mimo że najczęstszym powodem, dla którego należy zlecić zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w ocenie ostrego, produktywnego kaszlu, jest wykluczenie zapalenia płuc, nie ma silnych dowodów, które pomogłyby lekarzowi zdecydować, kiedy zamówić to zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jednak u pacjentów z ostrym kaszlem, u których występuje wyciek z nosa, ból gardła, częstość oddechów ≤25 oddechów na minutę, Temperatura <100°F, a także brak nocnych potów, bóle mięśni i całodzienne wytwarzanie plwociny, ryzyko zapalenia płuc jest minimalne lub nie ma żadnego ryzyka, a zatem nie wymaga się wykonania zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (Siła zalecenia: a, w oparciu o zasadę decyzji klinicznej zatwierdzoną w 2 wysokiej jakości badaniach kohortowych).1,2
reguła decyzji nie jest idealna, ale i tak lepsza od własnej oceny lekarza
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
ta zasada decyzji dotycząca zamówienia RTG klatki piersiowej została potwierdzona w badaniu 1758 dorosłych pacjentów bez ciąży, ambulatoryjnych z ostrym produktywnym kaszlem trwającym mniej niż 4 tygodnie. Stosując próg punktowy ≥1 punkt wykryto 25 z 46 pneumonii (59%), w porównaniu z wskaźnikiem wykrywalności 33% BEZ reguły wykrywania. Wszystkie te wspaniałe rzeczy, których nauczyliśmy się na naszym szkoleniu o historii i egzaminie fizycznym, ominęły aż 67% pneumonii. Zastosowanie reguły decyzyjnej nadal ominęło 41% (21 z 46 pneumoni), ale jest to o wiele lepsze niż zwykle orzeczenie lekarskie. Co zaskakujące, pacjenci, u których pominięto pneumonie, nie powtarzali się częściej i pozostaje nam wierzyć, że wszyscy spisali się dobrze. Ta interesująca ciekawostka rodzi pytanie, czy RTG klatki piersiowej lub leczenie jest wymagane dla każdego, kto nie jest na tyle chory, aby być w szpitalu z ostrą infekcją układu oddechowego. Czy stosowanie tej zasady decyzyjnej w praktyce zmniejszy zbędne RTG lub antybiotyki? Może. Próbowałem już tej zasady decyzyjnej w swojej praktyce i jak dotąd nie znalazłem żadnych niespodzianek.
podsumowanie dowodów
mimo że prześwietlenie klatki piersiowej jest tak blisko złotego standardu, jak w przypadku diagnozowania zapalenia płuc (rysunek), w praktyce jest zamawiane tylko w około 11% przypadków.3 Indywidualne wyniki kliniczne, takie jak puls powyżej 100 uderzeń na minutę, częstość oddechów powyżej 25 oddechów na minutę, temperatura powyżej 99.9 ° F, miejscowe otępienie do perkusji, rales, asymetryczne oddechy, ocieranie opłucnej, egofonia, zwiększony fremitus i wyniszczenie są słabymi czynnikami predyktorami zapalenia płuc, obecnymi w 4% do 28% radiologicznie udowodnionego zapalenia płuc.1 indywidualne objawy, takie jak dreszcze, nocne poty, gorączka i produkcja plwociny, występują u 31% do 79% osób z zapaleniem płuc, ale także u 18% do 62% osób bez zapalenia płuc. W związku z tym opracowano zasady przewidywania, wykorzystujące kombinacje statystycznie istotnych czynników, aby pomóc nam zdecydować, kiedy zlecić prześwietlenie klatki piersiowej w celu zdiagnozowania zapalenia płuc.
Niestety, prawie wszystkie badania, w których opracowano zasady przewidywania, wstępnie wybrały pacjentów wyższego ryzyka-tych, którzy zostali już wybrani do wykonania zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (na podstawie nieznanych objawów przedmiotowych i podmiotowych).4-6 objawy przedmiotowe i podmiotowe przewidujące zapalenie płuc u pacjentów już wybranych do prześwietlenia klatki piersiowej mogą być inne niż u pacjentów niezbrojonych. Badania te zakładają również, że ocena lekarza przy zlecaniu RTG klatki piersiowej jest w 100% wrażliwa, a zatem wszyscy pacjenci z zapaleniem płuc zostali prawidłowo zidentyfikowani.
tylko w 2 badaniach wykonano zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej u wszystkich osób dorosłych nieciążających z pierwszą wizytą w przypadku kaszlu trwającego krócej niż 4 tygodnie i bez innych kryteriów wykluczenia.1,7 lekarzy wskazało, że chcieliby zlecić prześwietlenie klatki piersiowej u 12% do 15% tych pacjentów (podobnie jak w statystykach krajowych), ale wykryliby tylko jedną trzecią wszystkich odmy. W jednym z tych badań oceniano objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz przeprowadzano stopniową analizę rozróżniającą z tymi czynnikami, które były istotne dla zapalenia płuc, a następnie przypisywano im wartości punktowe (tabela 1 i 2).1 ograniczając zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej do pacjentów z wynikiem klinicznym 1 lub większym, 13% pacjentów uzyskałoby zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, w którym wykryto 59% pneumonii-prawie dwa razy więcej niż wykryto bez reguły przewidywania.
jednym z problemów ze stosowaniem reguł predykcji jest to, że są one zawsze związane z pominiętymi pneumoniami. Niewiele wiadomo o pneumoniach, które mogłyby zostać pominięte przez zastosowanie reguły przewidywania lub, o to chodzi, te, które zostały pominięte za pomocą wyroku lekarza. W powyższym badaniu, przed obejrzeniem wyników badań rentgenowskich, tylko 50% pacjentów z zapaleniem płuc byłoby przepisane antybiotyki. W innym badaniu, w którym wszyscy pacjenci z zakażeniem dolnych dróg oddechowych otrzymali zdjęcia radiologiczne, ale lekarze nie widzieli wyników badań rentgenowskich, tylko połowa pacjentów ze zmianami radiologicznymi zgodnymi z zapaleniem płuc otrzymała antybiotyki.8 co zaskakujące, pacjenci ze zmianami infekcyjnymi na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej nie byli bardziej skłonni do ponownego wystąpienia tych zmian niż pacjenci bez tych zmian, co sugeruje, że pewien odsetek pneumonii ambulatoryjnych jest samoograniczający się.7
