cele nauki dla testu 1

Po przeczytaniu tego artykułu i przystąpieniu do testu czytelnik będzie mógł:

•.	omówienie obrazowania MR raka szyjki macicy.
•.	omów korelację między inscenizacją MR, inscenizacją FIGO i strategią leczenia.
•.	opracowanie kompleksowego, klinicznie istotnego badania obrazowego MR do oceny raka szyjki macicy.

wprowadzenie

rak szyjki macicy jest trzecim najczęstszym nowotworem złośliwym ginekologicznym, ze średnim wiekiem pacjenta na początku 45 lat (,1,,2). System inscenizacji Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO) jest szeroko stosowany do planowania leczenia, ale częściej do standaryzacji wyników epidemiologicznych i leczenia (, Tabela 1) (,2,,3). System ten opiera się na wynikach badania klinicznego (wykonanego z pacjentem w znieczuleniu), radiografii klatki piersiowej, urografii dożylnej, badaniach lewatywy baru, cystoskopii i proktoskopii. Istnieją znaczące nieścisłości w systemie inscenizacji FIGO, z 24% -39% wskaźnikiem błędów w badaniach ginekologicznych (, 1–, 4). Bez obrazowania przekrojowego słaba jest ocena głębokiej inwazji miednicy. Ponadto nie ocenia się objętości zmian i przerzutów węzłowych, dwóch istotnych czynników prognostycznych (, 5). Dlatego obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) jest obecnie powszechnie akceptowane jako optymalne do oceny głównych czynników prognostycznych i wyboru strategii terapeutycznej.

w tym artykule omawiamy inscenizację MR obrazowania raka szyjki macicy i korelujemy to podejście inscenizacji z inscenizacją FIGO i planowaniem leczenia. Proponujemy również opracowanie kompleksowego, klinicznie istotnego badania obrazowego MR do oceny raka szyjki macicy.

czynniki prognostyczne

prawidłowa identyfikacja czynników wpływających na rokowanie ma kluczowe znaczenie dla planowania leczenia. Niektóre z tych czynników są dobrze przedstawione w obrazowaniu MR, podczas gdy inne zależą od oceny histologicznej zmiany (, 5).

objętość zmiany jest bezpośrednio związana z rozpowszechnieniem rozprzestrzeniania się do węzłów chłonnych. Nie jest dobrze mierzony klinicznie i jest wysoce zmienny w stadium FIGO. Choroba węzłowa, choć nie jest ujęta w systemie staging FIGO, ma duży wpływ na przeżywalność, a obecność przerzutowych węzłów chłonnych wskazuje na gorsze rokowanie w każdym stadium. W każdym kolejnym etapie obserwuje się wzrost częstości występowania niezapowiedzianych przerzutowych węzłów chłonnych, od 5% dodatnich węzłów miednicy w stadium IA2 do 55% w stadium IV (,2). Dlatego wykrywanie choroby węzłowej ma kluczowe znaczenie dla planowania leczenia.

w analizie histologicznej znaczenie prognostyczne ma głębokość inwazji, stopień guza i limfatyczna inwazja przestrzeni naczyniowej.

role Mr Imaging Staging

badanie MR imaging eliminuje stosowanie inwazyjnych procedur, takich jak cystoskopia i proktoskopia,zwłaszcza gdy nie ma oznak miejscowego rozszerzenia (, 1–, 5). Najlepsze metody leczenia dla każdego pacjenta (tj. chirurgia lub radioterapia) można określić dokładniej za pomocą obrazowania MR, co wykazano,że wpływa na planowanie leczenia u połowy pacjentów (, 2). Brachyterapia i terapia wiązką zewnętrzną są zoptymalizowane za pomocą obrazowania Mr ocena kształtu i kierunku wzrostu zmiany (, 5,, 6). Obrazowanie MR może być również wykorzystane do identyfikacji ważnych czynników prognostycznych, takich jak objętość zmian i zajęcie węzłów chłonnych z przerzutami,które pomogą określić, czy leczenie będzie paliatywne,czy lecznicze (, 5,, 6).

kryteria oceny stopnia zaawansowania i leczenie

korelacja między oceną stopnia zaawansowania FIGO, oceną stopnia zaawansowania obrazowania MR i leczeniem jest podsumowana w tabeli 1. Zgłoszone dokładności obrazowania Mr stopnia zaawansowania raka szyjki macicy przedstawiono w tabeli 2.

