pasientpreparasjon
det er viktig å unngå ryggmargsskade under intubasjon på grunn av cervikal ryggradsforlengelse, spesielt hos pasienter med cervical spinal myelopati og/eller ustabile cervical spinal frakturer. Hos slike pasienter kan fiberoptisk våken intubasjon vurderes.
pasienten er først plassert liggende på operasjonsbordet. Når intraoperativ neuromonitoring blir brukt, plasseres elektroder og festes på riktig måte. En blære Foley kateter kan vurderes og settes inn. Sekvensielle kompresjonsanordninger brukes til å redusere risikoen for dyp venøs trombose.pasientens hofter og knær kan bøyes litt ved å plassere myke puter under knærne for å forhindre strekkskader. Pasientens albuer, håndledd og ankler bør være riktig polstret, og pasienten skal festes til bordet ved hjelp av sikkerhetsstropper eller belter. I tillegg kan pasientens skuldre tapes ned for å plassere litt mild trekkraft på skuldrene og sikkerheten til bordet, noe som letter visualisering av livmoderhalsen under fluoroskopi avbildning, spesielt for de nedre cervical ryggraden. Det er viktig å unngå overdreven trekkraft av skuldrene for å unngå brachial plexus strekkskader. Til slutt plasseres et foldet håndkle under pasientens hals for å gi støtte under fremre trykk fra graftpåvirkning og skrueplassering.
Kirurgisk teknikk
operasjonen kan utføres ved hjelp av en høyresidig eller en venstre sidet tilnærming. Det er flere grunner til å velge å operere fra høyre eller venstre side av pasienten. Generelt har høyrehendte kirurger en tendens til å utføre tilnærmingen fra høyre side, mens venstrehendte kirurger utfører operasjonen fra venstre side. I tillegg, mens høyresidig tilnærming øker følsomheten for tilbakevendende laryngeal nerveskade på grunn av sin variable kurs på høyre side, er thoraxkanalen utsatt for skade bare fra venstre sidet tilnærming.
med enten høyre eller venstre sidet tilnærming, kan en naturlig hudkrøll brukes til snittet, noe som vil resultere i et mer kosmetisk tilfredsstillende utfall. For en-nivå og to-nivå disker, kan et horisontalt snitt brukes. For tre-nivå disker, en carotis langsgående snitt langs den fremre grensen av sternocleidomastoideus kan vurderes. Mens anatomiske landemerker kan brukes til å bestemme nivået på snittet på nakken, bruker mange kirurger intraoperativ fluoroskopi for å verifisere snittet.
Når snittet er merket, blir pasienten forberedt og drapert på en standard måte. Deretter vil en timeout bli utført for verifisering. Det markerte snittet kan infiltreres med lokalbedøvelse før hudinnsnittet.
det er viktig å forstå de forskjellige fascialplanene i nakken for optimal disseksjon og eksponering. Det overfladiske laget kan åpnes, og platysma muskel kan bli innsnevret. Deretter utføres en subplatysmal utgivelse. Deretter kan den overfladiske cervical fascia åpnes og frigjøres for å avsløre sternocleidomastoid muskel. Den midterste cervical fascia omslutter omohyoid muskel. Frigjøring av denne fascial lag og tilbaketrekning er vanligvis tilstrekkelig til å mobilisere omohyoid muskel. Men i noen tilfeller må muskelen transekteres for å gi bedre eksponering.
i tillegg til omohyoidmuskelen er luftrøret og spiserøret også investert i dette midtre fasciale laget og kan forsiktig trekkes tilbake medialt. Halspulsåren bør beskyttes og trekkes tilbake lateralt for å tillate ytterligere disseksjon ned til den dype cervikale fascia, som skiller vertebrale legemer og longus coli muskler fra luftrøret og spiserøret.
longus coli-musklene frigjøres deretter lateralt for å gi bedre eksponering for vertebrale legemer og intervertebrale skiver. Longus coli-musklene er nyttige for å bestemme midtlinjen siden de ligger like langt fra dette punktet. I tillegg kan de tjene som ankre for å holde de selvholdende retractorene på plass.
når eksponering er oppnådd, er det viktig å bekrefte operasjonsnivået radiografisk. Mens noen kirurger bruker en spinalnål og setter den inn i intervertebralskiven av interesse for lokalisering, er et alternativ å bruke en liten hemostatklemme for å klemme enten longus coli-muskelen på nivået av disken av interesse for å unngå skade på en ellers ikke-kirurgisk sunn disk. Lokaliseringsbildet som er oppnådd, blir deretter gjennomgått for å bekrefte riktig kirurgisk nivå og en annen time-out utført for verifisering.
