patiëntvoorbereiding
Het is belangrijk om ruggenmergletsel te vermijden tijdens intubatie als gevolg van cervicale spine extensie, vooral bij patiënten met cervicale myelopathie en / of instabiele cervicale spinale fracturen. Bij dergelijke patiënten kan intubatie met fiberoptisch ontwaken worden overwogen.
de patiënt wordt eerst in liggende positie op de operatietafel geplaatst. Wanneer intraoperatieve neuromonitoring wordt gebruikt, worden elektroden op de juiste wijze geplaatst en beveiligd. Een blaas Foley katheter kan worden overwogen en ingebracht. Sequentiële compressieapparatuur wordt gebruikt om het risico op diepveneuze trombose te verminderen.
de heupen en knieën van de patiënt kunnen licht gebogen worden door zachte kussens onder de knieën te plaatsen om stretchblessures te voorkomen. De ellebogen, polsen en enkels van de patiënt moeten op de juiste wijze worden opgevuld en de patiënt moet met behulp van veiligheidsriemen of-riemen aan de tafel worden bevestigd. Bovendien kunnen de schouders van de patiënt worden afgeplakt om wat milde tractie op de schouders en veiligheid aan de tafel te plaatsen, waardoor visualisatie van de cervicale wervelkolom tijdens fluoroscopie beeldvorming wordt vergemakkelijkt, vooral voor de lagere cervicale wervelkolom niveaus. Het is belangrijk om overmatige tractie van de schouders te voorkomen om brachiale plexus stretch verwondingen te voorkomen. Ten slotte wordt een gevouwen handdoek onder de nek van de patiënt geplaatst om ondersteuning te bieden tijdens de voorafgaande druk van graft impaction en schroef plaatsing.
chirurgische techniek
de operatie kan worden uitgevoerd met behulp van een rechts-of een linkszijdige benadering. Er zijn verschillende redenen om te kiezen om te werken vanaf de rechter-of de linkerkant van de patiënt. In het algemeen, rechtshandige chirurgen de neiging om de aanpak uit te voeren van de rechterkant, terwijl linkshandige chirurgen de operatie uit te voeren van de linkerkant. Bovendien, terwijl de rechtszijdige benadering verhoogt de gevoeligheid van recidiverende laryngeale zenuwbeschadiging als gevolg van de variabele loop aan de rechterkant, de thoracale kanaal is alleen vatbaar voor letsel door de linkszijdige benadering.
bij de rechts-of linkszijdige benadering kan een natuurlijke huidplooi worden gebruikt voor de incisie, wat zal resulteren in een meer cosmetisch bevredigende uitkomst. Voor één-en twee-niveau schijven kan een horizontale incisie worden gebruikt. Voor schijven met drie niveaus kan een longitudinale incisie in de halsslagader langs de voorste rand van de sternocleidomastoideus worden overwogen. Hoewel anatomische oriëntatiepunten kunnen worden gebruikt om het niveau van de incisie in de nek te bepalen, gebruiken veel chirurgen intraoperatieve fluoroscopie om het niveau van de incisie te controleren.
zodra de plaats van de incisie is gemarkeerd, wordt de patiënt op een standaard manier geprepareerd en gedrapeerd. Vervolgens zal een time-out worden uitgevoerd voor verificatie. De gemarkeerde incisie kan worden geïnfiltreerd met lokale verdoving voorafgaand aan de huid incisie.
Het is belangrijk om de verschillende fasciale vlakken in de nek te begrijpen voor een optimale dissectie en blootstelling. De oppervlakkige laag kan worden geopend, en platysma spier kan worden ingesneden. Vervolgens wordt een subplatysmale release uitgevoerd. Vervolgens kan de oppervlakkige cervicale fascia worden geopend en vrijgegeven om de sternocleidomastoideus spier bloot te stellen. De middelste cervicale fascia omhult de omohyoïde spier. Release van deze fasciale laag en retractie zijn meestal voldoende om de omohyoïde spier te mobiliseren. Nochtans, bij sommige gelegenheden, moet de spier worden doorsneden om betere blootstelling te verstrekken.
naast de omohyoïdspier zijn de luchtpijp en de slokdarm ook in deze middenfasciale laag geà nvesteerd en kunnen ze voorzichtig mediaal worden ingetrokken. De halsslagader moet worden beschermd en lateraal ingetrokken om verdere dissectie mogelijk te maken tot aan de diepe cervicale fascia, die de wervellichamen en longus coli spieren scheidt van de luchtpijp en slokdarm.
