Zorgmanagementprogramma ‘ s is in de afgelopen tien jaar op grotere schaal overgenomen, omdat gezondheidsstelsels proberen het kostbare gebruik te verminderen en een betere coördinatie van de diensten in het hele zorgcontinuüm voor complexe, kwetsbare of ernstig zieke patiënten te bevorderen.1 de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) erkent complexe chronische zorg management als een cruciaal onderdeel van de eerstelijnszorg en in 2017 nieuwe codes ingesteld onder de Medicare Arts vergoeding schema voor deze diensten geleverd aan Medicare patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Early care management programma ‘ s gericht op patiënten die een hoog volume van de Diensten gebruikt of wiens zorg was in het hoogste niveau van de kosten, vooral kwetsbare oudere volwassenen die een verhoogd risico voor slechte gezondheidsresultaten, ziekenhuisopname, vallen met letsel, en mortaliteit en anderen met complexe comorbide medische aandoeningen.2-5 gezondheidssystemen hebben ook meer prikkels gehad om dergelijke programma ‘ s te ontwikkelen of te contracteren in een tijdperk van gebundelde en andere op waarde gebaseerde betalingssystemen. Recente rapporten geven aan dat de meeste verantwoordelijke zorgorganisaties (ACOs) en gecertificeerde patiënt-centered medische huizen nu een soort van zorg of case management omvatten.6 Care management programma ’s zijn ook bedoeld om de inspanningen van eerstelijnsgezondheidszorg clinici en geriatrie, die schaars zijn in veel regio’ s van de Verenigde Staten als de gezondheidszorg wordt geconfronteerd met de toegenomen zorgbehoeften van een vergrijzende bevolking te ondersteunen.

geregistreerde verpleegkundigen (RNS) hebben een belangrijke rol gespeeld bij het ontwikkelen en leiden van zorgmanagementprogramma ‘ s in ziekenhuizen en gezondheidsstelsels, in overeenstemming met het voldoen aan de gezondheidszorgbehoeften van patiënten met complexe chronische ziekte, broosheid of comorbiditeit bij overgang van ziekenhuis naar gemeenschap. Toonaangevende onderzoekers in primaire en geriatrische zorgteams hebben ook clinici partnerschappen met RNs in de gemeenschap praktijk bevorderd.7,8 de toenemende belangstelling voor het beoordelen van sociale behoeften (financiële, huisvestings-en voedselzekerheid) en gedragsgezondheidsbehoeften heeft geleid tot de toegenomen inclusie van maatschappelijk werkers, gezondheidswerkers in de Gemeenschap en navigators om sociale en gedragsgezondheidsbehoeften te beoordelen en aan te pakken.9-12 in een studie van vijftien Aco ‘ s, op één na alle RN zorgmanagers, terwijl Elf had maatschappelijk werkers en negen had navigators of gemeenschap gezondheidswerkers.5 het aantonen van kostenbesparingen in zorgmanagementprogramma ‘ s was een uitdaging: Besparingen worden meestal gedacht te komen met een verminderd gebruik van nood-en ziekenhuisdiensten, maar Programma ‘ s kunnen arbeid en personeel intensief zijn. Toch hebben veel zorgmanagementprogramma ‘ s duidelijke voordelen voor patiënten bij het beheren van zorgregelingen; het helpen met zorgcoördinatie bij overgangen in de zorg; en het bieden van ondersteuning op het gebied van gedrag, onderwijs en gemeenschapshulp.13,14

terwijl verschillende hedendaagse modellen voor de ontwikkeling van eerstelijnsgezondheidszorg teams aanbevelen RNs en maatschappelijk werkers te integreren in eerstelijnsgezondheidszorg en geriatrie praktijken,7,8,10 minder dan 10 procent van alle RNs en maatschappelijk werkers in dienst waren in 2016.15 verschillend opgeleide en erkende gezondheidswerkers en gezondheidswerkers in de gemeenschap brengen verschillende competenties aan de behoeften van een bevolking met ernstige ziekte of handicap. Artsen, nurse practitioners (NPs), physician assistants (PAs), RNs, en maatschappelijk werkers worden allemaal verwacht door professionele credentialing organisaties om competenties te hebben in het bijstaan van patiënten met het beheer van complexe chronische ziekten, zorgen voor vlotte zorgovergangen naar en van en coördinatie met ziekenhuizen, en het beoordelen van sociale kwesties die belemmeringen kunnen vormen voor het naleven van zorgplannen en toegang tot de benodigde diensten (bijvoorbeeld structureel racisme, huisvestingsonzekerheid, familiale status, isolatie, en financiële stress).

patiënten met een complexe ziekte worden geconfronteerd met een verbijsterende reeks gespecialiseerde en eerstelijnszorgverleners, alsook thuis-en langdurige zorgdiensten en-ondersteuning. Zorgregelingen kunnen vooral verwarrend zijn voor kwetsbare ouderen met een hoge gezondheidszorg behoeften—die, ondanks het maken van slechts 4 procent van de Medicare bevolking, goed voor 43,9 procent van de totale potentieel te voorkomen uitgaven.16 gezien de groeiende publieke en private investeringen in zorgmanagementprogramma ‘ s, vroegen we ons af hoe en of deze activiteiten worden uitgevoerd op het niveau van de praktijk, en hoe ze kunnen variëren door de praktijk personeel.

