LEARNING OBJECTIVES FOR TEST 1

na het lezen van dit artikel en het afleggen van de test, zal de lezer in staat zijn om:

•*.	bespreek de MR imaging staging van baarmoederhalscarcinoom.
•.	bespreek de correlatie tussen MR imaging staging, FIGO staging en behandelingsstrategie.
•.	Ontwikkel een uitgebreid, klinisch relevant MR imaging onderzoek voor de beoordeling van baarmoederhalscarcinoom.

introductie

cervicaal carcinoom is de derde meest voorkomende gynaecologische maligniteit, met een gemiddelde leeftijd van de patiënt vanaf het begin van 45 jaar (,1,,2). De Internationale Federatie van gynaecologie en verloskunde (FIGO) het opvoeren systeem wordt wijd gebruikt voor behandelingsplanning maar vaker voor standaardisatie van epidemiologische en behandelingsresultaten (, Lijst) 1) (,2,,3). Dit systeem is gebaseerd op bevindingen bij klinisch onderzoek (uitgevoerd met de patiënt onder narcose), borst radiografie, intraveneuze urografie, barium klysma studies, cystoscopie, en proctoscopie. Er zijn significante onnauwkeurigheden in het Figo staging systeem, met een 24% -39% foutenpercentage in gynaecologische onderzoeken (,1–,4). Zonder dwarsdoorsnede beeldvorming, is er slechte evaluatie van diepe bekkeninvasie. Bovendien worden het laesievolume en de metastase van de knoop, Twee significante prognostische factoren, niet beoordeeld (,5). Daarom wordt magnetic resonance (MR) imaging nu algemeen aanvaard als optimaal voor evaluatie van de belangrijkste prognostische factoren en selectie van therapeutische strategie.

in dit artikel bespreken we MR imaging staging van baarmoederhalscarcinoom en correleren we deze staging benadering met FIGO staging en behandeling planning. We bieden ook suggesties voor het ontwikkelen van een uitgebreide, klinisch relevante MR imaging onderzoek voor de beoordeling van baarmoederhalscarcinoom.

prognostische factoren

correcte identificatie van de factoren die de prognose beïnvloeden is cruciaal voor de behandelplanning. Sommige van deze factoren zijn goed afgebeeld bij Mr weergave, terwijl anderen afhangen van de histologische evaluatie van de laesie (,5).

Laesievolume is direct gerelateerd aan de prevalentie van verspreiding naar lymfeklieren. Het is niet goed gemeten klinisch en is zeer variabel binnen een FIGO Stadium. Hoewel niet opgenomen in de Figo staging systeem, nodale ziekte heeft een grote impact op de overleving, en de aanwezigheid van metastatische lymfeklieren wijst op een slechtere prognose binnen elke fase. Een stijgende prevalentie van nietsvermoedende gemetastaseerde lymfeklieren wordt gevonden bij elke volgende fase, variërend van 5% positieve bekkenklieren in stadium IA2 tot 55% in stadium IV (, 2). Daarom is de opsporing van nodale ziekte van cruciaal belang voor de planning van de behandeling.

bij histologische analyse hebben invasiediepte, tumorgrade en lymfatische vasculaire ruimte-invasie alle prognostische significantie.

rollen van MR imaging Staging

MR imaging onderzoek elimineert het gebruik van invasieve procedures zoals cystoscopie en proctoscopie, vooral wanneer er geen tekenen zijn van lokale extensie (,1–,5). De beste behandeling modaliteit voor elke patiënt (dat wil zeggen, chirurgie of radiotherapie) kan nauwkeuriger worden bepaald met MR imaging, waarvan is aangetoond dat de behandeling planning beà nvloeden bij de helft van de patiënten (,2). Brachytherapie en externe beam therapie zijn geoptimaliseerd met MR imaging evaluatie van de vorm en richting van laesie groei (,5,,6). MR imaging kan ook worden gebruikt om belangrijke prognostische factoren zoals laesie volume en metastatische lymfeklieren betrokkenheid die zal helpen bepalen of de behandeling zal palliatieve of curatieve (,5,,6) te identificeren.

Staging Criteria en therapie

correlatie tussen FIGO staging, MR imaging staging en behandeling is samengevat in Tabel 1. Gerapporteerde nauwkeurigheid van MR imaging staging van cervicaal carcinoom is weergegeven in Tabel 2.

chirurgie is de voorkeursbehandeling voor stadia lager dan IIA, behalve voor laesies met een diameter van meer dan 4 cm (Stadium IB2 of IIA). Bestralingstherapie alleen of in combinatie met chemotherapie heeft de voorkeur voor stadia IIB of hoger of voor laesies groter dan 4 cm.

MR beeldvormingstechniek

om de stoelgang te beperken, wordt aanbevolen dat patiënten 4-6 uur voorafgaand aan de beeldvorming vasten. Bovendien wordt een antiperistaltische medicatie intraveneus of intramusculair toegediend aan het begin van het onderzoek.

Hoewel is aangetoond dat een behuizingsrol een vergelijkbare faseringsnauwkeurigheid biedt, verhoogt het gebruik van een phased-array-spoel de resolutie en verkort het de tijd die nodig is voor het onderzoek (,7).

sagittale en axiale niet-vetverzadigde hoge-resolutie T2-gewogen echo-trein spin-echo MR beelden (5 mm doorsnede dikte) (512 matrix) worden verkregen van de onderste pool van de nieren naar de vulva (, Fig.1). Dekking van de periaortische regio is noodzakelijk, zelfs als het op de bovengrens van de phased-array spoel. Een vet-verzadigde T2-gewogen opeenvolging wordt niet routinematig gebruikt omdat het geen goed contrast tussen de gynaecologische organen en de omringende weefsels verstrekt. Het kan echter nuttig zijn voor de evaluatie van bekkenoedeem van zachte weefsels. De voorste verzadigingsbanden worden routinematig gebruikt om ademhalingsartefacten te minimaliseren. Een achterste verzadigingsband is echter niet nodig. T2-gewogen beeldvorming heeft de voorkeur voor de evaluatie van de lymfeklieren, die duidelijker worden onderscheiden van de hypointense spieren en bloedvaten met deze sequentie (,,,Fig 2).

axiale vet onderdrukte bedorven gradiënt-echo adem-hold T1-gewogen beelden worden één keer voor en twee keer na dynamische intraveneuze injectie van gadopentetaatdimeglumine verkregen. Alleen het bekkengebied wordt onderzocht met T1-gewogen beeldvorming. Dynamic gadolinium-enhanced imaging is nuttig voor het evalueren van kleine, het verbeteren van cervicale laesies, het detecteren of bevestigen van invasie van aangrenzende organen,en het identificeren van fistulous traktaten (, 10,, 11).

MR Beeldvormingsbevindingen

Tumor

cervicaal carcinoom heeft een gemiddelde signaalintensiteit bij T2-gewogen beeldvorming en wordt gezien als verstoring van het vezelige stroma met lage signaalintensiteit (,Fig.3). De tumor kan aantonen een grote verscheidenheid van morfologische kenmerken en kan exofytisch (,Fig 4), infiltreren (,Fig 5), of endocervical met een vat vorm (,Fig 6). Bij jonge vrouwen, cervicale carcinoom is meestal afkomstig van de squamocolumnar junction en heeft de neiging om meer exofytisch, terwijl bij oudere vrouwen het vaker in het endocervicale kanaal. Het grootste deel van de laesie is gecentreerd op het niveau van de baarmoederhals, met ofwel uitsteeksel in de vagina of invasie van het onderste myometrium. Dit maakt differentiatie mogelijk van een endometriummassa (poliep of adenocarcinoom), die gecentreerd is in de endometriumholte maar uitsteekt in het endocervicale kanaal. Prolapsed submucous fibroids zijn duidelijk meer hypointense bij T2-gewogen beeldvorming dan cervicale carcinomen.

in het algemeen is cervicaal carcinoom beter gedefinieerd bij T2-gewogen beeldvorming, maar kleine tumoren kunnen gemakkelijker worden geïdentificeerd door hun vroege versterking na dynamische injectie met gadopentetaat dimeglumine (,,,, Fig ‘ s). 7, ,,,8) (,10,,11). Een zichtbare tumor geeft Stadium IB of hoger aan. De grootte van de tumor (dat wil zeggen, of groter of minder dan 4 cm in diameter) heeft een grote invloed op de keuze van de therapie, en er is een goede correlatie tussen MR imaging Bevindingen en macroscopische metingen (,2). Echter,de grootte van de laesie kan zelden worden overschat bij T2-gewogen beeldvorming als gevolg van ontsteking of oedeem (, 12). De vorm en de richting van de groei moeten worden opgemerkt omdat ze belangrijk zijn voor de planning van brachytherapie (,Fig 9).

Vagina

verstoring van de hypointense vaginale wand met hyperintense verdikking bij T2-gewogen beeldvorming en versterking van het contrastmateriaal bij T1-gewogen beeldvorming zijn tekenen van vaginale invasie (,,,Fig 10). Voor stadiumdoeleinden is het nuttig om invasie van het onderste eenderde van de vagina uit te sluiten, wat het stadium verhoogt en een wijziging van de strategie voor bestralingstherapie impliceert. Vaginale extensie wordt echter klinisch goed geëvalueerd. Als omvangrijke letsels aanwezig zijn, kan het moeilijk zijn om invasie van de fornices bij MR imaging te identificeren.

Parametria

behoud van een hypointense vezelige stromale ring bij T2-gewogen MR beeldvorming heeft een hoge negatieve voorspellende waarde voor parametrische invasie (, Fig. 11) (,1,,2). Met verstoring van de stromale ring maar geen duidelijke parametriale massa, kan er microscopische invasie (vals-negatieve bevindingen). Volledige verstoring van de ring met nodulaire of onregelmatige tumorsignaal intensiteit die zich uitstrekt in het parametrium zijn betrouwbare tekenen van invasie (,,,Fig 12). Lineaire stranding rond de cervicale massa is suggestief van parametriale invasie, maar kan te wijten zijn aan peritumoraal inflammatoir Weefsel (vals-positieve bevindingen) (,1,,2). Unilaterale of bilaterale parametriale invasie is een duidelijke contra-indicatie voor chirurgie. T1–gewogen beeldvorming met contrastmateriaal is in deze setting niet nauwkeuriger gebleken dan T2-gewogen beeldvorming (,13,,14).

bekkenwand

Tumor die zich uitstrekt tot de inwendige obturator -, piriform-of levator-ani-spieren, met of zonder verwijde ureter, wijst op een bekkenwandinvasie (, Fig.13). Ureterale obstructie op het niveau van de tumor wordt beschouwd als een indicatie van wandinvasie.

blaas en Rectum

blaas of rectale invasie is aanwezig wanneer verstoring van hun normale hypointense wanden wordt waargenomen bij T2-gewogen beeldvorming, met of zonder een massa die uitsteekt in het lumen (,,,Fig 14) (,8). Dynamische gadolinium-enhanced T1-gewogen sequenties zijn nuttig voor het bevestigen van invasie en het identificeren van fistulous traktaten (,,,, Fig ‘ s) 15, ,16) (,1,,2,,8). Hyperintense verdikking van het blaasslijmvlies bij T2-gewogen beeldvorming wijst op oedeem en is geen direct teken van invasie. Echter, dit “bulleus oedeem teken” van de posterieure wand mucosa moet zorgvuldig worden geanalyseerd voor elke geassocieerde nodulatie suggestieve tumor (,Fig 17) (, 8).

lymfeklieren

De detectie van lymfeklieren is uitsluitend gebaseerd op een groottecriterium, waarbij een dwarsdoorsnede van meer dan 10 mm (,9,,15) het meest algemeen wordt aanvaard. Lymfeklieren kunnen het best worden gedetecteerd met T2-gewogen beeldvorming (, Fig 18), waarbij ze een tussenliggende signaalintensiteit vertonen en goed worden onderscheiden van de hypointense spieren en bloedvaten. Een licht hyperintense ring flow artefact wordt vaak gevonden in de iliacale aderen en moet niet worden verward met adenopathie (,Fig 19). Wanneer de planning van de behandeling verandert als gevolg van een verdachte toename van het volume van een lymfeklieren, biopsie moet worden uitgevoerd omdat de knoop ten onrechte positief kan zijn als gevolg van ontsteking.

conclusie

FIGO staging levert wereldwijd epidemiologische en behandelingsresponsstatistieken op. Nochtans, is de weergave het opvoeren van MR, wanneer beschikbaar, van onschatbare waarde voor het optimaliseren van behandelingsstrategieën en het identificeren van belangrijke prognostische factoren.

Afkorting: FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics