Selv om den vanligste årsaken til å bestille en brystrøntgen i evalueringen av en akutt utbrudd, produktiv hoste er å utelukke lungebetennelse, er det ikke noe sterkt bevis for å hjelpe en lege til å bestemme når man skal bestille denne brystrøntgen. Akutte hostepasienter som har rhinorrhea, sår hals, respirasjonsfrekvens ≤25 puste per minutt, temperatur <100°F, og fravær av nattesvette, myalgi og sputumproduksjon hele dagen, har minimal eller ingen risiko for lungebetennelse og trenger derfor ikke brystrøntgen (anbefalingsstyrke: A, basert på en klinisk beslutningsregel validert i 2 kohortstudier av høy kvalitet).1,2
Beslutningsregel ikke perfekt, men likevel bedre enn legens egen dømmekraft
Drew E. Denne beslutningsregelen for når man skal bestille en brystrøntgen ble validert i en studie av 1758 voksne, ikke-gravide, ambulante pasienter med akutt produktiv hoste på mindre enn 4 uker. Ved å bruke en terskel score på ≥1 poeng oppdaget 25 av 46 pneumonier (59%), sammenlignet med en deteksjonsrate på 33% uten deteksjonsregelen. Alle de store tingene vi lærte i vår trening om historien og fysisk eksamen savnet en hel del 67% av pneumonier. Anvendelsen av beslutningsregelen savnet fortsatt 41% (21 av 46 pneumonier), men det er mye bedre enn vanlig lege vurdering. Overraskende, pasientene i hvem pneumonier ble savnet, revurderte ikke oftere, og vi er igjen for å tro at de alle gjorde det bra. Denne interessante godbiten spør om brystrøntgen eller behandling er nødvendig for alle som ikke er syke nok til å være på sykehuset med akutt luftveisinfeksjon. Vil du bruke denne beslutningsregelen i din praksis redusere unødvendig røntgen eller antibiotika? Muligens. Jeg har allerede prøvd denne beslutningsregelen i min praksis og har ikke funnet noen overraskelser så langt.
Bevis oppsummering
Selv om brystet x-ray er så nær en gullstandard som vi har for å diagnostisere lungebetennelse( FIGUR), i praksis er det bare bestilt ca 11% av tiden.3 Individuelle kliniske funn som puls over 100 slag per minutt, respirasjonsfrekvens over 25 puste per minutt, temperatur over 99.9°F, lokal sløvhet til perkusjon, raler, asymmetrisk respirasjon, pleural gnidning, egofoni, økt fremitus og kakeksi er svake prediktorer for pneumoni, som er tilstede i 4% til 28% av radiografisk påvist pneumoni.1 Individuelle symptomer som frysninger, nattesvette, feber og sputumproduksjon finnes hos 31% til 79% av de med lungebetennelse, men også hos 18% til 62% av de uten lungebetennelse. Derfor har prediksjonsregler, ved hjelp av kombinasjoner av statistisk signifikante faktorer, blitt utviklet for å hjelpe oss med å bestemme når vi skal bestille en røntgenstråle for å diagnostisere lungebetennelse.Dessverre, nesten alle studier som har utviklet prediksjon regler forhåndsvalgt høyere risiko pasienter-de som allerede hadde blitt valgt for å få en kiste x-ray (basert på ukjente tegn og symptomer).4-6 tegn og symptomer som forutsier lungebetennelse for pasienter som allerede er valgt for en kiste x-ray kan være annerledes enn for ikke-valgte pasienter. Disse studiene antar også at legens vurdering ved bestilling av en brystrøntgen er 100% følsom og dermed at alle pasienter med lungebetennelse er korrekt identifisert.
Bare 2 studier har gjort røntgen av brystet på alle ikke-gravide voksne med et første besøk for en hoste på mindre enn 4 ukers varighet og ingen andre eksklusjonskriterier.1,7 Leger indikerte at de ville ha ønsket å bestille røntgenstråler i 12% til 15% av disse pasientene (lik nasjonal statistikk), men de ville ha oppdaget bare en tredjedel av alle pneumonier. En av disse studiene så på tegn og symptomer og gjorde en trinnvis diskriminerende analyse med de faktorene som var signifikante for lungebetennelse og deretter tildelt punktverdier til dem (TABELL 1 og 2).1 ved å begrense brystrøntgen til de pasientene med en klinisk score på 1 eller høyere, ville 13% av pasientene ha en brystrøntgen med 59% av pneumonier oppdaget-nesten dobbelt så mange som oppdaget uten prediksjonsregelen.
et problem med anvendelsen av prediksjonsregler er at de alltid er forbundet med ubesvarte pneumonier. Ikke mye er kjent om pneumonias som ville bli savnet ved å bruke prediksjon regelen eller, for den saks skyld, de som er savnet ved hjelp av lege dom. I den ovennevnte studien, før du ser resultatene av røntgenstrålene, ville bare 50% av lungebetennelsespasientene ha blitt foreskrevet antibiotika. I en annen studie hvor pasienter med nedre luftveisinfeksjon alle fikk røntgenbilder, men behandlende leger ikke så røntgenresultatene, fikk bare halvparten av pasientene med radiografiske endringer i samsvar med lungebetennelse antibiotika.8 Overraskende var de pasientene med infeksjonsendringer på brystrøntgen ikke mer sannsynlig å revurdere enn de uten disse endringene, noe som innebar at en viss prosentandel av poliklinisk pneumoni er selvbegrensende.7
