I denne gjestebloggen for helsepersonell som bryr seg om personer med atrieflimmer (AF), Reflekterer Vinod Achan (@surreyHEART), Konsulentkardiolog ved Frimley Park Hospital, På En Cochrane-gjennomgangcochrane-Vurderinger er systematiske vurderinger. I systematiske oversikter søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f. eks. er paracetamol effektivt og trygt for å behandle ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer anbefalinger for helsetjenester og forskning. Mer om effektivitetens evne til et inngrep (for eksempel et stoff, kirurgi eller trening) for å gi en ønsket effekt, for eksempel å redusere symptomer. Mer og sikkerhet refererer til alvorlige bivirkninger, for eksempel de som truer livet, krever eller forlenger sykehusinnleggelse, resulterer i permanent funksjonshemning eller forårsaker fødselsskader. Mer av ablation som et alternativ til narkotikabehandlingnoe gjort med sikte på å forbedre helse eller lindre lidelse. For eksempel, medisiner, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kosthold og mosjon endringer. Mer og setter disse behandlingene i sammenheng.

Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmen og øker sjansen for slag 5 ganger

Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmen som oppstår i klinisk praksis, og øker med alderen slik at 20% av >80-åringer kan være i permanent af. AF kan være:

• Paroksysmal (intermitterende, tilbakevendende og selvutslettende; 35 til 66% AV ALLE TILFELLER AV AF),
• Vedvarende (varighet større enn 7 dager, vil ikke selv avslutte, men kan bli cardioverted til sinusrytme), eller
• Permanent (der forsøk på å cardiovert til sinusrytme har blitt forlatt).

risikoen måte å uttrykke sjansen for at en hendelse finner sted, uttrykt som antall hendelser delt på totalt antall observasjoner eller personer. Det kan angis som ‘sjansen for å falle var en av fire ‘(1/4 = 25%). Dette tiltaket er bra uansett forekomsten av hendelser, dvs. vanlige eller sjeldne. Mer av å utvikle seg fra paroksysmal AF til permanent AF over en levetid er ca 20%. Pasienter med vedvarende AF har en tendens til å være eldre og har flere komorbiditeter enn patenter med paroksysmal AF. AF vedvarende i over et år kalles ‘langvarig vedvarende AF’.

AF øker risikoen for slag 5 ganger, og hjørnesteinen I AF-behandling er slagforebygging ved antikoagulasjon der det er hensiktsmessig. Ytterligere farmakologiske behandlinger av AF faller inn i to kategorier avhengig AV TYPE AF:

• Ratehastigheten eller hyppigheten av forekomst av en hendelse, vanligvis uttrykt med hensyn til tid. For eksempel kan en dødelighet være antall dødsfall per år, per 100 000 mennesker. Mer kontroll foretrukket i permanent AF (med betablokkere og digoksin, for eksempel), Eller
• Rytmekontroll for paroksysmal eller vedvarende AF (prøver å holde pasienter UT AV AF med legemidler som Amiodaron eller Flekainid).

med Amiodaron kan sannsynligheten for å forbli i sinusrytme ett år etter ekstern DC-kardioversjon være 70%. Med de fleste andre antiarytmiske legemidler er sannsynligheten 50%.Invasive ablasjonsbehandlinger for paroksysmal AF kan gjennomføres perkutant eller kirurgisk for å enten isolere utløsere i lungevenene, eller for å endre atrialsubstratet med atriell ablation. Selv om gjentatte prosedyrer er hyppige, studier tyder på at etter en eller to prosedyrer, frihet FRA AF etter ett år er ca 60% i utvalgte sentre. Den alvorlige risikoen for slag, hjertetamponade og øsofagusfistel forekommer i ca. 2-5% av tilfellene. Rollen av en slik tilnærming hos pasienter med vedvarende ELLER permanent AF er ikke klart. Noen pasienter med vedvarende AF kan ha nytte av ablation avhengig AV af-mekanismen, men det er ikke klart hvordan vi skal velge disse pasientene.

