w tym gościnnym blogu dla pracowników służby zdrowia opiekujących się osobami z migotaniem przedsionków (Af) Vinod Achan (@surreyHEART), konsultant kardiolog w szpitalu Frimley Park, zastanawia się nad recenzją Cochrane recenzje są przeglądami systematycznymi. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Zawierają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej o skutecznościmoże interwencji (na przykład leku, operacji lub ćwiczeń) do wytworzenia pożądanego efektu, takich jak zmniejszenie objawów. Coraz częściej dochodzi do poważnych działań niepożądanych, np. zagrażających życiu, wymagających lub przedłużających hospitalizację, skutkujących trwałą niepełnosprawnością lub powodujących wady wrodzone. Więcej ablacji jako alternatywy dla leczenia farmakologicznego coś, co ma na celu poprawę zdrowia lub złagodzenie cierpienia. Na przykład leki, chirurgia, terapie psychologiczne i fizyczne, zmiany diety i ćwiczeń fizycznych. Więcej i ustawia te zabiegi w kontekście.

migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią i zwiększa ryzyko udaru mózgu 5-krotnie

migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią występującą w praktyce klinicznej.> AF może być:

• napadowe (przerywane, nawracające i samoczynne; stanowi 35 do 66% wszystkich przypadków AF),
• trwałe (trwające dłużej niż 7 dni, nie ulegają samorozwiązaniu, ale mogą być kardiowersjonalne do rytmu zatokowego) lub
• trwałe (gdzie próby kardiowersjonalne do rytmu zatokowego zostały porzucone).

ryzykowny sposób wyrażania szansy na zdarzenie, wyrażony jako liczba zdarzeń podzielona przez całkowitą liczbę obserwacji lub osób. Można to określić jako ” szansa na spadek była jedna na cztery „(1/4 = 25%). Miara ta jest dobra bez względu na częstość występowania zdarzeń tj. częste lub rzadkie. Więcej postępów z napadowego AF do stałego AF w ciągu całego życia wynosi około 20%. Pacjenci z uporczywym AF są zwykle starsi i mają więcej chorób współistniejących niż patenty z napadowym Af. AF utrzymujący się przez ponad rok nazywany jest „długotrwałym trwałym AF”.

AF zwiększa ryzyko udaru mózgu 5-krotnie, a podstawą postępowania z AF jest zapobieganie udarowi poprzez stosowanie w stosownych przypadkach leków przeciwzakrzepowych. Dalsze leczenie farmakologiczne AF dzieli się na dwie kategorie w zależności od rodzaju AF:

• rate szybkość lub częstotliwość występowania zdarzenia, zwykle wyrażana w odniesieniu do czasu. Na przykład śmiertelność może być liczbą zgonów rocznie na 100 000 osób. Lepsza kontrola preferowana w stałym AF (na przykład z beta-blokerami i digoksyną) lub
• kontrola rytmu napadowego lub trwałego Af (próba powstrzymania pacjentów od AF za pomocą leków takich jak amiodaron lub flekainid).

w przypadku amiodaronu prawdopodobieństwo pozostawania w rytmie zatokowym rok po zewnętrznej kardiowersji DC może wynosić 70%. W przypadku większości innych leków antyarytmicznych prawdopodobieństwo To wynosi 50%.

inwazyjne zabiegi ablacji napadowego AF mogą być podejmowane przezskórnie lub chirurgicznie, aby wyizolować wyzwalacze w żyłach płucnych lub zmienić substrat przedsionkowy za pomocą ablacji przedsionkowej. Chociaż powtarzanie procedur jest częste, badania sugerują, że po jednym lub dwóch zabiegach, uwolnienie od AF po roku wynosi około 60% w wybranych ośrodkach. Poważne ryzyko udaru mózgu, tamponady serca i przetoki przełyku występuje w około 2-5% przypadków. Rola takiego podejścia u pacjentów z utrzymującym się lub trwałym AF nie jest jasna. Niektórzy pacjenci z utrzymującym się AF mogą korzystać z ablacji w zależności od mechanizmu AF, ale nie jest jasne, w jaki sposób powinniśmy wybrać tych pacjentów.