als onderdeel van een nationale enquête van 2018 naar eerstelijnsgezondheidszorg en geriatrie clinici die zorgen voor kwetsbare oudere volwassenen, hebben we onderzocht hoe praktijken personeel toewijzen aan zorgmanagementactiviteiten, waaronder complex chronisch Zorgmanagement, coördinatie bij zorgovergangen naar of van ziekenhuizen, en het beoordelen van sociale kwesties in de woning. We richtten dit werk op kwetsbare ouderen als onderdeel van een tweejarig project om effectieve teams en optimale personeelsbezetting voor die bevolking te verkennen. We rapporteren hier nieuwe gegevens verkregen van artsen en NPs in de eerstelijnszorg en geriatrie over de rollen van verschillende gelicentieerde en niet-gelicentieerde personeelstypen om zorgmanagementactiviteiten uit te voeren. We kijken naar de implicaties van verschillende staffing modellen voor het werk en de opleiding van artsen in de verpleging, Maatschappelijk Werk, en geneeskunde, evenals andere gezondheidszorg personeel.

studiegegevens en methoden

gegevens zijn afkomstig van de 2018 Survey of Primary Care and Geriatric Clinicians, een nationale cross-sectionele survey van 410 clinici in 363 praktijken die zorg verlenen aan oudere volwassenen van vijfenzestig jaar en ouder. Het complete onderzoeksinstrument is online beschikbaar.17 het veldwerk werd uitgevoerd door Mathematica Policy Research In maart-augustus 2018.

ontwikkeling van het onderzoek

het onderzoek werd ontworpen om te meten hoe praktijken met eerstelijnszorg en geriatrische artsen en NPs de zorg organiseren en leveren aan oudere volwassenen. De enquête werd ontwikkeld na een analyse van tweeëntwintig bezoeken ter plaatse en de resultaten van twintig focusgroepen met artsen, RNs, NPs en maatschappelijk werkers; kwetsbare ouderen; en verzorgers in vijf Amerikaanse regio ‘ s in 2017 (gegevens nog niet gepubliceerd). We hebben individuele en teamfuncties gemeten aan de hand van sleutel-informant interviews, teamvergaderingen en observaties van de praktijk en klinische operaties. Onder de bezochte sites hebben we een scala aan staffing modellen waargenomen, met name in zes zorg management programma ‘ s die werkten met eerstelijnszorg en geriatrie praktijken. We observeerden programma ‘ s die bijna uitsluitend werden geleid en bemand door verpleegkundigen, anderen die uitsluitend werden geleid en bemand door maatschappelijk werkers, en vele praktijken die geen RNs noch maatschappelijk werkers hadden.

de vragenlijst werd opgesteld en beoordeeld door een interprofessioneel, interdisciplinair panel van deskundigen op het gebied van geneeskunde, verpleging en maatschappelijk werk, en het ontving ook een kwaliteitsbeoordeling door Mathematica Policy Research. De ontwerpversies ondergingen cognitieve en pilot testen vóór de survey administratie. Een belangrijk onderdeel van de ontwikkeling van de enquête was een lijst van gezondheidsdiensten en beoordelingen die deel uitmaken van een uitgebreide beoordeling van eerstelijnszorg-en geriatrische patiënten (zie de tekst hieronder in analyse).17 voor elk van deze diensten en beoordelingen vroegen we wie in de praktijk de dienst leverde. Clinici kunnen aangeven of meerdere medewerkers aan een beoordeling of activiteit hebben gewerkt.

steekproef en veldwerk

we selecteerden een nationaal representatieve steekproef van praktijken die eerstelijnszorg-of geriatrische artsen of NPs gebruikten uit een bestand dat wordt bijgehouden door SK&a, een leverancier van steekproeven. Het bestand is een nationale database van meer dan 760.000 artsenpraktijk die verschillende personeelsbestand-en praktijkvariabelen bevat, waaronder klinische specialismen van artsen en NPs. We bemonsterden in zes lagen door aanwezigheid van arts en NP (alleen arts, arts en NP, of alleen NP) en specialiteit (eerstelijnszorg of geriatrie). Onze eerste steekproef had 1.000 clinici in 761 praktijken. Bij vijf gelegenheden hebben we geprobeerd om contact op te nemen met deze artsen per post, afwisselend volledige vragenlijsten en herinneringsbriefkaarten. We gebruikten Priority Mail en in eerste instantie ingesloten prepaid incentives van $ 40 per clinicus; we escaleerde de incentives naar $75 in de volgende contacten. Artsen die niet meer in de bemonsterde praktijk of het specialisme werkten, werden uitgesloten als niet in aanmerking komend, evenals diegenen die geen patiëntenzorg aan volwassenen van vijfenzestig jaar en ouder verstrekten of wier bemonsterde praktijk was gesloten. Het oefenniveau responspercentage was 60.1 procent.

