szczotkowania w przypadkach recesji dziąseł, korozyjne spożycie żywności i napojów oraz czynniki koncentracji stresu zgryzowego (zakłócenia zgryzowe, przedwczesne kontakty, nawyki bruksizmu i zaciskanie). Niestety, uzupełnienia Klasy V stanowią również jeden z mniej trwałych rodzajów uzupełnień i mają wysoki wskaźnik utraty retencji, marginalnego nadmiaru i próchnicy wtórnej. Niektóre przyczyny tych problemów obejmują trudności w izolacji, wstawiania, konturowania i wykończenia i polerowania procedur. Praca ta ma na celu pomoc dentystom w wyborze najlepszej strategii leczenia, która musi obejmować etapy identyfikacji problemu, diagnozy, usunięcia czynnika etiologicznego lub leczenia, a jeśli to konieczne, przywrócenia. Wreszcie, odpowiednie techniki naprawcze są sugerowane dla każdej sytuacji.

1. Wprowadzenie

niestrawne zmiany szyjki macicy (NCCLs) stają się coraz ważniejszym czynnikiem przy rozważaniu długoterminowego zdrowia uzębienia. W rzeczywistości występowanie tego warunku stale rośnie . Zgodnie z obecną dostępną literaturą nie jest możliwe określenie wyjątkowego czynnika etiologicznego, ale istnieje obawa, że jest to stan wieloczynnikowy . Zmiany te mogą wpływać na wrażliwość zębów, zatrzymanie płytki nazębnej, częstość występowania próchnicy, integralność strukturalną i żywotność miazgi, i stanowią one wyjątkowe wyzwania dla pomyślnego przywrócenia . Wyzwania te obejmują każdy etap procesu renowacji, w tym izolację, przyczepność, technikę wstawiania oraz wykończenie i polerowanie . Pomyślna diagnoza i plan leczenia wymaga wnikliwej obserwacji, dokładnej historii pacjenta i starannej oceny. Praca ta ma na celu dostarczenie pewnej wiedzy na temat cech i współzmiennych etiologicznych NCCLs, a także poprawę oceny rokowania poprzez pomoc w odpowiednim doborze przypadków do leczenia i w doborze odpowiednich protokołów leczenia.

2. Identyfikacja problemu i etiologia

pierwszym krokiem do skutecznego leczenia jest wczesna identyfikacja problemu. Można to osiągnąć po wykonaniu pełnego wywiadu z pacjentem, któremu towarzyszy dokładne badanie kliniczne. Niektóre badania sugerują, że leczenie przewidziane dla NCCLs może nie być oparte na prawidłowej diagnozie . Ważne jest, aby jak najwcześniej zdiagnozować proces zużycia zębów u dzieci i dorosłych. Stomatolodzy muszą polegać na wyglądzie klinicznym, aby zdiagnozować erozję. Diagnozowanie wczesnych form erozji jest trudne, ponieważ erozji towarzyszy niewiele objawów i mniej, jeśli w ogóle, objawów. Dlatego wygląd kliniczny jest najważniejszą cechą dla specjalistów stomatologicznych podczas diagnozowania tego stanu. Ma to szczególne znaczenie we wczesnym stadium erozji zębów. Zęby powinny być dokładnie wysuszone i dobrze oświetlone, aby zauważyć niewielkie zmiany powierzchni .

często, gdy NCCL jest bezbolesny i nie wpływa na estetykę, nie ma skargi ze strony pacjenta. Czasami nie jest całkowicie bezbolesny, ale zębina jest częściowo (lub całkowicie) pokryta płytką nazębną, kamieniem nazębnym lub dziąsłem. Proste usunięcie (lub przemieszczenie) tego pokrycia, a następnie zastosowanie jakiegoś bodźca (takiego jak delikatny podmuch powietrza) może zainicjować proces bólu. Gdy ból jest obecny, lokalizacja zmiany staje się łatwiejsza do wykrycia. Ból jest jednym z czynników, które bezpośrednio wpływają na decyzję o leczeniu regenerującym, a także zastosowaną technikę.

gdy próchnica zostanie wyeliminowana jako pierwotna przyczyna, należy zidentyfikować możliwe czynniki. Te nierównomierne procesy mogą obejmować ścieranie, korozję i (ewentualnie) abfraction, działające samodzielnie lub w połączeniu.

istnieją czynniki związane bezpośrednio z genezą NCCL, takie jak niedrożność, ślina, wiek, płeć, dieta i nawyki parafunkcyjne .