chirurgia jest leczeniem z wyboru dla etapów niższych niż IIA, z wyjątkiem zmian o średnicy powyżej 4 cm (etap IB2 lub IIA). Radioterapia w monoterapii lub w skojarzeniu z chemioterapią jest preferowana w stadium IIB lub wyższym lub w przypadku zmian powyżej 4 cm.

technika obrazowania MR

aby ograniczyć ruch jelit, zaleca się, aby pacjenci pościli przez 4-6 godzin przed obrazowaniem. Ponadto lek przeciwperystaltyczny podaje się dożylnie lub domięśniowo na początku badania.

chociaż wykazano, że cewka ciała zapewnia porównywalną dokładność stopniowania,zastosowanie cewki z fazowanym układem zwiększa rozdzielczość i skraca czas wymagany do badania (, 7).

strzałkowe i osiowe beztłuszczowe obrazy echo–train spin-echo MR o wysokiej rozdzielczości (grubość przekroju 5 mm) (matryca 512) są uzyskiwane z dolnego bieguna nerek do sromu (ryc. 1). Pokrycie obszaru periaortalnego jest konieczne, nawet jeśli znajduje się na górnej granicy cewki fazowanej. Sekwencja T2 nasycona tłuszczem nie jest rutynowo stosowana, ponieważ nie zapewnia dobrego kontrastu między organami ginekologicznymi a otaczającymi tkankami. Jednak może to być przydatne do oceny obrzęku tkanek miękkich miednicy. Przednie pasma nasycenia są rutynowo stosowane w celu zminimalizowania artefaktów oddechowych. Jednak tylne pasmo nasycenia nie jest konieczne. Obrazowanie ważone T2 jest korzystne dla oceny węzłów chłonnych, które są wyraźniej odróżniane od mięśni hipointensywnych i naczyń krwionośnych z tą sekwencją (,,, ryc. 2).

osiowe tłuszcz stłumiony zepsuty gradient-echo oddech-hold obrazy ważone T1 są uzyskiwane raz przed i dwa razy po dynamicznym dożylnym wstrzyknięciu gadopentetatu dimegluminy. Tylko obszar miednicy jest badany za pomocą obrazowania ważonego T1. Dynamiczne obrazowanie wzmocnione gadolinem jest przydatne do oceny małych, wzmocnienia zmian szyjki macicy, wykrywania lub potwierdzania inwazji sąsiednich narządów i identyfikacji przetok (, 10,, 11).

wyniki obrazowania MR

guz

rak szyjki macicy ma pośrednie natężenie sygnału w obrazowaniu ważonym T2 i jest obserwowany jako zaburzenie włóknistej stromy o niskim natężeniu sygnału (,ryc. Guz może wykazywać wiele różnych cech morfologicznych i może być egzofityczny (, Fig. 4), naciekowy (, Fig.5) lub endocerwialny o kształcie beczkowatym (,Fig. 6). U młodych kobiet rak szyjki macicy zwykle pochodzi z połączenia squamocolumnar i ma tendencję do bardziej egzofitycznego, podczas gdy u starszych kobiet pojawia się częściej w kanale endokerwistycznym. Większość zmiany jest wyśrodkowana na poziomie szyjki macicy, z występem do pochwy lub inwazją dolnego miometrium. Umożliwia to odróżnienie od masy endometrium (polipa lub gruczolakoraka), która jest wyśrodkowana w jamie endometrium, ale wystaje do kanału endokerwialnego. Wypadające mięśniaki podśluzówkowe są wyraźnie bardziej hipointensywne przy obrazowaniu ważonym T2 niż raki szyjki macicy.

ogólnie rzecz biorąc, rak szyjki macicy jest lepiej zdefiniowany w obrazowaniu T2-ważonym, ale małe guzy mogą być łatwiej zidentyfikowane przez ich wczesne wzmocnienie po dynamicznym wstrzyknięciu gadopentetatu dimegluminy (,,,, 7, ,,,8) (,10,,11). Widoczny guz wskazuje na stopień IB lub wyższy. Wielkość guza (tj. większa lub mniejsza niż 4 cm średnicy) ma duży wpływ na wybór terapii i istnieje dobra korelacja między wynikami obrazowania MR a pomiarami makroskopowymi (, 2). Jednak Rozmiar zmiany rzadko może być przeceniony przy obrazowaniu ważonym T2 z powodu zapalenia lub obrzęku (, 12). Należy zwrócić uwagę na kształt i kierunek wzrostu, ponieważ są one ważne dla planowania brachyterapii (ryc.