analyse

we onderzochten de relatie tussen het type praktijkbezetting en het aanbieden van drie zorgmanagementactiviteiten: een beoordeling van sociale kwesties, isolatie en financiële stress; zorgcoördinatie bij transities naar en van ziekenhuizen; en complex chronisch Zorgmanagement. Voor elk van deze activiteiten vroegen we artsen: “wie biedt in uw praktijk deze service aan alle patiënten van 65 jaar en ouder?”Responsopties waren” MD, “” NP,” “PA,” “RN,” “maatschappelijk werker,” “andere gelicentieerde professionals,” “ander niet-gelicentieerd personeel,” en ” niemand/niet van toepassing.”

we groepeerden clinician responses per practice staffing type, een variabele gemaakt om vier soorten van staffing mix te beschrijven: zowel RNs en maatschappelijk werkers, RNs maar niet sociaal werkers, maatschappelijk werkers maar niet RNs, en noch RNs noch sociaal werkers. Voor dit doel, NPs werden niet gecodeerd als RNs, maar werden gegroepeerd met artsen.

We gebruikten chi-kwadraat testen om activiteiten in deze verschillend geconfigureerde praktijkgroepen te vergelijken.

we onderzochten ook, per type praktijk, de uren die clinici besteden aan verschillende communicatieactiviteiten die verband houden met zorgcoördinatie en beoordeling van de sociale behoeften, inclusief communicatietijd met patiënten, andere teamleden, andere zorgverleners en familieverzorgers. Verder vroegen we de respondenten: “als uw praktijk de middelen had om binnen de volgende maand extra personeel in te huren, welk type(N) professional of medewerker zou dan helpen om de kwaliteit van de zorg die uw praktijk biedt aan kwetsbare oudere volwassenen te verhogen?”

de gegevens in alle exposities werden gewogen om aan te passen voor non-respons en stratificatie. In sommige praktijken, wanneer een arts en een NP werden beide bemonsterd, de praktijk gewicht in deze praktijken toegewezen een 0,5 gewicht aan het rapport van elke clinicus. Analyses werden uitgevoerd met SAS, versie 9.4.

beperkingen

onze studie had verschillende beperkingen. Ten eerste werden de gegevens zelf gerapporteerd in een nationale aselecte steekproef. Alle steekproefenquêtes zijn onderhevig aan steekproeffouten en aan mogelijke respons-of non-responsfouten.

ten tweede bevatten noch het steekproefkader, noch de vragenlijst gegevens over patiëntgerichte medische thuiscertificering of lidmaatschap van een ACO.

ten derde had het grootste deel van de inhoud van de enquête betrekking op het verlenen van zorg aan patiënten van vijfenzestig jaar en ouder en weerspiegelt het mogelijk niet de praktijk bij jongere patiënten.

ten vierde rapporteerden artsen die reageerden over de rollen van zichzelf en anderen, en de rapporten kunnen betrouwbaarder zijn omdat ze betrekking hebben op de persoonlijke taken en rollen van de clinicus.

ten vijfde was de groep praktijken met maatschappelijk werkers maar niet met RNs klein (ongewogen n=19, gewogen n=15), en schattingen moeten met voorzichtigheid worden bekeken.

studieresultaten

clinici in 39,7 procent van de praktijken werkten met noch een RN noch een sociaal werker; clinici in 40,4 procent werkten met een RN maar geen sociaal werker; clinici in 4,5 procent werkten met een sociaal werker maar geen RN; en clinici in 15,4 procent werkten met beide (bewijsstuk 1). Tests van betekenis getoond in de tentoonstelling vergelijken alle vier de praktijk personeel types. Er waren geen significante verschillen in de reacties van clinici in de verschillende bemande praktijken met betrekking tot kwetsbare oudere patiënten encounter volume, tijd doorgebracht met hun teams in formele vergaderingen of samenkomsten, of tijd besteed aan het communiceren met informele zorgverleners. De reacties verschilden aanzienlijk per soort praktijk in uren besteed aan communicatie met andere aanbieders over zorgcoördinatie; clinici in praktijken met geen RNs of maatschappelijk werkers meldden het hoogste aantal uren te besteden. Het aantal personeelsleden verschilde aanzienlijk per type betaler: Clinici in praktijken die zowel een RN als een sociaal werker in dienst hadden, meldden eerder een groter aandeel van de financiering door Medicaid; zij met een RN en geen sociaal werker of met noch een RN noch een sociaal werker meldden een hoger aandeel van de Medicare fee-for-service financiering.