ścieranie jest wynikiem tarcia między zębem a środkiem egzogennym . Jeśli zęby są noszone na ich powierzchniach zgryzowych, powierzchniach siekaczy lub obu przez tarcie z bolusa żywności, Zużycie to jest określane jako „ścieranie żucia”. Otarcie żucia może również wystąpić na twarzy i językowych aspektów zębów, jak gruba żywność jest zmuszony do tych powierzchni przez język, wargi, i policzki podczas żucia. Nie należy lekceważyć znaczenia niektórych aktualnych nawyków żywieniowych, które są uważane za „zdrowe”, ale potencjalnie destrukcyjne dla zębów (granole, orzechy, wszystkie otręby zbożowe i kwaśne soki). Ścieranie może również wystąpić w wyniku nadgorliwego szczotkowania zębów, niewłaściwego stosowania nici dentystycznych i wykałaczek lub szkodliwych nawyków jamy ustnej. NCCL, z dominującym wpływem ścierania, często prezentuje cechy charakterystyczne. Często pojawiają się jako bezbolesne ubytki z polerowanymi powierzchniami, ale ból nie jest rzadkością. Zazwyczaj, gdy niewłaściwe szczotkowanie zębów jest jedną z przyczyn NCCLs, szkliwo opiera się inaczej niż zębina, która eroduje po ścieżce wykonanej przez szczoteczkę do zębów .

w stomatologii termin erozja jest używany do określenia utraty tkanek twardych zębów przez działanie chemiczne nie obejmujące bakterii. Erozja, zgodnie z definicją American Society for Testing and Materials Committee on Standards, jest ” postępująca utrata materiału z powierzchni stałej w wyniku mechanicznej interakcji między tą powierzchnią a płynem, płynem wieloskładnikowym, uderzającym cieczą lub cząstkami stałymi.”Dlatego należy unikać tej terminologii w stomatologii.

korozja jest bardziej odpowiednim terminem i oznacza utratę powierzchni zęba spowodowaną działaniem chemicznym lub elektrochemicznym. Istnieją zarówno endogenne, jak i egzogenne źródła korozji. W przypadku endogennych źródeł korozji, takich jak bulimia lub choroba refluksowa przełyku (GERD), szkliwo wydaje się cienkie i półprzezroczyste, szkliwo traci na tylnej powierzchni zgryzu i przedniego podniebienia, a depresje występują w obszarach szyjki macicy górnych zębów przednich. „Cupped,” lub invaginated, obszary rozwijają się, gdzie zębina została odsłonięta na powierzchniach zgryzowych tylnych zębów z powodu zużycia. W egzogennych źródłach korozji aspekt jest podobny, ale miejsce utraty tkanki zmienia się po obszarach związanych z przejściem elementu korozyjnego . Doniesiono, że każda substancja spożywcza o krytycznej wartości pH mniejszej niż 5,5 może stać się korodentem i demineralizować zęby. Może to nastąpić w wyniku spożywania wysoce kwaśnych żywności i napojów, takich jak owoce cytrusowe, gazowane napoje bezalkoholowe i ssanie kwaśnych cukierków. Kwaśne płyny do płukania jamy ustnej również mogą być zamieszane. Kwaśne gazowane napoje bezalkoholowe stały się głównym składnikiem wielu diet, szczególnie wśród młodzieży i małych dzieci. Jest oczywiste, że warunek ten nie wpływa wyłącznie na obszary szyjki macicy, ale w połączeniu z innymi czynnikami będzie działać synergistycznie .

abfrakcja ma miejsce, gdy nadmierne cykliczne, nieosiowe obciążenie zęba prowadzi do zgięcia guzka i koncentracji naprężeń w wrażliwym odcinku szyjnym zębów. Uważa się, że taki stres bezpośrednio lub pośrednio przyczynia się do utraty substancji zęba szyjnego .

chociaż istnieją teoretyczne dowody na poparcie abfrakcji, głównie z badań analizy elementów skończonych, zaleca się ostrożność przy interpretacji wyników tych badań ze względu na ich ograniczenia .

