weinig artritiden zijn even pijnlijk, invaliderend en stressvol als een ernstige aanval van acute jicht, pseudo-of calcifische periartritis. De succesvolle behandeling van deze scherpe microkristallijne gebeurtenissen hangt van vroeg gebruik van een efficiënte en veilige anti-inflammatory drug in volledige dosering af. Hoe eerder een dergelijke behandeling wordt gestart, hoe sneller en voltooi de respons. De behandelingsopties omvatten colchicine, niet-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID ‘ s), en corticosteroids met inbegrip van adrenocorticotrophic hormoon.1 Hoewel colchicine traditioneel geworteld is in de behandeling van acute jicht, is het gebruik ervan de afgelopen jaren gestaag afgenomen.1 zijn nadelen omvatten langzaam begin van actie, smalle Verhouding van voordeel aan giftigheid, en verminderde doeltreffendheid wanneer gebruikt meer dan 24 uren nadat de aanval begint. Colchicine (0,6 mg oraal om de 2 uur, tot 4-6 mg/dag) is nu gereserveerd voor patiënten zonder nier -, lever-of beenmergziekte, bij wie de meer effectieve NSAID ‘ s gecontra-indiceerd zijn of slecht worden verdragen. Intraveneus colchicine kan het best worden vermeden gezien de kans op ernstige toxiciteit, die mogelijk kan leiden tot myelosuppressie, levernecrose, nierfalen, hypotensie, toevallen en overlijden.
Intra-articulaire corticosteroïden (bijvoorbeeld methylprednisolon acetaat 5-25 mg per joint), systemische corticosteroïden (oraal prednison 20 mg/dag afvlakt over 4-10 dagen, of intramusculaire triamcinolone hexacetonide 60 mg/dag, herhaald in 1-4 dagen), en corticotrophin (40-80 IE elke 6-24 uur) zijn waardevol, effectief en relatief veilige alternatieven bij patiënten met acute microkristallijne synovitis in die noch door nsaid ‘ s, noch colchicine worden aanbevolen. Dergelijke patiënten omvatten ouderen en die met nierinsufficiëntie, leverdysfunctie, hartfalen, ulcus pepticum, en overgevoeligheid voor NSAID ‘ s.1 de duur van de behandeling is meestal kort, en bijwerkingen als gevolg van steroïden zijn zeldzaam.1
niet-salicylaat NSAID ‘ s zijn de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van acute kristalgeïnduceerde artritis.1 Hoewel er geen vergelijkende studies zijn uitgevoerd, worden NSAID ‘ s over het algemeen beter verdragen en hebben zij voorspelbaarder therapeutische effecten dan colchicine. De patiënt wordt meestal geleverd met de juiste NSAID ‘ s (bij voorkeur gedragen met de persoon, voor maar al te vaak jicht stakingen wanneer de patiënt ver van huis is) en instructies om zelf te behandelen de acute episode bij de eerste “twinge” van een aanval. Geen duidelijk voordeel is gekend van om het even welke NSAID over een andere, maar de grote aanvankelijke dosissen worden geadviseerd: indomethacin 150-200 mg/dag, naproxen 1000 mg/dag, of diclofenacnatrium 150 mg/dag.1 hoewel bijwerkingen kunnen optreden, is de duur van de behandeling met NSAID ‘ s over het algemeen kort (4-8 dagen) en komt ernstige toxiciteit die leidt tot het staken van het geneesmiddel (zoals gastro-intestinale bloedingen) zelden voor.