exposities 2, 3 en 4 tonen de professionele en niet-professionele personeelsleden die de drie hierboven genoemde zorgbeheersdiensten hebben verleend: beoordeling van maatschappelijke vraagstukken, zorgcoördinatie bij transities van en naar het ziekenhuis en complexe chronische Zorgmanagement. Het was zeldzaam voor artsen om te melden dat niemand verstrekt sociale kwesties beoordeling, maar vaker om aan te geven in sommige personeelstypen dat niemand in de praktijk zorgcoördinatie of complexe chronische zorg management.

bronanalyse van gegevens uit de 2018 Survey van eerstelijnszorg en geriatrische clinici. NOTES de enquête vraag was: “in uw praktijk, wie meestal biedt deze service aan alle patiënten van 65 jaar en ouder?”Responsopties waren” MD, “” NP “(Verpleegkundige beoefenaar),” PA “(arts assistent),” RN “(geregistreerde verpleegkundige)” maatschappelijk werker “(SW),” andere erkende professionals, “” ander niet-gelicentieerd personeel, “en” niemand/niet van toepassing (NA).”Respondenten kunnen meerdere rollen aangeven, dus percentages kunnen oplopen tot meer dan 100. Bovendien gaven sommige artsen aan dat een beroepsbeoefenaar deze taak in zijn praktijk uitvoerde, terwijl hij tegelijkertijd geen werknemers in die categorie meldde. We kunnen niet zeggen of deze medewerkers in de praktijk werkten of in dienst waren van anderen (bijvoorbeeld een ziekenhuis, een gezondheidsstelsel of een ander agentschap). De steekproefgrootte voor elk type praktijkpersoneel is in bijlage 1 opgenomen. Betekenis in professionele rol per personeelstype wordt vermeld in de staflegende labels. Meer gedetailleerde significantie bevindingen zijn in de online appendix; om toegang te krijgen tot de appendix, klik op de Details tab van het artikel online. * p<0.10 ** * p<0.01 ****p<0.001

BRONAUTEURS’ analyse van gegevens uit het 2018 onderzoek van eerstelijnszorg en geriatrische clinici. NOTES de enquête vraag was: “in uw praktijk, wie meestal biedt deze service aan alle patiënten van 65 jaar en ouder?”Reactie opties zijn in de noten bij bewijsstuk 2. Respondenten kunnen meerdere rollen aangeven, dus percentages kunnen oplopen tot meer dan 100. Zoals uitgelegd in de toelichting bij bijlage 2, gaven sommige clinici aan dat een professional deze taak in hun praktijk uitvoerde terwijl ze tegelijkertijd geen werknemers in die categorie meldden. De steekproefgrootte voor elk type praktijkpersoneel is in bijlage 1 opgenomen. Betekenis in professionele rol per personeelstype wordt vermeld in de legenda labels. Meer gedetailleerde significantie bevindingen zijn in de online appendix; om toegang te krijgen tot de appendix, klik op de Details tab van het artikel online. N. V.T. is niet van toepassing. ** p<0.05 ****p<0,001

bronanalyse van gegevens van de enquête van 2018 bij eerstelijnszorg en geriatrische clinici. NOTES de enquête vraag was: “in uw praktijk, wie meestal biedt deze service aan alle patiënten van 65 jaar en ouder?”Reactie opties zijn in de noten bij bewijsstuk 2. Respondenten kunnen meerdere rollen aangeven, dus percentages kunnen oplopen tot meer dan 100. Zoals uitgelegd in de toelichting bij bijlage 2, gaven sommige clinici aan dat een professional deze taak in hun praktijk uitvoerde terwijl ze tegelijkertijd geen werknemers in die categorie meldden. De steekproefgrootte voor elk type praktijkpersoneel is in bijlage 1 opgenomen. Betekenis in professionele rol per personeelstype wordt vermeld in de legenda labels. Meer gedetailleerde significantie bevindingen zijn in de online appendix; om toegang te krijgen tot de appendix, klik op de Details tab van het artikel online. N. V.T. is niet van toepassing. **p<0,05 ***p<0,01

in een ander deel van het onderzoek werden artsen gevraagd naar alle full – en part-time medewerkers in hun praktijk, waaronder artsen, RNs, maatschappelijk werkers, NPs en PAs, niet-vergunninghoudend personeel en andere erkende gezondheidswerkers. Niet-gelicentieerd personeel waren medische assistenten, gemeenschapsgezondheidswerkers en administratief personeel. Erkende zorgprofessionals waren onder meer erkende praktijkverpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten en ergotherapeuten en erkende zorgverleners. Respondenten kunnen ook aanvullende soorten personeelsleden specificeren.17

beoordeling van sociale kwesties

clinici die werkten in praktijken waar zowel RNs als maatschappelijk werkers in dienst waren, hadden meer kans om te rapporteren dat maatschappelijk werkers sociale kwesties beoordeelden, vergeleken met clinici in andere praktijktypes (exhibit 2). In praktijken met noch RNs noch maatschappelijk werkers, artsen waren significant meer kans om deze beoordelingen te doen-76 procent versus 55 procent in de praktijken waar er een RN en een maatschappelijk werker (bewijsstuk 2). Zelfs wanneer maatschappelijk werkers niet in de praktijk werkzaam waren, meldden clinici dat maatschappelijk werkers zich bezig hielden met het beoordelen van sociale kwesties (26,7 procent in praktijken met een RN en geen maatschappelijk werker, en 12,2 procent in praktijken met geen van beide). We vroegen clinici of ze genoeg tijd hadden in hun schema ‘ s om de sociale behoeften van een kwetsbare oudere bevolking te beheren: 30,8 procent was het ermee eens dat ze tijd hadden, en slechts 7,6 procent was het er sterk mee eens (gegevens niet getoond). Er waren geen significante verschillen per soort personeel.