często w etiologii zmian powierzchni zęba mogą uczestniczyć więcej niż dwa mechanizmy, charakteryzujące się zjawiskiem wieloczynnikowym. Na przykład korozyjne uszkodzenie szyjki macicy może być zaostrzone przez ścieranie szczotką do zębów. Gdy do tych dwóch mechanizmów dodaje się efekt stresu (abfrakcji) wynikający z bruksizmu lub interferencji okluzyjnej, zmiany te stają się korozyjno-ścierne abfractive natury. Te różne mechanizmy mogą występować synergistycznie, sekwencyjnie lub naprzemiennie. Wzajemne oddziaływanie czynników chemicznych, biologicznych i behawioralnych jest kluczowe i pomaga wyjaśnić, dlaczego niektóre osoby wykazują większą erozję niż inne . Dlatego świadomość wieloczynnikowej etiologii w niestrawnych zmianach szyjki macicy może pomóc lekarzowi w sformułowaniu odpowiedniego planu leczenia dla pacjenta.

3. Usuwanie (lub leczenie) przyczyn

ścieranie jest najczęściej cytowanym czynnikiem etiologicznym rozwoju NCCL. W badaniach klinicznych 94% respondentów dentystów sklasyfikowało zmianę jako otarcie, a 66% oceniło szczotkowanie zębów jako najbardziej prawdopodobną przyczynę. Stosowane metody leczenia były zróżnicowane, bez wyraźnych preferencji . Szyjki szczoteczki do zębów otarcia są ogólnie uważane za konsekwencję czynników szczoteczki do zębów, takich jak częste lub silne szczotkowanie zębów, wadliwe lub energiczne techniki, sztywność włókna lub projekt, Dominująca zręczność ręki lub ścierne dentifrices. Jednak badania nie mogą ostatecznie ustalić jednego czynnika jako etiologii pierwotnej ze względu na sprzeczne wyniki. Dlatego szereg aspektów związanych z czynnikami szczoteczki do zębów może działać w połączeniu z erozją zębów i obciążeniem zgryzowym . Niemniej jednak tę etiologię można kontrolować. Wyjaśnienie pacjentów, ich orientacja na techniki szczotkowania i zmiana niektórych z powyższych czynników może przynieść wymierne rezultaty i musi zostać wykonana.

inną etiologią, którą można skutecznie zmodyfikować, jest korozja chemiczna (zwana również „erozją zębów”) i powinna być prawidłowo zdiagnozowana. Sukces leczenia zależy od współpracy pacjenta. Gdy pochodzi z zaburzeń odżywiania (bulimia) lub GERD, leczenie może wymagać udziału lekarza. Etiologia zewnętrzna jest łatwiejsza do wyleczenia; usunięcie lub zmiana szkodliwego nawyku, podobnie jak w etiologii ścierania, zapewnia spójne wyniki.

po rozpoznaniu etiologii abfrakcji nie ma konsensusu co do strategii leczenia. Ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia jamy ustnej zrozumieli, że abfrakcja jest nadal koncepcją teoretyczną, ponieważ nie została udowodniona. W wyniku zgłoszonych związków między zakłóceniami zgryzowymi i zmianami abfrakcyjnymi oraz między kierunkiem obciążenia (pod wpływem nachylenia guzków) a niekorzystnymi naprężeniami rozciągającymi, zalecono regulację zgryzu, aby zapobiec ich inicjacji i progresji oraz zminimalizować niepowodzenie uzupełnień szyjki macicy. Korekty zgryzu mogą obejmować zmianę nachylenia guzków, zmniejszenie ciężkich kontaktów i usunięcie przedwczesnych kontaktów. Skuteczność takiego leczenia nie jest poparta dowodami. W rzeczywistości, niewłaściwe korekt zgryzu może zwiększyć ryzyko pewnych warunków, takich jak próchnica, okluzyjne zużycie zęba, i nadwrażliwość zębiny . Nauka o okluzji jest złożona, a leczenie wymaga zrozumienia, opieki i doświadczenia. Chociaż pożądane jest zmniejszenie sił bocznych na zęby ze zmianami szyjki macicy wywołanymi stresem, rozległe procedury naprawcze, takie jak przywrócenie orientacji przedniej lub ruch ortodontyczny, wymagają uzasadnienia kosztów i korzyści.

