hoewel de meest voorkomende reden om een röntgenfoto van de thorax te bestellen bij de evaluatie van een acute, productieve hoest het uitsluiten van pneumonie is, is er geen sterk bewijs om een arts te helpen beslissen wanneer hij deze röntgenfoto van de thorax moet bestellen. Acute hoestpatiënten met rinorroe, keelpijn, ademhalingssnelheid ≤25 ademhalingen per minuut, temperatuur <100°F, en de afwezigheid van nachtelijk zweten, myalgie en de hele dag sputumproductie, hebben echter minimaal tot geen risico op pneumonie en hebben daarom geen röntgenfoto van de thorax nodig (sterkte van aanbeveling: a, gebaseerd op een klinische beslissingsregel gevalideerd in 2 hoogwaardige cohortstudies).1,2
Beslissingsregel niet perfect, maar nog steeds beter dan het eigen oordeel van de arts
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
deze beslissingsregel voor het bestellen van een röntgenfoto van de thorax werd gevalideerd in een studie met 1758 volwassen, niet-zwangere, ambulante patiënten met acute productieve hoest van minder dan 4 weken. Met behulp van een drempelwaarde score van ≥1 punt gedetecteerd 25 van 46 pneumonie (59%), vergeleken met een detectiepercentage van 33% zonder de detectieregel. Al die geweldige dingen die we leerden in onze training over de geschiedenis en het fysieke examen miste maar liefst 67% van de pneumonie. De toepassing van de beslissingsregel miste nog 41% (21 van de 46 pneumonieën), maar dat is een stuk beter dan het gebruikelijke oordeel van de arts. Verrassend genoeg zijn de patiënten bij wie pneumonieën werden gemist, niet vaker opnieuw samengekomen, en wij moeten geloven dat ze het allemaal goed hebben gedaan. Dit interessante weetje roept de vraag op of röntgenfoto van de borst of behandeling nodig is voor iedereen die niet ziek genoeg is om in het ziekenhuis te zijn met een acute luchtweginfectie. Zal het gebruik van deze beslissing regel in uw praktijk verminderen onnodige x-ray Of antibiotica? Misschien. Ik heb deze beslissingsregel al geprobeerd in mijn praktijk en heb tot nu toe geen verrassingen gevonden.
Bewijssamenvatting
hoewel de thoraxfoto zo dicht bij een gouden standaard ligt als we hebben voor het diagnosticeren van longontsteking (figuur), wordt deze in de praktijk slechts ongeveer 11% van de tijd geordend.3 individuele klinische bevindingen zoals een pols van meer dan 100 slagen per minuut, ademhalingssnelheid van meer dan 25 ademhalingen per minuut, temperatuur van meer dan 99.9 ° F, lokale saaiheid aan percussie, rales, asymmetrische ademhaling, pleurale wrijven, egofonie, verhoogde fremitus, en cachexie zijn zwakke voorspellers van pneumonie, aanwezig in 4% tot 28% van radiografisch bewezen pneumonie.1 individuele symptomen zoals rillingen, nachtelijk zweten, koorts en sputumproductie worden gevonden bij 31% tot 79% van degenen met longontsteking, maar ook bij 18% tot 62% van degenen zonder longontsteking. Daarom zijn voorspellingsregels, met behulp van combinaties van statistisch significante factoren, ontwikkeld om ons te helpen beslissen wanneer we een thoraxfoto bestellen om longontsteking te diagnosticeren.
helaas werden in bijna alle studies die voorspellingsregels ontwikkelden patiënten met een hoger risico voorgeselecteerd-degenen die al waren geselecteerd voor een röntgenfoto van de thorax (gebaseerd op onbekende tekenen en symptomen).4-6 de tekenen en symptomen die pneumonie voorspellen voor patiënten die al geselecteerd zijn voor een röntgenfoto van de borst kunnen verschillen van niet-geselecteerde patiënten. Deze studies gaan er ook van uit dat het oordeel van de arts bij het bestellen van een röntgenfoto van de borst 100% gevoelig is en dus dat alle patiënten met longontsteking correct zijn geïdentificeerd.
slechts 2 onderzoeken hebben röntgenfoto ‘ s van de borst uitgevoerd bij alle niet-zwangere volwassenen met een eerste bezoek voor een hoest van minder dan 4 weken en geen andere uitsluitingscriteria.1,7 artsen gaven aan dat zij bij 12% tot 15% van deze patiënten borstfoto ‘ s hadden willen bestellen (vergelijkbaar met de nationale statistieken), maar zij zouden slechts een derde van alle pneumonieën hebben gedetecteerd. In een van deze studies werd gekeken naar tekenen en symptomen en werd een stapsgewijze discriminantanalyse uitgevoerd met de factoren die significant waren voor pneumonie en vervolgens werden er punten aan toegekend (tabel 1 en 2).1 door de röntgenfoto ‘ s van de borst te beperken tot die patiënten met een klinische score van 1 of hoger, zou 13% van de patiënten een röntgenfoto van de borst hebben met 59% van de pneumonie gedetecteerd-bijna twee keer zoveel als gedetecteerd zonder de voorspellingsregel.
een probleem bij de toepassing van voorspellingsregels is dat ze altijd geassocieerd worden met gemiste pneumonieën. Er is niet veel bekend over de pneumonieën die zouden worden gemist door toepassing van de voorspellings regel of, wat dat betreft, die worden gemist met behulp van het oordeel van de arts. In de bovenstaande studie, voordat het zien van de resultaten van de röntgenfoto ‘ s, slechts 50% van de longontsteking patiënten zou zijn voorgeschreven antibiotica. In een ander onderzoek waarbij alle patiënten met een lagere luchtweginfectie röntgenfoto ‘ s kregen, maar de behandelende artsen de röntgenresultaten niet zagen, kreeg slechts de helft van de patiënten met radiografische veranderingen die duiden op pneumonie antibiotica.8 verrassend genoeg waren de patiënten met infectieveranderingen op röntgenfoto ‘ s van de borst niet eerder geneigd tot reconstructie dan die zonder deze veranderingen, wat impliceert dat een bepaald percentage poliklinische pneumonieën zelfbeperkend zijn.7