Care Coordination At transities

RNs en NPs speelden een belangrijke rol bij het bieden van care coordination tijdens de care transities van en naar ziekenhuizen (exhibit 3). Net als bij de beoordeling van sociale kwesties varieerde de rol van de arts bij de coördinatie van de zorg aanzienlijk naar gelang van het soort personeel in de praktijk, waarbij de arts de grootste verantwoordelijkheid op zich nam wanneer noch een maatschappelijk werker, noch een RN in het personeel was.

Complex chronisch Zorgmanagement

over het algemeen waren andere personeelsleden zonder vergunning en andere beroepsbeoefenaren met een vergunning in alle praktijktypen eerder geneigd om te werken aan zorgovergangen dan aan het beoordelen van sociale kwesties (bijlage 2) of het aanbieden van complex chronisch Zorgmanagement (bijlage 4).

in tegenstelling tot de gevallen van zorgcoördinatie en beoordeling van sociale kwesties, varieerde de rol van artsen in complex chronisch Zorgmanagement niet significant per type praktijkbezetting. De rollen van NPs varieerden aanzienlijk in alle activiteiten per soort praktijk, met name wanneer RNs afwezig waren.

extra personeelsbehoeften

gebruikmakend van responsopties van “strongly agree,” “agree,” “no agree or disagree,” “disagree,” and “strongly disagree,” 78.6 procent van de ondervraagde clinici was het ermee eens of was het er sterk mee eens dat hun onderwijs en opleiding hen hadden voorbereid om “uitstekende zorg te bieden aan kwetsbare oudere volwassenen” (48,3 procent was het ermee eens, en 30,3 procent was het er sterk mee eens; gegevens worden niet getoond). We vroegen de respondenten wie ze zouden kiezen om aan hun praktijken toe te voegen om de kwaliteit van hun diensten aan deze bevolking te verbeteren, of ze in de komende maand nog twee medewerkers aan hun praktijk konden toevoegen. In alle praktijktypes meldde een hoger percentage clinici dat zij NPs zouden toevoegen in plaats van artsen (bewijsstuk 1). In praktijken die al RNs en maatschappelijk werkers in dienst hadden, zei 45,0 procent dat ze gezondheidswerkers in de Gemeenschap zouden inhuren. In praktijken zonder een maatschappelijk werker of een RN, 20,6 procent zei dat ze erkende maatschappelijk werkers in dienst zou nemen. De vraag naar RNs en PAs was relatief lager dan die voor andere rollen. De voorkeur voor het inhuren van gediplomeerde maatschappelijk werkers en medisch assistenten werd per soort praktijk aanzienlijk verschillend vastgesteld. Clinici die het meest waarschijnlijk zeggen dat ze sociaal werkers zouden toevoegen, waren degenen die in de praktijk werkten met een RN, maar geen sociaal werker (42,2 procent). Clinici die met noch een RN noch een maatschappelijk werker werkten, hadden meer kans om te zeggen dat ze een medisch assistent zouden toevoegen (29,1 procent).

discussie

gezien de toenemende rapporten over de inspanningen van het gezondheidszorgsysteem om strategieën voor Zorgmanagement op te nemen in de eerstelijnszorgpraktijk, onderzochten we personeelsrollen bij het beoordelen van sociale kwesties, zorgcoördinatie tijdens zorgovergangen naar en van ziekenhuizen, en complex chronisch Zorgmanagement in een nationale steekproef van artsen en NPs die werkzaam zijn in eerstelijnszorg en geriatriepraktijken in de Verenigde Staten. We richtten ons op de rol van de respondenten arts en NP clinicus, evenals de aanwezigheid of afwezigheid van RNs, maatschappelijk werkers, andere erkende professionals en niet-vergunninghoudende medewerkers bij het uitvoeren van deze activiteiten.