korekta zgryzu powinna być podejmowana tylko w przypadkach, gdy zakłócenia są dobrze ustalone i zdiagnozowane. Profesjonalista musi mieć możliwość dokonywania korekt i mieć świadomość, że procedura ta musi być wykonywana tylko wtedy, gdy jest to ściśle wskazane. Regulacja musi być przeprowadzona w celu usunięcia tylko zakłóceń, zachowując pierwotne punkty okluzji centrycznej. Istnieje jeszcze jedna możliwość: stworzenie ochronnego przewodnika dla psów z żywicą kompozytową. Jest to procedura zachowawcza, ponieważ polega tylko na zastosowaniu żywicy kompozytowej, ale ważne jest, aby uważnie obserwować możliwość nadmiernego stresu skoncentrowanego na tym zębie.

w rzeczywistości zaleca się unikanie destrukcyjnych, nieodwracalnych zabiegów mających na celu leczenie tzw. zmian abfrakcyjnych, takich jak korekta zgryzu, lub stosowanie ich tylko w wyjątkowych przypadkach.

szyny okluzyjne, mające na celu zmniejszenie ilości nocnego bruksizmu i nieosiowych sił zęba, zostały zalecane, aby zapobiec inicjacji i progresji zmian abfrakcyjnych. Należy jednak zauważyć, że stosowanie szyn okluzyjnych w celu zmniejszenia bruksizmu jest nadal kontrowersyjnym tematem. Niektóre badania potwierdzają ich skuteczność . Szyny okluzyjne mają potencjał zmniejszenia nieosiowego obciążenia zęba, gdy są odpowiednio skonstruowane. Chociaż zapewniają one opcję leczenia zachowawczego w leczeniu podejrzewanych zmian abfrakcyjnych, według niektórych autorów nie ma podstaw dowodowych na poparcie ich stosowania . W obecności dowodów na znaczenie mechanizmu abfrakcji w rozwoju zmian, szyna okluzyjna powinna być uważana za dobrą strategię leczenia ze względu na jej konserwatywny charakter.

3.1. Akompaniament

należy zauważyć, że podczas przywracania Nccl lekarze nie leczą etiologii, a jedynie zastępują to, co zostało utracone. Niektórzy dentyści zalecają obserwowanie i czekanie. Inni zalecają wczesną interwencję . Nie ma ogólnie przyjętych, szczegółowych wytycznych w literaturze stwierdzających, że wszystkie zmiany powinny zostać przywrócone. Logika i dobra ocena kliniczna sugerowałyby, że powinny zostać przywrócone, gdy następstwa kliniczne (np. nadwrażliwość zębiny) rozwinęły się lub mogą rozwinąć się w najbliższej przyszłości. Na decyzję o przywróceniu tych zmian mogą mieć wpływ również wymagania estetyczne pacjenta. Rozważając przywrócenie tych zmian, należy przeprowadzić analizę ryzyka i korzyści. Uzupełnienia szyjki macicy może przyczynić się do zwiększenia gromadzenia się płytki nazębnej potencjalnie prowadzące do próchnicy i choroby przyzębia .

istnieją różne przyczyny potrzeby leczenia regenerującego: integralność strukturalna zęba jest zagrożona, narażona zębina jest nadwrażliwa, wada jest estetycznie niedopuszczalna dla pacjenta lub może wystąpić ekspozycja na miazgę .

gdy dentysta jest przeciwko niewrażliwym płytkim jamom, które nie zapewniają dodatkowego zatrzymywania płytki nazębnej, należy wykonać akompaniament. Możliwe przyczyny NCCLs powinny być zidentyfikowane i wyeliminowane (lub leczone).

zapisy fotograficzne powinny być wykonywane co roku, a także pełne odbicia łukowe. Modele powinny być bezpieczne dla przyszłych porównań. Jeżeli bierze się pod uwagę etiologię abfrakcji, okluzję należy oznaczyć czerwonym i niebieskim papierem artykulacyjnym, aby sprawdzić, czy nie zaszły jakiekolwiek zmiany, i należy wykonać dokumentację fotograficzną z widoku okluzyjnego. W przypadku rozpoznania progresji NCCLs należy rozważyć zmiany w terapii, zapewniając w razie potrzeby leczenie regenerujące .