De longus coli-spieren worden lateraal vrijgegeven om een betere blootstelling aan de wervellichamen en tussenwervelschijven mogelijk te maken. De longus coli spieren zijn nuttig om de middellijn te bepalen, omdat ze zich op gelijke afstand van dit punt bevinden. Bovendien kunnen ze dienen als ankers om de zelfsluitende oprolmechanismen op hun plaats te houden.
zodra de blootstelling is bereikt, is het belangrijk om het niveau van de operatie radiografisch te bevestigen. Terwijl sommige chirurgen een spinale naald gebruiken en het in de tussenwervelschijf van belang voor lokalisatie invoegen, is een alternatief om een kleine hemostatklem te gebruiken om ofwel longus coli spier op het niveau van de schijf van belang te knijpen om letsel aan een anders niet-chirurgische gezonde schijf te voorkomen. Het verkregen lokalisatiebeeld wordt vervolgens beoordeeld om het juiste chirurgische niveau te bevestigen en een tweede time-out uitgevoerd voor verificatie.
zodra de zelfvasthoudende retractors ter hoogte van de chirurgische schijf zijn geplaatst, worden de afleidingspennen geplaatst en gecentreerd in de wervels boven en onder de schijf. De afleiding-post pinnen worden dan gebruikt om de schijfruimte voorzichtig af te leiden nadat het voorste longitudinale ligament is ingesneden. Sommige chirurgen werken gebruikend koplampverlichting en loep vergroting; alternatief, kan de chirurgische microscoop worden gebruikt om verlichting en vergroting te verstrekken. Daarnaast bieden de bijgevoegde camera en extra kijkkoppen van de microscoop een kans voor het chirurgisch team om de verschillende stadia van de operatie te volgen en te dienen als leermiddel voor chirurgische bewoners en studenten.
verschillende gereedschappen en instrumenten, zoals een curette en een Kerrison rongeur, kunnen worden gebruikt om het schijfmateriaal te verwijderen. Als alternatief kan een hoge-snelheid boor worden gebruikt voor de discectomie deel van de procedure. De discectomie moet worden uitgevoerd totdat de posterieure longitudinale ligament (PLL) is gevisualiseerd. Er bestaat controverse over het insnijden van de PLL vanwege de bezorgdheid dat dit de instabiliteit van de wervelkolom zou kunnen verergeren, maar verwijdering is over het algemeen aangewezen om een adequate decompressie van de navelstreng te garanderen en om te voorkomen dat een subligamenteus disc-fragment ontbreekt.
decompressie wordt als compleet beschouwd wanneer de neurale foramina bilateraal open is. Dit kan worden getest met een kleine stompe sonde die gemakkelijk in elk foramen moet overgaan wanneer adequaat gedecomprimeerd. Voorzichtigheid is geboden bij het decomprimeren van zijdelings om letsel aan de nabijgelegen wervelslagaders te voorkomen. Vanuit een rechtszijdige benadering is het makkelijker om het linker foramen te openen en vice versa. Bij het openen van het ipsilaterale foramen is een adequate laterale discectomie van cruciaal belang om een onbelemmerd beeld van de foraminotomie te bieden.
Na voltooiing van het gedeelte van de discectomie van de procedure wordt het fusieintercorporair transplantaat bereid. Naast het vergemakkelijken van fusie, herstelt het interbody enten ook de schijfhoogte en verhoogt het openen van neurale foramina. Interbody enten kan worden uitgevoerd met behulp van bank bot of autotransplantaat geoogst van een donor plaats. Ook het gebruik van synthetische materialen zoals koolstofvezel kooien wordt steeds meer geaccepteerd. De grootste zorg bij een autotransplantaat is complicatie op de donorplaats en pijn, terwijl virale of prionoverdracht het belangrijkste risico is dat gepaard gaat met bankbot. Belangrijk, de meeste ruggenmerg chirurgen vinden dat autotransplantaat is het criterium standaard. Niettemin hebben verscheidene rapporten in de literatuur fusiepercentages met gebogen bot gezaaid die vergelijkbaar zijn met autotransplantaten.
de bovenstaande stappen kunnen worden herhaald voor elke extra schijf tijdens een multilevel procedure. Zodra alle implantaten op hun plaats zijn, worden de afleidingspennen verwijderd. Elke bloeding van de plaatsen van de pinnen kan worden gestopt met botwas. Vervolgens wordt een interne bevestigingsschroefplaat geplaatst. Op de commerciële markt bestaan verschillende schroefplaatsystemen. De plaat wordt gepositioneerd en gecentreerd over de wervellichamen en interbody entconstructie(s) en vervolgens bevestigd op zijn plaats met behulp van schroeven die in de wervellichamen worden ingebracht. Zowel de lengte van de plaat als de lengte en breedte van de schroef zijn belangrijk,maar bicorticale schroef aankoop is niet vereist, omdat alle moderne systemen hebben een vergrendelingsmechanisme om te voorkomen dat schroeven uit de back-out. De rand van de plaat mag de aangrenzende schijfruimte niet overlappen.
alvorens de chirurgische wond te sluiten, kunnen fluoroscopische beelden worden verkregen in het anteroposterior en laterale gezichtsveld om een goede plaatsing van de interlichaamtransplantaten en het interne fixatiesysteem te garanderen. De chirurgische wond wordt grondig geïnspecteerd en zorgvuldige hemostase moet worden gewaarborgd voorafgaand aan wondsluiting. De wond wordt dan gesloten in standaard Meerlagige manier voordat een steriel verband wordt aangebracht over de chirurgische wond.