we hebben aanzienlijke verschillen waargenomen in het personeelsbestand en in de personeelsrollen binnen de praktijk. De trade-offs tussen zowel licensed professionals en niet-licensed personeel werden gezien in de aanzienlijke verschillen die we vonden in het personeel verantwoordelijkheden voor dezelfde taken in de verschillende praktijk personeelstypen.ondanks de aanbevelingen om de werkgelegenheid van RNs en maatschappelijk werkers in de eerstelijnszorg en Zorgmanagement uit te breiden,hadden 7,8,23 bijna 40 procent van de door ons ondervraagde praktijken noch een maatschappelijk werker noch een RN in dienst. Onze analyses toonden aan dat wanneer zowel een RN als een maatschappelijk werker aanwezig waren, de gerapporteerde rollen van arts en NP clinici significant verschilden in complexe chronische Zorgmanagement en zorgcoördinatieactiviteiten, net als de tijd die ze besteedden aan zorgcoördinatieactiviteiten, in vergelijking met praktijken met noch RNs noch maatschappelijk werkers of praktijken met RNs maar geen maatschappelijk werkers. In de staffing modellen met alle vier de rollen—arts, NP, RN, en maatschappelijk werker—alle leden van het team werden gemeld betrokken te zijn bij het beoordelen van sociale kwesties, maar maatschappelijk werkers waren vaker in deze rol dan RNs waren. Daarnaast waren RNs meer dan maatschappelijk werkers betrokken bij zorgcoördinatie bij transities. De rol van de arts veranderde aanzienlijk bij het beoordelen van sociale kwesties en het aangaan van zorgcoördinatieactiviteiten, afhankelijk van of RNs en maatschappelijk werkers aanwezig zijn in de praktijk. Artsen meldden daarentegen dat ze een duidelijke leidende rol speelden in complexe chronische Zorgmanagement, die niet varieerde door praktijkbezetting. In voorafgaand onderzoek door ons team, meldden eerstelijnsartsen zich uniek voorbereid te voelen om patiënten met complexe comorbiditeit te behandelen.18

respondenten op onze enquête rapporteerden minder uren in wekelijkse communicatie met andere aanbieders over zorgcoördinatie wanneer maatschappelijk werkers en RNs in hun praktijk waren. Van belang, praktijken met een aanzienlijk hoger aandeel van de inkomsten uit Medicaid dan andere praktijken waren meer kans op zowel RNs en maatschappelijk werkers, wat suggereert dat praktijken ten dienste van een armere bevolking waarde kan zien in het opnemen van deze medewerkers. Van alle respondenten zou een hoger percentage clinici binnen elk van de vier onderzochte praktijktypen meer arts-en NP-arbeid toevoegen in vergelijking met andere typen; gezondheidswerkers in de Gemeenschap werden als bijzonder wenselijk gezien door praktijken met zowel RNs als maatschappelijk werkers, en maatschappelijk werkers door praktijken met RNs en zonder maatschappelijk werkers.

verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en ander personeel met een vergunning en zonder vergunning brengen verschillende soorten voorbereiding en vaardigheden mee voor complex chronisch Zorgmanagement, zorgcoördinatie en beoordeling van sociale kwesties, waaronder het reageren op complexe sociale problemen zoals voedsel-en huisvestingsonzekerheid, naast medische problemen. Begrijpen hoe het best om personeel lopende programma ‘ s kan helpen ervoor te zorgen dat deze activiteiten worden verstrekt het meest effectief en efficiënt. Het was verrassend om op te merken dat in alle praktijktypes 3-10 procent van de clinici aangaf dat niemand de beoordeling van sociale kwesties aan deze patiëntenpopulatie gaf. Het kan zijn dat deze kwesties uitsluitend buiten de praktijk worden behandeld of dat de praktijk gewoon geen formeel proces heeft.

in de literatuur over effectieve teams is de nadruk gelegd op de waarde van overlappende rollen om ervoor te zorgen dat patiënten niet door de mazen vallen wanneer professionals zich te strikt aan professionele grenzen houden.19 flexibiliteit in rollen wordt gewaardeerd, maar dubbel werk is inefficiënt. Hoewel de praktijkdebatten controversieel en onplezierig kunnen zijn, lijkt het in een tijdperk waarin gezondheidswerkers zich zorgen maken over last en burn-out en eerstelijnsgezondheidszorgverleners schaars zijn, verstandig om na te gaan of praktijken en systemen personeelsmiddelen optimaal gebruiken en zo breed mogelijk onderwijs en opleiding in de poliklinische omgeving.7,8,20

wat kunnen we leren van deze gegevens over de huidige stand van de personeelsbezetting in de eerstelijnszorg en de Geriatrie? Ten eerste, nu waardegebaseerde zorg en gebundelde betalingen toenemen en het aantal oudere volwassenen toeneemt, hebben thought leaders gewezen op een toekomstige behoefte aan verpleegkundigen en andere zorgprofessionals om Zorgmanagement, zorgcoördinatie en beoordeling van sociale kwesties in eerstelijnszorg en geriatrie te kunnen bieden.6,7 Zorg management is opgenomen in de verpleging academische programma ‘ s van de studie. Echter, meestal is het gericht op de acute zorg setting en de overgang van acute zorg naar community-based zorg systemen. Nursing education programma ‘ s moeten uitbreiden care management klinische ervaringen om poliklinische en community-based instellingen omvatten. Momenteel komen de meeste RN ‘ s naar de eerstelijnszorg na acute zorg werkervaring. Steeds meer scholen voor verpleegkunde zijn het opleiden van student verpleegkundigen voor meer actieve en uitgebreide rollen in ambulante praktijken.7 clinician leiders zullen onderwijs nodig hebben in hoe het beste te huren en oriënteren nieuwe RNs voor de gemeenschap praktijk als ze uit de verpleegkunde school.