3.2. Leczenie regenerujące

po wskazaniu leczenia regenerującego dentysta musi znać różne przyczyny i aspekty każdej sytuacji i wybrać najlepszą strategię do zastosowania. Niestety, chociaż uzupełnienia NCCL są bardzo częstym zjawiskiem w klinikach, stanowią one również jeden z mniej trwałych rodzajów uzupełnień i mają wysoki wskaźnik utraty retencji, marginalnego nadmiaru i próchnicy wtórnej . Pomimo tego, że uzupełnienia te stanowią ciągły problem w stomatologii odtwórczej, przyczyny zmniejszonej długowieczności są nadal słabo poznane. Uszkodzenie spoiwa szyjkowego jest często przypisywane nieodpowiedniej kontroli wilgotności, przyczepności do różnych przeciwległych podłoży (szkliwa i zębiny), różnic w składzie zębiny, a także ruch guzków podczas okluzji. Aby pomóc w przyjęciu najlepszej strategii naprawczej, każdy etap procedury naprawczej zostanie rozważony.

3.3. Izolacja

problemy z przywróceniem Nccl obejmują trudności w uzyskaniu kontroli wilgotności i uzyskaniu dostępu do marginesów poddziąsłowych . Gumowe zaciski dam, przewód retrakcji dziąseł i Chirurgia przyzębia to metody, które mogą być stosowane do wycofywania i kontrolowania tkanek dziąseł, a tym samym ułatwiają dostęp, a także kontrolują wilgoć. Wysięk płynu dziąsłowego jest prawdopodobnie jednym z wyzwań dla adhezji w okolicy szyjki macicy, która jest już osłabiona przez inne czynniki (takie jak brak szkliwa w ścianie dziąsłowej jamy i charakterystyka zębiny w NCCLs). W miarę możliwości należy stosować izolację zapory gumowej. Wewnętrzne cechy anatomiczne i morfologiczne regionu szyjki macicy tworzą ograniczenia w umieszczeniu gumowej zapory i zacisku. Właściwa izolacja, jest bardzo trudne, czasami niemożliwe, gdy zmiany rozciągają się proksymalnie lub pod dziąsłem. Czasami część struktury nie może być izolowana, a Tama sprzyja regeneracyjnej akumulacji materiału. Dostęp jest również ograniczony, co powoduje problemy związane z wkładaniem środka odbudowującego. W przypadku braku odpowiedniej izolacji zapory gumowej należy zastosować inną metodę izolacji. Wprowadzenie nieimpregnowanych sznurków retrakcyjnych może pomóc w kontroli wilgoci. Inną opcją jest proponowane połączenie matrycy Mylar z klinami drewnianymi i fotokurczliwą barierą dziąsłową . W każdym razie, właściwa izolacja jest pierwszym krokiem do sukcesu w przywracaniu Nccl, ale mimo że jest podstawą dla innych kolejnych kroków, jest prawdopodobnie najbardziej niedoceniany.

3.4. Wybór materiału

nawet przy zaawansowanym niszczeniu, minimalnie inwazyjna interwencja naprawcza, taka jak uszczelnienie lub pokrycie materiałem kompozytowym, powinna być terapią z wyboru. Z najnowszej literatury wynika, że we współczesnej renowacji NCCLs nie ma miejsca na materiały metaliczne, takie jak amalgamat i złoto. Cementy szklano-jonomerowe (GICs), modyfikowane żywicą GICs (rmgic), podłoże liniowe GIC/RMGIC laminowane kompozytem żywicznym oraz kompozyt żywiczny w połączeniu ze środkiem wiążącym zębinę są opcjami uzupełniającymi .

niektórzy autorzy zalecają, aby RMGIC był pierwszą preferencją dla renowacji Nccl lub, w wymagających estetycznie przypadkach, podkładu liniowego GIC/RMGIC z kompozytem żywicznym . Rzeczywiście GIC ma kilka cech, które czynią je dobrym wyborem: biokompatybilność, przyczepność do zwapnionych podłoży (szczególnie w przypadku stwardnienia zębiny, gdzie tradycyjna przyczepność może być słabsza) i moduł sprężystości podobny do zębiny. Jednak niektóre inne cechy sprawiają, że jego stosowanie jest rzadkie: trudności techniczne związane z lepkością materiału, słabą estetyką, rozpuszczalnością, szczególnie w kwaśnym środowisku jamy ustnej, a także awarie retencji. Niektórzy autorzy twierdzą, że pod działaniem obciążeń parafunkcyjnych, na brzegu szyjki macicy występuje indukowana złamaniem niewydolność uzupełnień GIC szyjki macicy. Ponadto wykazano, że przed złamaniem materiał odbudowujący ulega zmiękczeniu, co z kolei powoduje uszkodzenie i osłabia zaangażowane materiały. Zmiękczenie materiału występuje w okolicy szyjki macicy obszaru przywracania, który został powiązany z lokalizacją większości klinicznych zaobserwowanych niepowodzeń . Może to być związane z kruchością materiału (cementu). Autor nie wskazuje często GIC ani RMGIC, ale jest dobrym wskazaniem w głębokich NCCLs, gdzie można zastosować technikę laminatu (technikę warstwową z żywicami kompozytowymi).