conventionele NSAID ‘ s oefenen hun ontstekingsremmende werking voornamelijk uit door remming van het enzym cyclo-oxygenase, dat de omzetting van arachidonzuur in pro-inflammatoire prostaglandinen katalyseert, in het bijzonder prostaglandine E2. Deze spelen een belangrijke rol in zowel experimentele als klinische kristal veroorzaakte ontsteking, en handelen synergetisch met andere mediatoren (bijvoorbeeld bradykinine, leukotrieen B4) om capillaire dilatatie, pijngevoeligheid, en neutrofiel chemotaxis te verbeteren.Cyclo-oxygenase bestaat in twee isovormen: cyclo-oxygenase-1 en cyclo-oxygenase-2,3,4 Cyclo-oxygenase-1 wordt constitutief uitgedrukt in de meeste weefsels en wordt relatief niet beïnvloed door inflammatoire mediatoren. Het ondersteunt biosynthese van prostanoïden vereist voor normale homeostatische “huishoudelijke” functies zoals renale bloedstroom en het handhaven van de integriteit van maagslijmvlies. Cyclo-oxygenase-2 daarentegen wordt constitutief uitgedrukt in een paar weefsels, maar is zeer induceerbaar in reactie op cytokines, endotoxine, mitogenen en groeifactoren, wat een rol in ontsteking, infectie en cellulaire proliferatie impliceert. In kristal en andere inflammatoire artritiden verhogen cytokines—bijvoorbeeld interleukines, IL-1, IL-6 en IL-8—de productie van prostaglandine via inductie van cyclo-oxygenase-2 expressie in synoviocyten en macrofagen.3,4 Hoewel zowel cyclo-oxygenase – 1 als cyclo-oxygenase-2 iso-enzymen worden uitgedrukt in mononucleaire cellen uit jicht en pseudo-synoviale effusies, is de exacte rol van cyclo-oxygenase-1 in ontsteking slecht begrepen.Uraatkristallen (jicht), maar niet calciumpyrofosfaatdihydraat kristallen (pseudo -), induceren in vitro expressie van cyclo-oxygenase-2 en productie van prostaglandine E2 door menselijke bloedmonocyten.Conventionele NSAID ‘ s remmen zowel cyclo-oxygenase-1 als cyclo-oxygenase-2. Hun anti-inflammatoire effecten zijn grotendeels te wijten aan suppressie van cyclo-oxygenase-2, en de meeste bijwerkingen, met name gastro-intestinale toxiciteit, zijn het gevolg van remming van cyclo-oxygenase-1,3,4 de nieuwere NSAID ‘ s, zoals celecoxib, rofecoxib, valdecoxib en etoricoxib, zijn zeer cyclo-oxygenase-2 selectief.Hoewel zowel selectieve als standaard NSAID ‘ s cyclo-oxygenase-2 even remmen, is het echte voordeel van selectieve cyclo-oxygenase-2 inhibitors, zoals gesuggereerd door Vane en Warner, dat zij zeer cyclo-oxygenase-1 spaarzame geneesmiddelen zijn, die verantwoordelijk zijn voor een vermindering van de gastro-intestinale toxiciteit met ongeveer 50%.3,4,7,8 deze geneesmiddelen worden over het algemeen goed verdragen en hun klinische werkzaamheid bij patiënten met artrose of reumatoïde artritis is vergelijkbaar met die van niet-selectieve NSAID ‘ s.4,7,8
een recente gerandomiseerde, dubbelblinde, achtdaagse studie waarbij etoricoxib 120 mg eenmaal daags werd vergeleken met indomethacine 50 mg driemaal daags bij acute jicht toonde aan dat de twee geneesmiddelen even effectief waren, waarbij etoricoxib een verbeterd veiligheidsprofiel vertoonde.9 de bevindingen ondersteunen een mogelijke rol voor cyclo-oxygenase-2-remmers bij het beheersen van acute jicht, en roepen belangrijke vragen op. Ten eerste, zijn andere selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers ook effectief bij de behandeling van acute jicht en andere microkristallijne gebeurtenissen? Dit is waarschijnlijk waar gezien de centrale rol van cyclo-oxygenase-2 en prostaglandine E2 in ontsteking. Ten tweede, gelden dezelfde contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van dubbele cyclo-oxygenase-1-en cyclo-oxygenase-2-remmers (niet-selectieve NSAID ‘ s) ook voor selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers? Ja-COX 2-remmers dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met hartfalen, nierinsufficiëntie, hypertensie, leverdisfunctie, ulcus pepticum, of op anticoagulantia, of met overgevoeligheid voor NSAID ‘ s. Ten derde, is mogelijke gastro-intestinale toxiciteit een zorg? Ja-totdat verdere klinische gegevens een laag risico op gastroduodenale ulceratie tonen geassocieerd met kortdurend gebruik van cyclo-oxygenase-2-remmers voor acute jicht.
of de behandeling van acute jicht met selectieve cyclo-oxygenase-2-remmers, in plaats van de gevestigde NSAID ‘ s, voordeliger zal blijken in termen van werkzaamheid, gastro-intestinale veiligheid en kosteneffectiviteit, moet nog worden aangetoond door aanvullende gecontroleerde studies. Deze veelbelovende geneesmiddelen kunnen echter bijzonder nuttig zijn bij patiënten die niet-selectieve NSAID’ s verdragen en bij patiënten met een acute jichtaanval van meerdere dagen, aangezien een langere behandelingskuur waarschijnlijk nodig is.