de gegevens van deze studie tonen aan dat veel praktijken die complexe patiënten helpen met Zorgmanagement, zorgcoördinatie en sociale kwesties, een interprofessioneel team van artsen, NPs, RNs en maatschappelijk werkers in dienst hebben. Het is vermeldenswaard dat in bepaalde gevallen clinici hebben aangegeven dat RNs en maatschappelijk werkers deze activiteiten in de praktijk uitvoeren, maar niet in dienst waren als personeelsleden in de praktijk. Het is moeilijk om te weten of deze mensen in dienst waren van anderen (bijvoorbeeld system-based care management programma ‘ s, ziekenhuizen, of community agencies) en nauw samenwerkten in of met de praktijk. We baseerden onze personeelspraktijkvariabelen op de rapporten van artsen over praktijkmedewerkers. Hoewel er Interprofessionele onderwijscompetenties zijn ontwikkeld om te worden opgenomen in het gezondheidsberoepsonderwijs, is er aanzienlijke variatie in het type en de duur van de klinische toepassing van Interprofessionele zorg in klinische stages voor studenten. Academische programma ‘ s moeten ervoor zorgen dat de studenten zinvolle ervaringen hebben in een Interprofessionele omgeving in zowel acute zorg als community-based settings. Deze longitudinale ervaringen kunnen lerenden helpen zorgprocessen te creëren die gebruik maken van de vaardigheden van elke discipline en overlapping van diensten voorkomen.

naast professionals met een vergunning hebben veel praktijken personeel zonder vergunning in dienst, of hopen daaraan toe te voegen, zoals gezondheidswerkers in de gemeenschap om te helpen bij complex chronisch zorgbeheer, zorgcoördinatie en beoordeling van sociale kwesties. Hoewel verschillende studies hebben aangetoond dat het betrekken van deze werknemers, die waarschijnlijk minder kosten dan vergunningverlenende gezondheidswerkers, kritische community-based ondersteuning kan bieden, anderen hebben gemeld variatie in dergelijke programma ‘ s als ze evolueren en de noodzaak om zowel activiteiten en waarde in zorgteams formeel te beoordelen.19

de doelstellingen van geïntegreerd zorgbeheer, zorgcoördinatie en beoordeling van sociale behoeften zijn het creëren van naadloze, efficiënte en compassionate trajecten voor patiënten door de complexiteit van ziekte en veroudering. Patiënten in zorgmanagementprogramma ‘ s, evenals anderen met een ernstige of complexe ziekte, uiten de wens om minder verwarring en meer coördinatie in hun gezondheidszorg.20 zorgmanagers kunnen een enkel organiserend aanspreekpunt bieden voor mensen met een complexe mix van eerstelijnszorg en specialistische afspraken, medicijnen en thuisgezondheid en andere diensten.

de huidige stand van het beheer van zorgprocessen in de eerstelijnszorg en de Geriatrie voor oudere volwassenen wordt gekenmerkt door de variabiliteit in de dienstverlening door verschillende personeelsleden en door nieuwe uitbreidingen in de gezondheidszorg en aanverwante beroepen. Tekorten aan eerstelijnszorg en geriatrie clinici hebben waarschijnlijk bijgedragen aan de behoefte aan verschillend bemande teams, en de inspanningen om deze tekorten aan te pakken moeten worden voortgezet.21 ondertussen blijkt de variatie die in een nationale steekproef van eerstelijnszorg-en geriatrische praktijken wordt gerapporteerd, aanzienlijke gevolgen te hebben voor artsen en NP-clinici en hun werk, evenals voor de kosten van personeelspraktijken. Als de praktijken meer bedreven in het beheren van hun eigen team complexiteit kunnen worden, patiënten kunnen verminderde complexiteit ook ervaren. Het onderzoek heeft voorgesteld dat de praktijken dienend een hoog deel van geriatrische patiënten anders kunnen moeten worden geconfigureerd om die bevolking te dienen.22,23 de toevoeging van RN en maatschappelijk werker medewerkers aan praktijken kan de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren en verschuift de werklast van arts en NP clinici in Zorgmanagement, coördinatie, en sociale kwesties beoordelingen. Verder onderzoek is nodig om een optimale teambezetting te begrijpen ten behoeve van patiënten en professionals.

bevestigingen

een eerdere versie van dit artikel werd gepresenteerd op de Health Affairs workforce summit, “Building Health Care Teams for People with Serious Illness,” in Washington, D. C., 6 December 2018. Alle auteurs ontvingen financiering van de Gordon and Betty Moore Foundation via een subsidie getiteld “Aging Patients and Health Professionals: New Roles in a Changing Health System” (naar het Massachusetts General Hospital; hoofdonderzoeker: Karen Donelan). Het volledige onderzoeksteam omvat, naast de auteurs, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda, en Robert Dittus. Daarnaast verstrekten Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich en George Thibault belangrijke adviezen bij het vormgeven van het project. Het Mathematica-onderzoeksteam bestond uit Martha Kovac, Rachel Kogan en Eric Grau.