najlepsze materiały do renowacji NCCLs są żywice kompozytowe. W ramach tej grupy materiałów niektórzy autorzy zalecają, aby NCCLs podejrzane o spowodowanie głównie przez abfraction powinny być przywrócone za pomocą kompozytu z mikrowłóknistej żywicy lub płynnej żywicy o niskim module sprężystości, ponieważ w ten sposób zginają się z zębem i nie naruszają retencji . Jednak w literaturze nie można znaleźć ostatecznego wniosku dotyczącego różnicy między stopniami uszkodzeń kompozytów żywicznych o różnej sztywności stosowanych do przywracania Nccl. Niemniej jednak w sytuacji must autorzy zalecają kompozyty o niskim module sprężystości lub związki kompozytów o innym module sprężystości .

3.5. Czyszczenie jamy

Po izolacji należy wykonać kolejny ważny i często zaniedbywany etap: profilaktykę jamy. Ze względu na swój charakter NCCLs są wyłożone zanieczyszczoną warstwą odporną na przyczepność. Bliskość dziąseł (czasami częściowo lub całkowicie pokrywająca jamę) sprawia, że procedura ta jest bardziej złożonym etapem. W niektórych przypadkach nie można stosować obrotowych szczotek profilaktycznych w celu uniknięcia agresji mechanicznej i krwawienia .

w niewrażliwych wnękach autorzy zalecają pocieranie wnęki i jej obrzeża granulką bawełnianą nasączoną anionowym detergentem, a następnie płukanie wodą, suszenie i konwencjonalne całkowite trawienie kwasem (37% kwas fosforowy—10 sekund na dentinach i 20 sekund na szkliwie) w celu usunięcia lepkiej warstwy. Nawet podczas procedury szorstkowania zaleca się tę samą sekwencję.

w obecności wrażliwości nadal wskazane jest pocieranie detergentem, ale kwas fosforowy należy nakładać tylko na szkliwo. Zębina będzie uwarunkowana przez samoprzylepny podkład/klej. W przypadku wyboru konwencjonalnego GIC wskazane jest wcześniejsze kondycjonowanie kwasem poliakrylowym w celu zapewnienia dobrego zwilżania powierzchni. Jeśli wybrano RMGIC, wstępna obróbka zębiny za pomocą samoprzylepnych systemów, przed napełnieniem, wydaje się być dobrą alternatywą dla konwencjonalnej odżywki zębinowej dostarczonej przez producenta .

3.6. Przyczepność

niektóre wewnętrzne cechy NCCL stwarzają wyjątkowe wyzwania dla przyczepności zębów. Niektóre ostatnie badania wykazują istotne różnice histologiczne między przygotowaną zębiną a dotkniętą zębiną z NCCLs.

jedna praca oparta na analizie Ramana wykazała, że wyraźne zmiany składu i struktury składników mineralnych i matrycowych NCCLs wpłynęły na zębinę. Heterogeniczna warstwa hipermineralizowana, o charakterystycznych cechach, takich jak wysoka zawartość fosforanów/niskiej zawartości węglanów, wysoki stopień krystaliczności i częściowo denaturowany kolagen, ujawniono w dotkniętym podłożu zębiny NCCLs .

w innym badaniu skupiającym się na adhezji do sklerotycznej zębiny, autorzy zaobserwowali, że większość kanalików zębinowych została zatarta przez odlewy sklerotyczne przypominające pręt i nie mogła zostać rozpuszczona przez trawienie kwasem. Zarówno Strefa hybrydowa, jak i znaczniki żywiczne obserwowano w zębinie sklerotycznej po renowacji. Chociaż znaczników żywicznych było mniej, a przy braku komunikacji, długość znaczników żywicznych i grubość strefy hybrydowej były prawie podobne do tych z zębiny dźwiękowej. Doszli do wniosku, że wiązanie z zębiną sklerotyczną różni się od wiązania z zębiną zdrową i może być zagrożone przez mniejszą liczbę znaczników żywicznych i komunikacji .