Når de selvholdende retractorene er på plass på nivået av kirurgisk disk, blir distraksjonspinnene deretter plassert og sentrert i vertebrale legemer over og under disken. Distraksjon-post pins blir deretter brukt til å forsiktig distrahere diskplass etter fremre langsgående ligament er radert. Noen kirurger opererer ved hjelp av frontlys belysning og lupe forstørrelse; alternativt kan kirurgisk mikroskop brukes til å gi belysning og forstørrelse. I tillegg gir det vedlagte kameraet og ekstra visningshodene til mikroskopet en mulighet for det kirurgiske teamet til å følge de ulike stadiene av operasjonen og tjene som et læringsverktøy for kirurgiske innbyggere og studenter.
Ulike verktøy og instrumenter, for eksempel en curette og En Kerrison rongeur, kan brukes til å fjerne diskmaterialet. Alternativt kan en høyhastighets drill brukes for discectomy delen av prosedyren. Diskektomi bør utføres til bakre langsgående ligament (PLL) er visualisert. Kontrovers eksisterer med hensyn TIL incising PLL på grunn av bekymring for at dette kan forverre spinal ustabilitet, men fjerning er generelt indikert for å sikre tilstrekkelig ledning dekompresjon og for å unngå mangler en subligamentous plate fragment.
Dekompresjon anses å være fullført når nevrale foramina er åpne bilateralt. Dette kan testes med en liten sløv sonde som skal passere lett inn i hver foramen når tilstrekkelig dekomprimert. Forsiktighet bør utvises ved dekomprimering lateralt for å unngå skade på de nærliggende vertebrale arteriene. Fra en høyresidig tilnærming er det lettere å åpne venstre foramen og omvendt. Ved åpning av ipsilaterale foramen er en tilstrekkelig lateral diskektomi kritisk for å gi et uhindret syn på foraminotomi.
etter fullføring av diskektomi-delen av prosedyren, blir fusjonsinterbody-transplantatet forberedt. I tillegg til å legge til rette for fusjon, gjenoppretter interbody grafting også diskhøyden og øker åpningen av nevrale foramina. Interbody grafting kan utføres ved hjelp av bankben eller autograft høstet fra et donorsted. Alternativt blir bruken av syntetiske materialer som karbonfiberbur mer aksept. Den største bekymringen med en autograft er donor nettstedet komplikasjon og smerte, mens viral eller prion overføring er den viktigste risikoen forbundet med bank bein. Viktigst, de fleste spinal kirurger føler at autograft er kriteriet standard. Likevel har flere rapporter i litteraturen sådd fusjonsrater med banked bein som er sammenlignbare med autograft.
trinnene ovenfor kan gjentas for en ekstra disk under en flernivåprosedyre. Når alle interbody grafts er på plass, distraksjon-post pins er fjernet. Eventuell blødning fra tappene kan stoppes med beinvoks. Et internt festeskrueplatesystem plasseres deretter. Det finnes flere skrueplatesystemer på det kommersielle markedet. Platen er plassert og sentrert over vertebrale legemer og interbody graft konstruksjon(er) og deretter festet på plass ved hjelp av skruer som settes inn i vertebrale legemer. Både platelengde og skruelengde og bredde er viktige, men bikortisk skruekjøp er ikke nødvendig, da alle moderne systemer har en låsemekanisme for å hindre skruer i å trekke seg ut. Kanten på platen skal ikke overlappe tilstøtende diskplass.
før lukking av det kirurgiske såret, kan fluoroskopiske bilder oppnås i anteroposterior og sidevisninger for å sikre god plassering av interbody grafts, samt det interne fikseringssystemet. Det kirurgiske såret er grundig inspisert og grundig hemostase må sikres før sårlukking. Såret lukkes deretter på standard flerlags måte før en steril bandasje påføres over det kirurgiske såret.