'Af rodzi AF’, co oznacza, że im dłużej AF utrzymuje się, tym trudniej jest powrócić do rytmu zatokowego. Jest to spowodowane uszkodzeniem przedsionków, a następnie przebudową elektryczną i przedsionkową; komórki przedsionkowe i architektura dostosowują się do AF w czasie, co utrudnia im powrót do normy. Z tego powodu, pacjenci w stałym AF są znacznie mniej prawdopodobne, aby powrócić do rytmu zatokowego i konwencja zawsze było przyjęcie strategii kontroli szybkości u tych pacjentów. Badania klinicznekliniczne są badaniami naukowymi z udziałem osób korzystających z usług opieki zdrowotnej. Często porównują nowe lub inne leczenie z najlepszym obecnie dostępnym leczeniem. Ma to na celu sprawdzenie, czy nowe lub inne leczenie jest bezpieczne, skuteczne i lepsze niż to, co jest obecnie stosowane. Bez względu na to, jak obiecujące nowe leczenie może pojawić się podczas testów w laboratorium, musi przejść przez badania kliniczne, zanim jego korzyści i zagrożenia będą naprawdę znane. Więcej pokazują, że z wyjątkiem młodszych pacjentów, kontrola rytmu może nie nadawać przewagę przeżycia nad kontrolą szybkości.

jakie są dowody na rolę ablacji w trwałym AF?

przegląd Cochrane odkrył, że zaskakująco niska liczba (3) jednoośrodkowego randomizowanego kontrolowanego badania trialsA, w którym grupa („grupa interwencyjna”) otrzymuje testowaną interwencję (na przykład lek, zabieg chirurgiczny lub ćwiczenia) jest porównywana z grupą, która nie otrzymuje interwencji („grupa kontrolna”). Więcej osób porównało farmakologiczną strategię kontroli rytmu z ablacją cewnika u zaledwie 261 pacjentów z utrzymującym się lub „długotrwałym” AF. Recenzenci uznali niską lub umiarkowaną jakość dowodówbezpieczeństwo (lub jakość) dowodów to stopień, w jakim możemy być pewni, że to, co badania mówią nam o konkretnym efekcie leczenia, będzie prawdopodobnie dokładne. Obawy dotyczące czynników, takich jak stronniczość, mogą zmniejszyć pewność dowodów. Dowody mogą mieć wysoką pewność, umiarkowaną pewność, niską pewność lub bardzo niską pewność. Cochrane przyjęło podejście GRADE (Stopniowanie oceny zaleceń, opracowanie i ocena) w celu oceny pewności (lub jakości) dowodów. Dowiedz się więcej tutaj: https://training.cochrane.org/grade-approach więcej analiz; liczba pacjentów była niewielka, pacjenci i badacze nie byli zaślepieni (ślepota pacjentów jest procesem uniemożliwiającym uczestnikom badania wiedzę, do której grupy porównawczej należy dany uczestnik. Więcej trudno zrobić w przypadku braku pozorowanej procedury) i nie było porównania do ramienia „kontroli szybkości”. W badaniach oceniano heterogeniczne grupy pacjentów. Forleo i wsp. (2009) badali tylko pacjentów z cukrzycą typu 2, z czego 41% miało napadowy AF. In the Stabile et al (2006) studyAn investigation of a healthcare problem. Istnieją różne rodzaje badań wykorzystywane do odpowiedzi na pytania badawcze, na przykład randomizowane badania kontrolowane lub badania obserwacyjne. Więcej, 42 na 68 pacjentów randomizowanychrandomizacja to proces losowego podziału na grupy osób biorących udział w badaniu. Jedna grupa (grupa interwencyjna) otrzymuje testowaną interwencję (na przykład lek, zabieg chirurgiczny lub ćwiczenia) i porównuje ją z grupą, która nie otrzymuje interwencji (grupa kontrolna). Więcej do ablacji miał napadowy AF. Największy i najnowszy z trzech badań (Mont et al., 2013) wykluczono pacjentów w wieku powyżej 70 lat (średni wiek badanych pacjentów wynosił 55 lat).

wszystkie badania obejmowały „okres zaślepiania” po ablacji (od jednego do trzech miesięcy), którego szczegóły nie są jasne. U niektórych pacjentów z uporczywym AF było większe prawdopodobieństwo, że po roku od ablacji nie wystąpi AF. Jednak nie musi to przekładać się na śmiertelnośćśmierć więcej lub korzyści zapobiegania udarowi. Kliniczne punkty końcowe były nieliczne. Tylko w jednym badaniu (Forleo et al, 2009) oceniano wpływ na jakość życia. Wszystkie trzy badania otrzymały wsparcie od firmy wykonującej cewniki ablacyjne, a w badaniu Forleo starszy autor zasiadał w radzie doradczej tej samej firmy. Znaczenie oślepiających badaczy w badaniach wspieranych przez przemysł nie można wystarczająco mocno podkreślić. Wreszcie, wyniki u pacjentów z utrzymującym się AF nie mogą być stosowane u wszystkich pacjentów z „nie napadowym AF”.