transmisyjna mikroskopia elektronowa ujawniła, że oprócz okluzji kanalików przez kryształy mineralne, wiele części zmian szyjnych w kształcie klina zawiera hiper zmineralizowaną powierzchnię, która jest odporna na działanie trawienia zarówno samozatrawiających podkładów, jak i kwasu fosforowego. Powierzchnia ta zapobiega hybrydyzacji leżącej pod nią zębiny sklerotycznej. Ponadto bakterie są często wykrywane na wierzchu hipermineralizowanej warstwy. Kwaśne Odżywki i żywice przenikają na różne odległości do tych wielowarstwowych struktur. Badanie obu stron nieudanych wiązań ujawniło szeroką zmienność wzorców złamań, które obejmowały wszystkie te struktury. Siła wiązania mikrotensylowego do okluzyjnego, dziąsłowego i najgłębszych części tych zmian w kształcie klina była znacznie niższa niż podobne obszary sztucznie przygotowane w normalnych zębach .

konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć rolę, jaką te zmiany odgrywają w odpowiedzi na trawienie kwasem i wiązanie się z tymi klinicznie istotnymi substratami.

ponadto, niektórzy autorzy zgadzają się, że uzupełnienia umieszczone w zębach, których zębina/szkliwo zostało przygotowane, lub szorstkie, wykazały statystycznie znamienny wyższy wskaźnik retencji niż te umieszczone w zębach z nieprzygotowaną zębiną . Biorąc pod uwagę te badania i doświadczenie kliniczne autora, podczas przywracania polerowanych niewrażliwych Nccl wskazane jest łagodne szorstkowanie powierzchownej zębiny z punktem diamentowym. Procedura ta nie tworzy dodatkowej czułości i ma na celu uzyskanie bardziej niezawodnej przyczepności w tej konkretnej sytuacji. Jeśli wnęka jest głęboka i zapewnia wystarczającą grubość, można wykonać technikę sandwich, wykorzystując dobrą przyczepność GIC do wapnia. Ważne jest, aby pamiętać, że kleje o bezpośredniej interakcji z wapniem zostały niedawno opracowane i stanowią obiecującą opcję w tych przypadkach .

strategia adhezji dla wrażliwych Nccl musi być inna. Za pomocą zdrowego rozsądku logiczne jest stwierdzenie, oparte na teorii hydrodynamicznej, że kanaliki zębinowe nie są zatarte; przeciwnie, prawdopodobnie są otwarte. Tak więc trawienie powinno być delikatne, aby zapewnić dobre podłoże do przyczepności bez zwiększania wrażliwości.

na tej podstawie i biorąc pod uwagę dostępne kleje, kleje samokontroli (SE) powinny być pierwszym wyborem. Chociaż kilka artykułów wątpi w ich skuteczność w takich aspektach, jak siła wiązania i marginalne przebarwienia, inne wykazują akceptowalną skuteczność kliniczną . Wskazane jest wcześniejsze trawienie kwasem otaczającego szkliwa, ponieważ, jak wiadomo, mikroreceptory wytworzone przez kleje SE nie są wystarczające, aby zapewnić wytrzymałość kleju podobną do osiąganej przez konwencjonalne trawienie kwasem. W tej grupie podkłady samoprzylepne (dwuetapowe) dają lepsze wyniki niż kleje samoprzylepne (jednoetapowe) . Należy zawsze pamiętać, że należy zastosować aktywne nakładanie tych klejów, pocierając powierzchnię nasączoną mikrobrushem przez 15 sekund, czekając na kolejne 15 sekund, aby umożliwić ulatnianie rozpuszczalników. Jest to ważne, ponieważ szyjna ściana jamy ma tendencję do zatrzymywania nadmiaru kleju, co prowadzi do przyszłego przebarwienia i tworzenia się szczelin.