‘AF avler AF’, noe som betyr at jo lenger AF vedvarer, jo vanskeligere er det å konvertere tilbake til sinusrytmen. Dette skyldes atriell skade etterfulgt av elektrisk og atriell remodelling; atrielle celler og arkitektur tilpasser SEG AF over tid, noe som gjør det vanskeligere for dem å gå tilbake til normal. Av denne grunn er pasienter med permanent AF mye mindre tilbøyelige til å gå tilbake til sinusrytme, og konvensjonen har alltid vært å vedta en hastighetskontrollstrategi hos disse pasientene. Kliniske forsøkkliniske forsøk er forskningsstudier som involverer personer som bruker helsetjenester. De sammenligner ofte en ny eller annen behandling med den beste behandlingen som er tilgjengelig. Dette er for å teste om den nye eller annen behandling er sikker, effektiv og noe bedre enn det som brukes i dag. Uansett hvor lovende en ny behandling kan oppstå under tester i et laboratorium, må det gå gjennom kliniske studier før fordelene og risikoen virkelig kan bli kjent. Mer viser at bortsett fra hos yngre pasienter, kan rytmekontroll ikke gi en overlevelsesfordel over hastighetskontroll.

Hva er beviset for ablationens rolle i vedvarende AF?

Cochrane-oversikten fant at et overraskende lavt antall (3) av randomiserte kontrollerte enkeltforsøk en studie der en gruppe (intervensjonsgruppen) får et tiltak som testes (for eksempel et legemiddel, kirurgi eller trening) sammenlignes med en gruppe som ikke mottar tiltaket (kontrollgruppen). Flere har sammenlignet en farmakologisk rytmekontrollstrategi med kateterablation hos bare 261 pasienter med vedvarende ELLER langvarig vedvarende AF. Sikkerhet (eller kvalitet) av bevis er i hvilken grad vi kan være sikre på at det forskningen forteller oss om en bestemt behandlingseffekt, sannsynligvis vil være nøyaktig. Bekymringer om faktorer som bias kan redusere sikkerheten til bevisene. Bevis kan være av høy sikkerhet; moderat sikkerhet; lav sikkerhet eller svært lav sikkerhet. Cochrane har vedtatt GRADE-tilnærmingen (Grading of Recommendations Assessment, Development And Evaluation) for å vurdere sikkerhet (eller kvalitet) av bevis. Finn ut mer her: https://training.cochrane.org/grade-approach mer analysert; pasientnumre var små, pasienter og etterforskere var ikke blinde (pasientblindingblinding er prosessen med å hindre de som er involvert i en studie fra å vite hvilken sammenligningsgruppe en bestemt deltaker tilhører. Mer er vanskelig å gjøre i fravær av en humbug prosedyre) og det var ingen sammenligning med en ‘rate kontroll’ arm. Studiene så på heterogene pasientgrupper. Forleo et al (2009) så bare på pasienter med type 2 diabetes, hvorav 41% hadde paroksysmal AF. I Stabile et al (2006) studieen undersøkelse av et helseproblem. Det finnes ulike typer studier som brukes til å svare på forskningsspørsmål, for eksempel randomiserte kontrollerte studier eller observasjonsstudier. Mer, 42 av 68 pasienter randomiserttilfelle er prosessen med tilfeldig deling i grupper de som deltar i en prøve. En gruppe (intervensjonsgruppen) vil bli gitt tiltaket som testes (for eksempel et legemiddel, kirurgi eller trening) og sammenlignet med en gruppe som ikke mottar tiltaket (kontrollgruppen). Mer til ablation hadde paroksysmal AF. Den største og siste av de tre forsøkene (Mont et al., 2013) ekskluderte pasienter over 70 år (gjennomsnittlig alder for studiepasienter var 55 år).

Alle studier inkluderte en ‘blanking periode’ etter ablasjon (fra en til tre måneder), hvor detaljene ikke er klare. Noen pasienter med vedvarende AF var mer sannsynlig å være FRI FOR AF ett år etter ablasjon. Dette betyr imidlertid ikke nødvendigvis oversette til en dødelighetdøden Mer eller slagforebyggende fordel. Kliniske endepunkter var få. Bare ett forsøk (Forleo et al, 2009) så på virkningen på livskvaliteten. Alle tre forsøkene mottok støtte fra selskapet som gjorde ablasjonskatetrene, og i Forleo-studien tjente seniorforfatteren på rådgivende styre i samme selskap. Betydningen av blendende etterforskere i industristøttet forskning kan ikke understrekes hardt nok. Endelig må resultater hos pasienter med vedvarende AF ikke brukes på alle pasienter med ikke-paroksysmal AF.