zalecane podejście do trwałego Af

DataData to informacje zebrane w wyniku badań. Więcej sugeruje, że zmniejszenie masy ciała i agresywne zarządzanie kardiometabolicznymi czynnikami ryzyka (ćwiczenia, ciśnienie krwi i kontrola cukru) poprawia przebudowę przedsionków, zmniejsza obciążenie AF, poprawia kontrolę rytmu i może zwiększyć wskaźnik sukcesu ablacji. W przełomowym badaniu Abed i wsp. (2013) wykazali znaczne zmniejszenie ciężaru i nasilenia AF od 6 do 15 miesięcy po leczeniu interwencyjnym, procedurze lub programie opieki zdrowotnej, które mogą zmienić przebieg zdarzeń związanych ze stanem zdrowia. Przykłady obejmują lek, chirurgia, ćwiczenia lub porady. Więcej. Paradoksalnie, vagally pośredniczy AF u sportowców może korzystać ze zmniejszonego wysiłku fizycznego. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia AF o 70 do 80% , dlatego niezbędna jest dobra kontrola ciśnienia krwi. Przerost LV zwiększa ciśnienie w lewym przedsionku, co z kolei zaostrza AF. Nawet jeśli ktoś planuje przejść do ablacji w późniejszym terminie, te zmiany stylu życia są pomocne dla pacjentów z uporczywym AF.

zalecałbym wtedy strategię farmakologiczną, najpierw z Flekainidem (przy braku choroby strukturalnej lub niedokrwiennej serca, prawie zawsze w połączeniu z beta-blokerem lub diltiazemem), a w razie potrzeby z amiodaronem. Jeśli nie powiodło się to, dyskusja na temat ablacji może mieć miejsce w zależności od ciężaru objawów pacjenta, wieku i współistniejących chorób. U starszych, bezobjawowych pacjentów ze znaczącymi współistniejącymi chorobami równie skuteczna jest strategia kontroli szybkości. Pacjenci z objawami przewlekłej AF pomimo optymalnej terapii medycznej i modyfikacji stylu życia mogą zostać skierowani do inwazyjnej oceny EP oraz, w stosownych przypadkach, do ablacji dostosowanej do precyzyjnego mechanizmu AF. Pierwsza próba powinna obejmować izolację żył płucnych tylko przy bardziej złożonych strategiach ablacji zarezerwowanych dla drugich i dalszych prób kontrolowania AF. Ważne jest również, aby pacjent w pełni zrozumiał, że wolność od AF i ewentualnie wolność od objawów po ablacji może nie wpływać na przeżycie lub ryzyko udaru mózgu.

przyszłe badania mogą dotyczyć następujących kwestii. Jak najlepiej wybrać tych pacjentów z przewlekłym AF, którzy mogą skorzystać z ablacji? Jakie są długoterminowe skutki ablacji u pacjentów z uporczywym AF? Jak mierzyć transport przedsionków i jego wpływ na czynność serca i jak wpływa na nie ablacja? Badania kliniczne porównujące ablację z podejściem nieinwazyjnym powinny wcześniej zapewnić optymalizację stylu życia i czynników ryzyka. Czy pacjenci skierowani do ablacji powinni być omawiani na multidyscyplinarnym spotkaniu w sposób, w jaki omawiamy pacjentów przygotowywanych do kardiochirurgii? Jak oddzielić wsparcie branżowe od badań klinicznych w dowolnej dziedzinie przy użyciu technologii inwazyjnej? W jaki sposób leki takie jak inhibitory ACE mogą zmieniać przebudowę przedsionków u pacjentów z AF, a tym samym poprawiać wyniki ablacji. outcomes to miary zdrowia (na przykład jakość życia, ból, poziom cukru we krwi), które mogą być stosowane do oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lub innej interwencji (na przykład lek, operacja lub ćwiczenia). W badaniach najważniejsze są „wyniki pierwotne”, a te uważane za mniej istotne są „wyniki wtórne”. Więcej?

podsumowując

podsumowując, ta recenzja Cochrane zadaje ważne pytanie dotyczące ablacji w porównaniu z lekami w uporczywym AF, ale opublikowane dane RCT na ten temat są zaskakująco rzadkie. W rezultacie nie jest możliwe stwierdzenie, że techniki ablacji cewnika są lepsze od leków u pacjentów z AF bez napadowego. Leczenie powinno być zawsze dostosowane do indywidualnych pacjentów. U pacjentów z utrzymującym się AF zazwyczaj oznacza to wstępne badanie leku, po którym następuje możliwa inwazyjna Ocena i (lub) ablacja tylko wtedy, gdy kontrola objawów nie została osiągnięta.

Vinod Achan nie ma nic do ujawnienia.

linki:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Skuteczność i bezpieczeństwo ablacji u osób z nie napadowym migotaniem przedsionków. Cochrane Database of Systematic Reviews w przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Zawierają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej 2016, Wydanie 11. Art. Nie.: CD012088 DOI: 10.1002/14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, Ga Wittert, DP Leong et al., Wpływ zmniejszenia masy ciała i zarządzania Kardiometabolicznym czynnikiem ryzyka na nasilenie objawów i ich nasilenie u pacjentów z migotaniem przedsionków. JAMA 2013;310(19):2050-2060