3.7. Techniki wstawiania

pomimo pozornego łatwego dostępu i wstawiania, NCCL prezentuje pewne cechy szczególne, które należy podkreślić. Może to uzasadniać wysoki udokumentowany wskaźnik awaryjności i liczbę opublikowanych artykułów na ten temat .

pierwszym punktem, który stwarza trudności, jest to, że granice jamy nie są dobrze określone, zwłaszcza bliższe położenie granic. Tak więc uzupełnienia z nadmiarem materiału są częstym zjawiskiem. Należy dołożyć wszelkich starań, aby określić przyszłą renowację, ponieważ nadmiar usuwania oraz wykończenie i polerowanie stanowią inne trudności. Wskazane jest dobre przemieszczenie dziąseł i zastosowanie ulepszonych urządzeń optycznych.

kolejnym wyzwaniem jest wyeliminowanie lub zmniejszenie powstawania szczelin na ścianie dziąseł. Prosty fakt pracy z ubytkami na przeciwległych ścianach z różnych tkanek, takich jak zębina i szkliwo, już stwarza wewnętrzne problemy. Zarządzanie zupełnie innym zachowaniem kleju jest jednym z aspektów, których nie należy przeoczyć.

zaproponowano kilka technik naprawczych, aby zminimalizować skurcz spowodowany polimeryzacją, a także osiągnąć lepszą adaptację brzeżną w wnękach klasy V. Ponieważ siła wiązania szkliwa jest zwykle większa niż zębiny, sugerowano, że ubytki można przywrócić w wielu warstwach, zaczynając od stopniowego umieszczania w ściance zgryzowej preparatu. Zminimalizowałoby to wyciek do krawędzi zębiny. Zasugerowano również, że szczelinie skurczowej na marginesie dziąseł spowodowanej skurczem polimeryzacji można zapobiec przez stopniowe umieszczanie materiału kompozytowego rozpoczynającego się w zębinowej części preparatu. Jeśli chodzi o możliwość umieszczania luzem, stwierdzono, że często skutkuje to otwartymi marginesami zębiny, zwiększając w ten sposób mikrocząsteczki .

ponieważ przyczepność szkliwa jest silniejsza, bardziej stabilna i bardziej przewidywalna, Wkładanie materiału powinno rozpocząć się od ściany dziąseł, bez otaczającego szkliwa. Unikając jednoczesnego wstawiania na przeciwległe ściany i pozostawiając wolną powierzchnię, przyczepność do ściany szyjki macicy można osiągnąć bez sił antagonistycznych. Jeśli to możliwe, wnękę należy przywrócić z trzema lub co najmniej dwoma krokami. Ostatni zostanie umieszczony na marginesie szkliwa. Zastosowanie starannej techniki jest możliwe do osiągnięcia renowacji przy minimalnych lub żadnych procedur wykończeniowych i polerowania potrzebne.

biorąc pod uwagę estetykę, kolor okolicy szyjki macicy jest łatwy do uzyskania, zwykle z wyższym nasyceniem i mniejszą przezroczystością w porównaniu do koloru pozostałych dwóch trzecich zęba.

3.8. Wykańczanie i polerowanie

w wypełnieniach NCCLs należy unikać nadmiaru lub chropowatości. Zatrzymanie płytki nazębnej, zapalenie dziąseł i występowanie zmian próchnicy stanowią nie tylko niepowodzenie odbudowy, ale także stworzenie nowych problemów dla pacjenta. Źle wykonane procedury wykończeniowe i polerujące mogą prowadzić do uszkodzenia tkanek miękkich i twardych. Techniki z minimalną potrzebą wykończenia i polerowania są idealne, ale właściwie wyprofilowane uzupełnienia rzadko są osiągane bez konieczności usuwania nadmiaru materiału . Gdy są potrzebne, dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie delikatnych diamentowych punktów wykończeniowych, a następnie zastosowanie uszczelniacza powierzchniowego lub płynnej polerki .

3.9. Kontrola kliniczna

jak podkreślono wcześniej, leczenie NCCLs nie jest łatwe, a czasami potrzebne są nowe procedury lub różne podejścia. Półroczne wizyty powinny być wykonywane w celu obserwowania ewolucji zmian, Warunków uzupełnień i innych obaw pacjenta. Ponadto konserwacja lakieru powierzchniowego może być wykonywana za pomocą nowej aplikacji uszczelniacza powierzchniowego.

4. Wnioski

leczenie NCCLs musi obejmować następujące etapy: identyfikację problemu, diagnozę, usunięcie czynnika etiologicznego lub leczenie i, jeśli to konieczne, przywrócenie. Ze względu na wieloczynnikowy charakter nie jest to prosta procedura. Pomyślna diagnoza i plan leczenia wymaga dokładnej historii pacjenta oraz dokładnych obserwacji i ocen. Do każdej konkretnej sytuacji należy podejść w różny sposób.

podziękowania

autorzy pragną wyrazić swoją wdzięczność za wsparcie naukowe CAPES i FAPERJ.