Pochwa

zaburzenie hipointensywnej ściany pochwy z hiperintensywnym pogrubieniem przy obrazowaniu ważonym T2 i wzmocnieniem materiału kontrastowego przy obrazowaniu ważonym T1 są oznakami inwazji pochwy (,,,ryc. 10). Do celów inscenizacyjnych pomocne jest wykluczenie inwazji dolnej jednej trzeciej pochwy, co zwiększa etap i implikuje modyfikację strategii radioterapii. Jednak rozszerzenie pochwy jest dobrze oceniane klinicznie. Jeśli występują duże zmiany, może być trudne do zidentyfikowania inwazji fornices w MR obrazowania.

Parametria

zachowanie hipointensowego włóknistego pierścienia zrębowego przy obrazowaniu Mr ważonym T2 ma wysoką ujemną wartość predykcyjną dla inwazji parametrycznej (,Fig. 11) (,1,,2). Przy zaburzeniu pierścienia zrębowego, ale bez określonej masy parametrycznej, może dojść do inwazji mikroskopowej (wyniki fałszywie ujemne). Całkowite rozerwanie pierścienia z guzkowym lub nieregularnym natężeniem sygnału nowotworowego rozciągającym się do parametrium są wiarygodnymi oznakami inwazji (,,, ryc. 12). Liniowe splotowanie wokół szyjki macicy sugeruje inwazję parametryczną, ale może być spowodowane peritumoralną tkanką zapalną (fałszywie dodatnie wyniki) (, 1,,2). Jednostronna lub obustronna inwazja parametryczna jest zdecydowanym przeciwwskazaniem do zabiegu. Kontrastowe obrazowanie T1-weighted nie okazało się bardziej dokładne niż obrazowanie T2-weighted w tym ustawieniu (,13,,14).

Ściana miednicy

guz rozciągający się w celu włączenia mięśni wewnętrznych zasłonnika, piryform lub mięśni dźwigacza, z rozszerzonym moczowodem lub bez niego, wskazuje na inwazję ściany miednicy (ryc. 13). Niedrożność moczowodu na poziomie guza jest uważana za wskazówkę inwazji ściany.

pęcherz moczowy i odbytnica

inwazja pęcherza moczowego lub odbytnicy występuje, gdy podczas obrazowania ważonego T2 obserwuje się zakłócenie ich normalnych ścian hipointensywnych, z masą wystającą do światła lub bez (,,, ryc. 14) (, 8). Dynamiczne sekwencje ważone T1 wzmocnione gadolinem są pomocne w potwierdzaniu inwazji i identyfikowaniu ciągów przetok (,,,, 15, ,16) (,1,,2,,8). Hiperintensywne pogrubienie błony śluzowej pęcherza moczowego w obrazowaniu ważonym T2 wskazuje na obrzęk i nie jest bezpośrednim objawem inwazji. Jednak ten „objaw pęcherzowego obrzęku” błony śluzowej tylnej ściany należy dokładnie przeanalizować pod kątem jakiegokolwiek związanego z nim guzka sugerującego guz (,ryc. 17) (,8).

węzły chłonne

wykrywanie choroby węzłów chłonnych opiera się wyłącznie na kryterium wielkości, z których najczęściej przyjmowanym jest średnica poprzeczna przekraczająca 10 mm (,9,,15). Węzły chłonne najlepiej wykrywa się za pomocą obrazowania ważonego T2 (, ryc. 18), w którym wykazują one pośrednie natężenie sygnału i są dobrze odróżnione od mięśni hipointensywnych i naczyń krwionośnych. Artefakt o lekko hiperintensywnym przepływie pierścieniowym znajduje się często w żyłach biodrowych i nie należy go mylić z adenopatią (ryc. Gdy zmiany w planowaniu leczenia spowodowane podejrzanym wzrostem objętości węzła chłonnego, należy wykonać biopsję, ponieważ węzeł może być fałszywie dodatni z powodu stanu zapalnego.

wnioski

Figo staging zapewnia ogólnoświatowe statystyki epidemiologiczne i odpowiedzi na leczenie. Jednakże, Mr imaging staging, gdy jest dostępna, jest nieoceniona dla optymalizacji strategii leczenia i identyfikacji ważnych czynników prognostycznych.