niewiele artretydów jest tak bolesnych, obezwładniających i stresujących, jak ciężki atak ostrej dny moczanowej, rzekomego zapalenia stawów lub zwapnienia okołostawowego. Skuteczne leczenie tych ostrych zdarzeń mikrokrystalicznych zależy od wczesnego zastosowania skutecznego i bezpiecznego leku przeciwzapalnego w pełnej dawce. Im szybciej rozpocznie się takie leczenie, tym szybsza i kompletna odpowiedź. Możliwości leczenia obejmują kolchicynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kortykosteroidy, w tym hormon adrenokortykotropowy.1 Chociaż kolchicyna jest tradycyjnie zakorzeniona w leczeniu ostrej dny moczanowej, w ostatnich latach jej stosowanie stale spadało.1 jego wady obejmują powolny początek działania, wąski stosunek korzyści do toksyczności i zmniejszoną skuteczność, gdy jest stosowany dłużej niż 24 godziny po rozpoczęciu ataku an. Kolchicyna (0,6 mg doustnie co 2 godziny, do 4-6 mg / dobę) jest obecnie zarezerwowana dla pacjentów bez chorób nerek, wątroby lub szpiku kostnego, u których skuteczniejsze NLPZ są przeciwwskazane lub źle tolerowane. Kolchicyny podawanej dożylnie najlepiej unikać ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej toksyczności, która może prowadzić do mielosupresji, martwicy wątroby, niewydolności nerek, niedociśnienia tętniczego, drgawek i zgonu.
kortykosteroidy wewnątrzstawowe (na przykład octan metyloprednizolonu 5-25 mg na staw), kortykosteroidy ogólnoustrojowe (doustny prednizon 20 mg/dobę zmniejszał się w ciągu 4-10 dni lub domięśniowo heksacetonid triamcynolonu 60 mg/dobę, powtarzany w ciągu 1-4 dni) i kortykotropina (40-80 IU co 6-24 godziny) są cennymi, wysoce skutecznymi i stosunkowo bezpiecznymi alternatywami u pacjentów z ostrym mikrokrystalicznym zapaleniem błony maziowej, u których ani zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) ani kolchicyny. Do takich pacjentów należą osoby w podeszłym wieku oraz osoby z niewydolnością nerek, zaburzeniami czynności wątroby, niewydolnością serca, chorobą wrzodową i nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).1 Czas trwania leczenia jest zwykle krótki, a działania niepożądane spowodowane sterydami są rzadkie.1
NLPZ bez salicylanu są lekami z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia stawów wywołanego Kryształami.1 Chociaż nie przeprowadzono badań porównawczych, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są na ogół lepiej tolerowane i mają bardziej przewidywalne działanie terapeutyczne niż kolchicyna. Pacjent jest zwykle zaopatrzony w odpowiednie NLPZ (najlepiej prowadzone z osobą, zbyt często uderza dna moczanowa, gdy pacjent jest daleko od domu) i instrukcje, jak samodzielnie leczyć ostry epizod w pierwszym „ukłucie” ataku. Nie jest znana wyraźna przewaga jednego NLPZ nad innym, ale zaleca się duże dawki początkowe: indometacyna 150-200 mg / dobę, naproksen 1000 mg / dobę lub diklofenak sodu 150 mg/dobę.1 chociaż mogą wystąpić działania niepożądane, czas trwania leczenia NLPZ jest na ogół krótki (4-8 dni), a ciężka toksyczność prowadząca do odstawienia leku (np. krwawienie z przewodu pokarmowego) jest rzadka.
konwencjonalne NLPZ wywierają działanie przeciwzapalne głównie poprzez hamowanie enzymu cyklooksygenazy, który katalizuje konwersję kwasu arachidonowego do prozapalnych prostaglandyn, w szczególności prostaglandyny E2. Odgrywają one dużą rolę zarówno w doświadczalnym, jak i klinicznym zapaleniu wywołanym kryształami i działają synergistycznie z innymi mediatorami (na przykład bradykininą, leukotrienem B4) w celu zwiększenia rozszerzania naczyń włosowatych, wrażliwości na ból i chemotaksji neutrofili.2 cyklooksygenaza występuje w dwóch izoformach: cyklooksygenaza-1 i cyklooksygenaza-2,3, 4 cyklooksygenaza-1 ulega konstytutywnej ekspresji w większości tkanek i jest stosunkowo nienaruszona przez mediatory zapalne. Wspomaga biosyntezę prostanoidów niezbędnych do prawidłowych funkcji homeostatycznych, takich jak nerkowy przepływ krwi i utrzymanie integralności błony śluzowej żołądka. Natomiast cyklooksygenaza-2 jest konstytutywnie wyrażana w kilku tkankach, ale jest wysoce indukowalna w odpowiedzi na cytokiny, endotoksyny, mitogeny i czynniki wzrostu, co implikuje rolę w zapaleniu, infekcji i proliferacji komórkowej. W kryształach i innych zapalnych artretydach cytokiny-na przykład interleukiny, IL-1, IL-6 i IL—8-zwiększają produkcję prostaglandyny poprzez indukcję ekspresji cyklooksygenazy-2 w synowiocytach i makrofagach.3,4 chociaż zarówno cyklooksygenaza-1, jak i cyklooksygenaza-2 ulegają ekspresji w komórkach jednojądrzastych z dny moczanowej i rzekomego wysięku maziowego, dokładna rola cyklooksygenazy-1 w stanie zapalnym jest słabo poznana.5 kryształów moczanu (dna moczanowa), ale nie dwuwodnych kryształów pirofosforanu wapnia (pseudogout), indukują in vitro ekspresję cyklooksygenazy-2 i wytwarzanie prostaglandyny E2 przez monocyty krwi ludzkiej.
konwencjonalne NLPZ hamują zarówno cyklooksygenazę-1, jak i cyklooksygenazę-2. Ich działanie przeciwzapalne wynika głównie z tłumienia cyklooksygenazy-2, a większość działań niepożądanych, szczególnie toksycznych dla przewodu pokarmowego, wynika z hamowania cyklooksygenazy-1,3, 4 nowsze NLPZ, takie jak celekoksyb, rofekoksyb, waldekoksyb i etorykoksyb, są wysoce selektywne wobec cyklooksygenazy-2.Chociaż zarówno selektywne, jak i standardowe NLPZ hamują cyklooksygenazę-2 w równym stopniu, prawdziwą zaletą selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2, jak sugerują Vane i Warner, jest to, że są to leki o wysokim stopniu oszczędzające cyklooksygenazę-1, co zmniejsza toksyczność przewodu pokarmowego o około 50%.3,4,7,8 leki te są na ogół dobrze tolerowane, a ich skuteczność kliniczna u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów lub reumatoidalnym zapaleniem stawów jest porównywalna z nieselektywnymi NLPZ.4,7,8
Ostatnie randomizowane, podwójnie ślepe, ośmiodniowe badanie porównujące etorykoksyb w dawce 120 mg raz na dobę z indometacyną w dawce 50 mg trzy razy na dobę w ostrej dnie moczanowej wykazało, że oba leki są równie skuteczne, a etorykoksyb wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa.9 wyniki potwierdzają potencjalną rolę inhibitorów cyklooksygenazy-2 w leczeniu ostrej dny moczanowej i budzą ważne pytania. Po pierwsze, czy inne selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 są również skuteczne w leczeniu ostrej dny moczanowej i innych zdarzeń mikrokrystalicznych? Jest to prawdopodobnie prawdą, biorąc pod uwagę centralną rolę cyklooksygenazy-2 i prostaglandyny E2 w stanach zapalnych. Po drugie, czy te same przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące stosowania podwójnych inhibitorów cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2 (nieselektywne NLPZ) mają również zastosowanie do selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2? Inhibitory Yes-COX 2 należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca, niewydolnością nerek, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami czynności wątroby, wrzodem trawiennym lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub z nadwrażliwością na NLPZ. Po trzecie, czy potencjalna toksyczność przewodu pokarmowego jest problemem? Tak – dopóki dalsze dane kliniczne nie wykażą niskiego ryzyka wystąpienia owrzodzenia żołądka i dwunastnicy związanego z krótkotrwałym stosowaniem inhibitorów cyklooksygenazy-2 w ostrej dnienie.
To, czy leczenie ostrej dny moczanowej selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zamiast dobrze znanych NLPZ, okaże się bardziej korzystne pod względem skuteczności, bezpieczeństwa przewodu pokarmowego i efektywności kosztowej, zostanie wykazane w dodatkowych kontrolowanych badaniach. Te obiecujące leki mogą być jednak szczególnie korzystne u pacjentów z nietolerancją nieselektywnych NLPZ oraz u pacjentów z ostrym napadem dny trwającym kilka dni, ponieważ prawdopodobnie będzie wymagany dłuższy cykl leczenia.