en anbefalt tilnærming til vedvarende AF

DataData er informasjonen som samles inn gjennom forskning. Mer tyder på at vektreduksjon og aggressiv styring av kardiometabolske risikofaktorer (trening, blodtrykk og sukkerkontroll) forbedrer atriell remodelling, reduserer AF-byrden, forbedrer rytmekontrollen og kan øke suksessraten for ablation. I en landemerkestudie viste Abed et al (2013) en signifikant reduksjon i AF-byrde og alvorlighetsgrad 6 til 15 måneder etter livsstilsintervensjonenbehandling, prosedyre eller program for helsetjenester som har potensial til å endre hendelsesforløpet av en helsetilstand. Eksempler er et stoff, kirurgi, trening eller rådgivning. Mer. Paradoksalt nok kan vagalt mediert AF hos idrettsutøvere ha nytte av redusert trening. Hypertensjon øker risikoen for AF med 70 til 80% , og så god blodtrykkskontroll er viktig. LV hypertrofi øker venstre atrialt trykk, noe som igjen forverrer AF. Selv om man planlegger å gå på ablation på et senere tidspunkt, er disse livsstilsendringene nyttige for pasienter med vedvarende AF.

jeg vil da anbefale en farmakologisk strategi, først Med Flekainid (i fravær av strukturell eller iskemisk hjertesykdom, nesten alltid i forbindelse med en betablokker eller Diltiazem), etterfulgt Om nødvendig Av Amiodaron. Hvis dette ikke var vellykket, kan en diskusjon om ablation finne sted avhengig av pasientens symptombelastning, alder og komorbiditeter. Hos eldre, asymptomatiske pasienter med signifikante komorbiditeter, er en hastighetskontrollstrategi like effektiv. Symptomatiske pasienter med vedvarende AF til tross for optimal medisinsk behandling og livsstilsendring kan henvises til en invasiv EP-vurdering og, der det er hensiktsmessig, ablasjon som er skreddersydd FOR DEN nøyaktige mekanismen FOR AF. Det første forsøket bør innebære lunge vene isolasjon bare med mer komplekse ablasjon strategier reservert for andre og videre forsøk PÅ å kontrollere AF. Det er også viktig at pasienten fullt ut forstår at frihet FRA AF og muligens frihet fra symptomer etter ablasjon ikke kan påvirke overlevelse eller risiko for slag.

Fremtidig forskning kan målrette følgende spørsmål. Hvordan velger vi best de pasientene med vedvarende AF som kan ha nytte av ablation? Hva er de langsiktige effektene av ablation hos pasienter med vedvarende AF? Hvordan måler vi atriell transport og dens effekt på hjertefunksjonen, og hvordan påvirkes disse av ablation? Kliniske studier som sammenligner ablation med ikke-invasive tilnærminger, bør sikre optimalisering av livsstil og risikofaktorer på forhånd. Skal pasienter henvist til ablation diskuteres på et tverrfaglig møte på den måten vi diskuterer pasienter som blir opparbeidet for hjertekirurgi? Hvordan skiller vi bransjestøtte fra klinisk forskning på alle felt ved hjelp av invasiv teknologi? Hvordan kan stoffer som ACE-hemmere endre atrial remodelling hos pasienter med AF og dermed forbedre ablation outcomes er tiltak for helse (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukker) som kan brukes til å vurdere effektiviteten og sikkerheten til en behandling eller annen intervensjon (for eksempel et stoff, kirurgi eller trening). I forskning er de viktigste utfallene ‘primære utfall’ og de som anses mindre viktige er ‘sekundære utfall’. Mer?

oppsummert

For å oppsummere, Stiller Denne Cochrane-oversikten et viktig spørsmål om ablation sammenlignet med medisinering i vedvarende AF, men publiserte rct-data om dette emnet er overraskende sparsom. Som et resultat er det ikke mulig å konkludere at kateterablationsteknikker er bedre enn medisinering hos pasienter med ikke-paroksysmal AF. Terapi bør alltid skreddersys til individuelle pasienter. Hos pasienter med vedvarende AF, vil dette vanligvis bety en innledende studie av medisiner etterfulgt av mulige invasive vurderinger og / eller ablasjon bare når symptomkontroll ikke er oppnådd.

Vinod Achan har ingenting å avsløre.

Lenker:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Effekt og sikkerhet for ablation for personer med ikke-paroksysmal atrieflimmer. I systematiske oversikter søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f. eks. er paracetamol effektivt og trygt for behandling av ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer anbefalinger for helsetjenester og forskning. Mer 2016, Utgave 11. Art. Ingen.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858. CD012088. pub2.

HS Abed, Ga Wittert, DP Leong et al. Effekt Av Vektreduksjon og Kardiometabolsk Risikofaktorhåndtering på Symptombyrde og Alvorlighetsgrad hos Pasienter Med Atrieflimmer. JAMA 2013;310(19):2050-2060