noten

• 1 Peck KA, Usadi B, Mainor A , Newton H, Meara E . Hoe ACOs zorgen voor mensen met complexe behoeften . New York (NY): Commonwealth Fund; 2018 Dec . Beschikbaar bij: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS, Abrams MK, Ferris TG . Naar een verhoogde acceptatie van complex Zorgmanagement. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline, Google Scholar
• 3 Ferris TG, Weil E, Meyer GS, Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Kostenbesparingen door het beheren van patiënten met een hoog risico. In: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editors. The healthcare imperative: lowing costs and improving outcomes: workshop series summary. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. blz.319– 9. Google Scholar
• 4 Goodell s, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Zorgmanagement van patiënten met complexe zorgbehoeften . Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2009 Dec . (Beleidsnota Nr. 19). Beschikbaar voor download van: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K, Barreto EA, Michael CU, Nordby P, Smith M, METLAY JP . Variability in care management programma ‘ s in Medicare ACOs: een onderzoek van medische directeuren. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline, Google Scholar
• 6 Blumenthal D, Chernof B, Fulmer T, Lumpkin J, Selberg J . Zorg voor hoognodige, dure patiënten – een dringende prioriteit. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T , Bauer L . Een andere kijk op het personeelsbestand in de eerstelijnszorg—een grotere rol voor verpleegkundigen. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA , Sinsky TA , Althaus D , Tranel J , Thiltgen M . “Core teams”: nurse-physician partnerships bieden patiëntgerichte zorg in een Iowa praktijk. Gezondheid Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Ga naar het artikel, Google Scholar
• 9 Gunderson JM, Wieland ML, Quirindongo-Cedeno O, Asiedu GB , Ridgeway JL, O ‘ Brien MW et al. Gezondheidswerkers in de Gemeenschap als uitbreiding van de coördinatie van de zorg in de eerstelijnszorg: een op de Gemeenschap gebaseerd cosupervisory model. J Ambul Care Manage. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G, Krajci K, Rodriguez-Morales G, Newman m et al. De ambulante integratie van het medisch en Sociaal (AIMS) model: een retrospectieve evaluatie. Soc Werk Gezondheidszorg. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD , Coulourides Kogan A , Riffenburgh A , Enguidanos S . Een rol voor maatschappelijk werkers bij het verbeteren van de overgangen van zorginstellingen: een case study. Soc Werk Gezondheidszorg. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K, Pérez-Escamilla R, Wiggins N . Sociale gezondheidsdeterminanten aanpakken via gezondheidswerkers in de Gemeenschap: een oproep tot actie . Hartford( CT): Spaanse Gezondheidsraad; 2017 Dec. (Beleidsnota). Beschikbaar bij: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM, Chernew ME, Landon BE . Medicare ACO programma besparingen niet gebonden aan vermijdbare ziekenhuisopnames of geconcentreerd onder patiënten met een hoog risico. Gezondheid Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Ga naar het artikel, Google Scholar
• 14 Hsu J , Price M , Vogeli C , Brand R , Chernew ME , Chaguturu SK et al. Het buigen van de uitgavencurve door het veranderen van zorgbezorgingspatronen: de rol van Zorgmanagement binnen een pionier ACO. Gezondheid Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Ga naar het artikel, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Mei 2017 national occupational employment and wage estimates: Verenigde Staten . Washington (DC): BLS; . Beschikbaar bij: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Concentratie van potentieel vermijdbare uitgaven onder high-cost Medicare subpopulaties: een observationele studie. Ann Stagiair Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 de enquêtevragenlijst is beschikbaar op https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Perspectieven van artsen en verpleegkundigen op de eerstelijnszorg. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline, Google Scholar
• 19 Viswanathan M , Kraschnewski J, Nishikawa B, Morgan LC, Thieda P, Honeycutt A et al. Resultaten van interventies van gezondheidswerkers in de gemeenschap . Rockville (MD): agentschap voor gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit; 2009 Jun. (AHRQ Publication No. 09-E014). Beschikbaar bij: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I , Orav EJ , Weil E , Ferris TG , Vogeli C . Wat waarderen patiënten met een hoog risico? Perspectieven op een Zorgmanagement programma. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institute of Medicine. Retooling for aging America: building the health care workforce. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J , Dudley N . Op Consensus gebaseerde aanbevelingen voor voldoende arbeidskrachten om mensen met een ernstige ziekte te verzorgen. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E , Zhan C . Personeelsconfiguraties om hoogwaardige, uitgebreide eerstelijnszorg te bieden: een mixed-method verkenning van het personeel voor vier soorten eerstelijnszorgpraktijken. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar