in dit gastblog voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die zorg dragen voor mensen met atriumfibrilleren (AF), reflecteert Vinod Achan (@surreyHEART), cardioloog Consultant in het Frimley Park Hospital, op een Cochrane recensiecochrane recensies zijn systematische recensies. In systematische beoordelingen zoeken we naar en vatten we studies samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijvoorbeeld is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij geven informatie over aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer over de effectiviteithet vermogen van een interventie (bijvoorbeeld een medicijn, operatie of oefening) om een gewenst effect te produceren, zoals symptomen verminderen. Meer en veiligheid verwijst naar ernstige nadelige effecten, zoals die het leven bedreigen, vereisen of verlengen ziekenhuisopname, resulteren in permanente invaliditeit, of geboorteafwijkingen veroorzaken. Meer van ablatie als een alternatief voor drugbehandelingdie wordt gedaan met het doel de gezondheid te verbeteren of het lijden te verlichten. Bijvoorbeeld medicijnen, chirurgie, psychologische en fysieke therapieën, dieet en lichaamsbeweging veranderingen. Meer en zet deze behandelingen in context.

krijgt atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie en verhoogt de kans op beroerte 5-voudige

atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie in de klinische praktijk, die met de leeftijd toeneemt, zodanig dat 20% van >80-jarigen kunnen in permanente af. AF kan zijn:

• paroxysmaal (intermitterend, recidiverend en zelfbeëindigend; verantwoordelijk voor 35 tot 66% van alle gevallen van AF),
• Persistent (duur langer dan 7 dagen, zal niet zelfbeëindigen, maar kan worden cardioverted naar sinusritme), of
• Permanent (waar pogingen om te cardiovert naar sinusritme zijn gestopt).

de riskA – manier om de kans op een gebeurtenis uit te drukken, uitgedrukt als het aantal gebeurtenissen gedeeld door het totale aantal observaties of personen. Het kan worden gesteld als “de kans om te vallen was een op de vier” (1/4 = 25%). Deze maatregel is goed ongeacht de incidentie van gebeurtenissen, d.w.z. vaak of zelden. Meer van het vorderen van paroxysmal AF aan permanente AF over een leven is ongeveer 20%. De patiënten met persisterende AF neigen om ouder te zijn en hebben meer comorbiditeiten dan octrooien met paroxysmal AF. AF die langer dan een jaar aanhoudt, wordt ‘langdurige aanhoudend AF’genoemd.

AF verhoogt het risico op beroerte 5-voudig en de hoeksteen van af-behandeling is preventie van beroerte door anticoagulatie waar nodig. Verdere farmacologische behandelingen van AF vallen in twee categorieën afhankelijk van het type AF:

• Ratde snelheid of frequentie van het optreden van een gebeurtenis, meestal uitgedrukt met betrekking tot de tijd. Een sterftecijfer zou bijvoorbeeld het aantal sterfgevallen per jaar kunnen zijn, per 100.000 mensen. Meer controle voorkeur in permanente AF (met bètablokkers en digoxine, bijvoorbeeld), of
• Rhythm control voor paroxysmale of persisterende AF (proberen om patiënten uit AF te houden met geneesmiddelen zoals amiodaron of flecaïnide).

met amiodaron kan de kans dat het sinusritme één jaar na externe DC-cardioversie behouden blijft, 70% zijn. Bij de meeste andere antiaritmica is die kans 50%.

invasieve ablatiebehandelingen voor paroxysmaal AF kunnen percutaan of operatief worden uitgevoerd om triggers in de longaderen te isoleren of om het atriale substraat te veranderen met atriale ablatie. Hoewel herhaalde procedures vaak voorkomen, wijzen studies erop dat na één of twee procedures de Vrijheid van AF na één jaar in geselecteerde centra ongeveer 60% bedraagt. De ernstige risico ‘ s van beroerte, harttamponade en oesofageale fistel komen in ongeveer 2-5% van de gevallen voor. De rol van een dergelijke aanpak bij patiënten met aanhoudende of permanente AF is niet duidelijk. Sommige patiënten met persisterende AF kunnen van ablatie afhankelijk van het mechanisme van AF profiteren, maar het is niet duidelijk hoe wij deze patiënten zouden moeten selecteren.

‘AF genereert AF’, wat betekent dat hoe langer AF aanhoudt, hoe moeilijker het is om terug te zetten naar sinusritme. Dit is toe te schrijven aan atrial die verwonding door elektro en atrial het remodelleren wordt gevolgd; atrial cellen en architectuur passen zich aan AF na verloop van tijd aan makend het moeilijker voor hen om aan normaal terug te keren. Om deze reden, zullen de patiënten in permanente AF veel minder waarschijnlijk aan sinusritme terugkeren en de overeenkomst is altijd geweest om een strategie van de tariefcontrole in deze patiënten vast te stellen. Klinische trialsklinische trials zijn onderzoeken waarbij mensen betrokken zijn die gebruik maken van gezondheidsdiensten. Ze vergelijken vaak een nieuwe of andere behandeling met de beste behandeling die momenteel beschikbaar is. Dit is om te testen of de nieuwe of andere behandeling veilig, effectief en beter is dan wat momenteel wordt gebruikt. Het maakt niet uit hoe veelbelovend een nieuwe behandeling kan verschijnen tijdens tests in een laboratorium, het moet gaan door middel van klinische proeven voordat de voordelen en risico ‘ s kunnen echt bekend zijn. Meer laten zien dat, behalve bij jongere patiënten, ritmecontrole mogelijk geen overlevingsvoordeel biedt ten opzichte van Snelheidscontrole.

Wat is het bewijs voor de rol van ablatie in persistente AF?

de Cochrane review ontdekte dat een verrassend laag aantal (3) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in één centrum, waarbij een groep (de “interventiegroep”) een geteste interventie krijgt (bijvoorbeeld een geneesmiddel, operatie of oefening), wordt vergeleken met een groep die de interventie niet ontvangt (de “controlegroep”). Meer patiënten hebben een farmacologische ritmecontrolestrategie vergeleken met katheterablatie bij slechts 261 patiënten met aanhoudende of ‘langdurige aanhoudende’ AF. Recensenten erkenden de lage tot matige kwaliteit van bewijsde zekerheid (of kwaliteit) van bewijs is de mate waarin we erop kunnen vertrouwen dat wat het onderzoek ons vertelt over een bepaald behandelingseffect waarschijnlijk accuraat is. Bezorgdheid over factoren zoals vooringenomenheid kan de zekerheid van het bewijs verminderen. Bewijs kan van hoge zekerheid zijn; matige zekerheid; lage zekerheid of zeer lage zekerheid. Cochrane heeft gekozen voor de GRADE approach (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) voor het beoordelen van de zekerheid (of kwaliteit) van bewijs. Meer informatie hier: https://training.cochrane.org/grade-approach meer geanalyseerd; patiëntenaantallen waren klein, patiënten en onderzoekers waren niet geblindeerd (patiëntenblinden is het proces om te voorkomen dat degenen die betrokken zijn bij een onderzoek wisten tot welke vergelijkingsgroep een bepaalde deelnemer behoort. Meer is moeilijk te doen bij het ontbreken van een schijnprocedure) en er was geen vergelijking met een ‘rate control’ arm. In de onderzoeken werd gekeken naar heterogene groepen patiënten. Forleo et al (2009) keken alleen naar patiënten met type 2 diabetes, waarvan 41% paroxysmale AF had. In the Stabile et al (2006) studyAn investigation of a healthcare problem. Er zijn verschillende soorten studies die worden gebruikt om onderzoeksvragen te beantwoorden, bijvoorbeeld gerandomiseerde gecontroleerde studies of observationele studies. Meer, 42 van de 68 patiënten randomisedRandomization is het proces van willekeurig verdelen in groepen van de mensen die deelnemen aan een studie. Eén groep (de interventiegroep) krijgt de te testen interventie (bijvoorbeeld een geneesmiddel, operatie of oefening) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet ontvangt (de controlegroep). Meer aan ablatie had paroxysmale AF. De grootste en meest recente van de drie proeven (Mont et al., 2013) uitgesloten patiënten ouder dan 70 jaar (de gemiddelde leeftijd van de patiënten in het onderzoek was 55 jaar).

alle studies omvatten een “blanking periode” na ablatie (variërend van één tot drie maanden), waarvan de details niet duidelijk zijn. Sommige patiënten met persisterende AF waren eerder één jaar na ablatie vrij van AF. Dit vertaalt zich echter niet per se in een voordeel voor sterftedead More of beroerte preventie. Klinische eindpunten waren weinig. Slechts één studie (Forleo et al, 2009) onderzocht de impact op de kwaliteit van leven. Alle drie de proeven kregen steun van het bedrijf dat de ablatiekatheters maakte en in het Forleo-onderzoek diende de senior auteur in de adviesraad van hetzelfde bedrijf. Het belang van verblindende onderzoekers in door de industrie gesteund onderzoek kan niet hard genoeg worden benadrukt. Ten slotte mogen de resultaten bij patiënten met persisterende AF niet worden toegepast op alle patiënten met ‘niet-paroxysmale AF’.

een aanbevolen benadering van persistente AF

DataData is de door middel van onderzoek verzamelde informatie. Meer stelt voor dat de gewichtsvermindering en het agressieve beheer van cardiometabolic risicofactoren (oefening, bloeddruk en suikercontrole) atrial remodelleren verbetert, de af-Last vermindert, ritmecontrole verbetert, en het slagingspercentage van ablatie kan verhogen. In een landmark studie, Abed et al (2013) toonden een significante vermindering van af last en ernst scores 6 tot 15 maanden na Lifestyle interventionA behandeling, procedure of programma van gezondheidszorg die het potentieel heeft om de loop van gebeurtenissen van een zorgvoorwaarde te veranderen. Voorbeelden hiervan zijn een medicijn, operatie, oefening of counseling. Meer. Paradoxaal genoeg, vagally bemiddelde AF in atleten kunnen van verminderde oefening profiteren. De hypertensie verhoogt het risico van AF door 70 tot 80% en zo is de goede bloeddrukcontrole essentieel. LV hypertrofie verhoogt de linker atriumdruk, die op zijn beurt af verergert. Zelfs als men van plan is om op ablatie op een later tijdstip te gaan, zijn deze levensstijlveranderingen nuttig aan patiënten met persistent AF.

vervolgens adviseer ik een farmacologische strategie, eerst met flecaïnide (in afwezigheid van een structurele of ischemische hartziekte, bijna altijd in combinatie met een bètablokker of Diltiazem), indien nodig gevolgd door amiodaron. Als dit niet succesvol was, dan zou een discussie over ablatie kunnen plaatsvinden afhankelijk van de symptoomlast van de patiënt, leeftijd en comorbiditeiten. Bij oudere, asymptomatische patiënten met significante comorbiditeiten is een strategie voor snelheidscontrole even effectief. Symptomatische patiënten met aanhoudende AF ondanks optimale medische therapie en lifestyle modificatie kunnen worden doorverwezen voor een invasieve EP beoordeling en, waar nodig alleen, ablatie die is afgestemd op het precieze mechanisme van AF. De eerste poging zou longaderisolatie alleen moeten omvatten met complexere ablatiestrategieën gereserveerd voor tweede en verdere pogingen om AF onder controle te houden. Het is ook belangrijk dat de patiënt volledig begrijpt dat de Vrijheid van AF en mogelijk de Vrijheid van symptomen na ablatie overleving of het slagrisico niet kan beïnvloeden.

toekomstig onderzoek kan zich richten op de volgende vragen. Hoe selecteren we het best die patiënten met aanhoudende AF die baat zouden kunnen hebben bij ablatie? Wat zijn de langetermijneffecten van ablatie bij patiënten met persisterende AF? Hoe meten we atriumtransport en het effect ervan op de hartfunctie, en hoe worden deze beïnvloed door ablatie? Klinische studies waarbij ablatie wordt vergeleken met niet-invasieve benaderingen moeten ervoor zorgen dat de levensstijl en risicofactoren vooraf worden geoptimaliseerd. Moeten patiënten die worden doorverwezen voor ablatie worden besproken op een multidisciplinaire bijeenkomst in de manier waarop we bespreken patiënten die worden gewerkt voor hartchirurgie? Hoe scheiden we de ondersteuning van de industrie van klinisch onderzoek op welk gebied dan ook met behulp van invasieve technologie? Hoe zouden de drugs zoals Ace-inhibitors atrial het remodelleren in patiënten met AF kunnen veranderen en zo ablation outcomesOutcomes verbeteren zijn maatregelen van gezondheid (bijvoorbeeld kwaliteit van leven, pijn, de niveaus van de bloedsuiker) die kunnen worden gebruikt om de doeltreffendheid en de veiligheid van een behandeling of een andere interventie (bijvoorbeeld een drug, chirurgie, of oefening) te beoordelen. In het onderzoek zijn de belangrijkste resultaten ‘primaire resultaten’ en de minder belangrijke ‘secundaire resultaten’. Meer?

samenvattend

samenvattend stelt deze Cochrane review een belangrijke vraag over ablatie in vergelijking met medicatie in persisterende AF, maar gepubliceerde RCT-gegevens over dit onderwerp zijn verrassend schaars. Als gevolg hiervan is het niet mogelijk om te concluderen dat katheter ablatietechnieken superieur zijn aan medicatie bij patiënten met niet-paroxysmale AF. De therapie moet altijd op de individuele patiënt worden afgestemd. In patiënten met persisterende AF, zal dit gewoonlijk een eerste proef van medicijn betekenen die door mogelijke invasieve beoordelingen en/of ablatie wordt gevolgd slechts wanneer de symptoomcontrole niet is bereikt.

Vinod Achan heeft niets te onthullen.

Links:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Werkzaamheid en veiligheid van ablatie bij mensen met niet-paroxysmaal atriumfibrilleren. Cochrane Database van systematische ReviewsIn systematische reviews zoeken we naar en vatten we studies samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijvoorbeeld is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij geven informatie over aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer 2016, Uitgave 11. Kunst. Geen.: CD012088. DOI: 10.1002 / 14651858. CD012088. pub2.

HS Abed, ga Wittert, DP Leong et al. Effect van gewichtsafname en cardiometabole risico Factor Management op Symptoomlast en ernst bij patiënten met atriumfibrilleren. JAMA 2013;310(19):2050-2060