Care management programmer har blitt mer utbredt i det siste tiåret som helsesystemer prøver å redusere kostbar utnyttelse og fremme bedre koordinering av tjenester på tvers av kontinuum av omsorg for komplekse, skrøpelige eller alvorlig syke pasienter.1 Centers For Medicare And Medicaid Services (CMS) anerkjenner kompleks kronisk omsorgsadministrasjon som en kritisk komponent i primærhelsetjenesten og i 2017 innførte nye koder under Medicare Physician Fee Schedule for disse tjenestene som er innredet Til Medicare-pasienter med flere kroniske lidelser. Early care management-programmer fokuserte på pasienter som brukte et høyt volum av tjenester eller hvis omsorg var i det høyeste nivået av kostnader, spesielt svake eldre voksne som har økt risiko for dårlige helseutfall, sykehusinnleggelse, faller med skade og dødelighet og andre med komplekse komorbide medisinske forhold.2-5 Helsesystemer har også hatt økte insentiver til å utvikle eller kontrakt med slike programmer i en tid med buntede og andre verdibaserte betalingssystemer. Nylige rapporter indikerer at de fleste ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACOs) og sertifiserte pasient-sentrerte medisinske hjem nå inkluderer en slags omsorg eller saksbehandling.6 Care management programmer er også ment å støtte innsatsen til primære omsorg klinikere og geriatricians, som er mangelvare i mange regioner I Usa som helsevesenet står overfor økt omsorg kravene til en aldrende befolkning.Registrerte sykepleiere (Rns) har spilt en viktig rolle i å utvikle og lede omsorgsstyringsprogrammer på sykehus og helsevesen, i samsvar med å møte helsevesenets behov hos pasienter med kompleks kronisk sykdom, svakhet eller komorbiditet ved sykehus-til-samfunn overganger. Ledende forskere i primær-og geriatrisk omsorg team har også fremmet kliniker partnerskap med RNs i samfunnet praksis.7,8 Økende interesse for å vurdere sosiale behov (økonomisk, bolig og matsikkerhet) og atferdshelsebehov har ført til økt inkludering av sosialarbeidere, samfunnshelsearbeidere og navigatører for å vurdere og adressere sosiale og atferdsmessige helsebehov.9-12 i en studie av femten ACOs, alle unntatt en av dem inkluderte rn-omsorgsledere, mens elleve hadde sosialarbeidere og ni hadde navigatører eller samfunnshelsearbeidere.5 Demonstrere kostnadsbesparelser i care management-programmer har vært utfordrende: Besparelser antas vanligvis å komme med redusert bruk av nød-og sykehustjenester, men programmer kan være arbeids-og bemanningsintensive. Likevel har mange omsorgsprogrammer klare fordeler for pasienter i å håndtere omsorgsarrangementer; bistå med omsorgskoordinering ved overganger i omsorg; og gi atferdsmessige, pedagogiske og samfunnsressursstøtter.13,14

mens flere moderne modeller for å utvikle primærhelseteam anbefaler å integrere RNs og sosialarbeidere i primærhelsetjenesten og geriatripraksis,var 7,8, 10 færre enn 10 prosent av Alle RNs og sosialarbeidere ansatt i ambulerende omsorgskontorinnstillinger i 2016.15 Annerledes utdannede og lisensierte helsepersonell og samfunnshelsearbeidere gir ulike kompetanser til behovene til en befolkning med alvorlig sykdom eller funksjonshemning. Leger, sykepleierutøvere (NPs), legeassistenter (PAs), RNs og sosialarbeidere forventes alle av profesjonelle credentialing organisasjoner å ha kompetanse i å bistå pasienter med å håndtere kompleks kronisk sykdom, sikre jevne omsorgsoverganger til og fra og koordinering med sykehus, og vurdere sosiale problemer som kan utgjøre barrierer for å overholde omsorgsplaner og få tilgang til nødvendige tjenester (for eksempel strukturell rasisme, bolig usikkerhet, familiestatus, isolasjon og økonomisk stress).10

Pasienter med kompleks sykdom står overfor et forvirrende utvalg av spesialitet og primærhelsetjenesten, samt hjemme og langsiktig omsorg tjenester og støtter. Omsorgsarrangementer kan være spesielt forvirrende for skrøpelige eldre med høye helsebehov—som til tross for at Bare 4 prosent av Medicare-befolkningen utgjør 43, 9 prosent av totalt potensielt forebyggbare utgifter.16 Gitt den voksende offentlige og private investeringen i omsorgsstyringsprogrammer, lurte vi på hvordan og om disse aktivitetene oppnås på praksisnivå, og hvordan de kan variere etter praksisbemanning.Som en del av en 2018 nasjonal undersøkelse av primærhelsetjenesten og geriatri klinikere som bryr seg om skrøpelige eldre voksne, undersøkte vi hvordan praksis fordeler ansatte til omsorgsaktiviteter, inkludert kompleks kronisk omsorgsadministrasjon, koordinering ved omsorgsoverganger til eller fra sykehus og vurdering av sosiale problemer i hjemmet. Vi fokuserte dette arbeidet på skrøpelige eldre som en del av et toårig prosjekt for å utforske effektive team og optimal bemanning for den befolkningen. Vi rapporterer her nye data hentet fra leger og NPs i primærhelsetjenesten og geriatri på rollene til ulike lisensierte og ulisensierte stabstyper for å oppnå omsorgsaktiviteter. Vi vurderer implikasjonene av ulike bemanningsmodeller for arbeid og utdanning av klinikere i sykepleie, sosialt arbeid og medisin, samt annen helsepersonell.

Studiedata og Metoder

Data var fra 2018 Survey Of Primary Care og Geriatric Clinicians, en nasjonal tverrsnittsundersøkelse av 410 klinikere i 363 praksis som gir omsorg til eldre voksne i alderen sekstifem og over. Det komplette undersøkelsesinstrumentet er tilgjengelig online.17 feltarbeidet ble utført Av Mathematica Policy Research I Mars-August 2018.

Survey Development

undersøkelsen ble utviklet for å måle hvordan praksis med primærhelsetjenesten og geriatri leger og NPs organisere og levere omsorg til eldre voksne. Undersøkelsen ble utviklet etter en analyse av tjuefire besøk og resultatene av tjue fokusgrupper med leger, RNs, NPs og sosialarbeidere; skrøpelige eldste; og omsorgspersoner i fem amerikanske regioner i 2017 (data som ennå ikke er publisert). Vi målte individuelle og teamfunksjoner gjennom nøkkelinformantintervjuer, teammøter og observasjoner av praksis og kliniske operasjoner. Blant de besøkte nettstedene observerte vi en rekke bemanningsmodeller, spesielt i seks omsorgsstyringsprogrammer som jobbet med primærhelsetjenesten og geriatripraksis. Vi observerte programmer som var nesten utelukkende ledet og bemannet av sykepleiere, andre som var utelukkende ledet og bemannet av sosialarbeidere, og mange praksis som hadde Verken RNs eller sosialarbeidere.spørreskjemaet ble utarbeidet og gjennomgått av et interprofessional, tverrfaglig panel av eksperter innen medisin, sykepleie og sosialt arbeid, og det mottok også en kvalitetsvurdering av Mathematica Policy Research. Utkastet versjoner gjennomgikk kognitiv og pilot testing før undersøkelsen administrasjon. Et sentralt element i kartleggingsutviklingen var en liste over helsetjenester og vurderinger som inngår i en helhetlig vurdering av pasienter i primærhelsetjenesten og geriatri (se tekst under I Analyse).17 for hver av disse tjenestene og vurderingene spurte vi hvem som i praksis leverte tjenesten. Klinikere kan indikere om flere ansatte jobbet med en vurdering eller aktivitet.

Utvalg og Feltarbeid

vi valgte et nasjonalt representativt tilfeldig utvalg av praksis som benyttet primærhelsetjenesten eller geriatri leger eller NPs fra en fil vedlikeholdt av SK&a, en prøvetakingsleverandør. Filen er en nasjonal database med mer enn 760.000 lege praksis som inneholder flere bemanning og praksis variabler, inkludert kliniske spesialiteter av leger og NPs. Vi samplet i seks lag ved tilstedeværelse av lege og NP (kun lege, lege og np, eller BARE NP) og spesialitet (primærpleie eller geriatri). Vår første prøve hadde 1000 klinikere i 761 praksis. Ved fem anledninger forsøkte vi å kontakte disse klinikerne via post, vekslende fulle spørreskjemaer og påminnelseskort. Vi brukte Priority Mail og i utgangspunktet vedlagte forhåndsbetalte insentiver på $40 per kliniker; vi eskalerte incentivene til $ 75 i etterfølgende kontakter. Klinikere som ikke lenger jobbet på samplet praksis eller spesialitet ble ekskludert som kvalifisert, som var de som ikke ga pasientbehandling til voksne i alderen sekstifem og eldre eller hvis samplet praksis hadde stengt. Svarprosenten på praksisnivå var 60.1 prosent.

Analyse

vi undersøkte sammenhengen mellom praksistype og levering av tre omsorgsaktiviteter: en vurdering av sosiale problemer, isolasjon og økonomisk stress; omsorgskoordinering ved overganger til og fra sykehus; og kompleks kronisk omsorgsforvaltning. For hver av disse aktivitetene spurte vi klinikere: «I din praksis, som vanligvis gir denne tjenesten til alle pasienter i alderen 65 og over?»Svaralternativer var «MD», «NP», «PA», «RN», «sosialarbeider», «andre lisensierte fagfolk», «annet ikke-lisensiert personale» og » ingen/ikke aktuelt.»Vi grupperte klinikerens svar etter praksis bemanning type, en variabel opprettet for å beskrive fire typer bemanningsmiks: Både RNs og sosialarbeidere, RNs men ikke sosialarbeidere, sosialarbeidere, men ikke RNs, og verken RNs eller sosialarbeidere. For dette formålet, NPs ble ikke kodet Som RNs, men ble gruppert med leger.

Vi brukte chi-square tester for å sammenligne aktiviteter i disse forskjellig konfigurerte praksisgruppene.Vi undersøkte også, ved praksis bemanning type, timer brukt av klinikere i ulike kommunikasjonsaktiviteter som er relatert til omsorg koordinering og sosiale behov vurdering, inkludert kommunikasjon tid med pasienter, andre gruppemedlemmer, andre tilbydere, og familie omsorgspersoner. Vi spurte videre respondentene: «Hvis din praksis hadde ressurser til å ansette ekstra personell innen neste måned, hvilken type (r) profesjonell eller medarbeider vil bidra til å øke kvaliteten på omsorgen din praksis gir til skrøpelige eldre voksne?»

dataene vist i alle utstillinger ble vektet for å justere for ikke-respons og stratifisering. I noen praksis, da en lege og EN NP ble begge samplet, tildelte praksisvekten i disse praksisene en 0,5 vekt til rapporten fra hver kliniker. Analysene ble utført MED SAS, VERSJON 9.4.

Begrensninger

vår studie hadde flere begrensninger. Først ble dataene selvrapportert i et nasjonalt tilfeldig utvalg. Alle utvalgsundersøkelser er gjenstand for prøvetakingsfeil og mulige feil i respons eller ikke-respons.For det Andre inkluderte verken prøverammen eller spørreskjemaet data om pasient-sentrert medisinsk hjemmesertifisering eller medlemskap i EN ACO.

for Det Tredje handlet det meste av undersøkelsesinnholdet om å gi omsorg til pasienter i alderen sekstifem og eldre, og reflekterer kanskje ikke praksis med yngre pasienter.

For Det Fjerde rapporterte respondenter om rollene til seg selv og andre, og rapportene kan være mer pålitelige når de gjelder klinikerens personlige oppgaver og roller.For Det Femte var gruppen av praksis med sosialarbeidere, men ikke RNs, liten (uvektet n=19, vektet n=15), og estimater bør ses med forsiktighet.

Studieresultater

Klinikere i 39,7 prosent av praksisene jobbet med verken EN RN eller en sosialarbeider; klinikere i 40,4 prosent jobbet med EN RN, men ikke en sosialarbeider; klinikere i 4,5 prosent jobbet med en sosialarbeider, men ikke EN RN; og klinikere i 15,4 prosent jobbet med begge (utstilling 1). Tester av betydning vist i utstillingen sammenligne alle fire praksis bemanning typer. Det var ingen signifikante forskjeller i svarene til klinikere i forskjellig bemannet praksis med hensyn til skrøpelig eldre pasient møter volum, tid brukt med sine lag i formelle møter eller huddles, eller tid brukt til å kommunisere med uformelle omsorgspersoner. Svarene var vesentlig forskjellig etter praksistype i timer brukt på kommunikasjon med andre leverandører om omsorgskoordinering; klinikere i praksis med Verken RNs eller sosialarbeidere rapporterte å bruke det høyeste antall timer. Bemanningstyper varierte betydelig etter betalertype: Klinikere i praksis som ansetter både EN RN og en sosialarbeider var mer sannsynlig å rapportere en høyere andel av finansieringen Av Medicaid; de med EN RN og ingen sosialarbeider eller med verken EN RN eller en sosialarbeider rapporterte en høyere andel Av Medicare fee-for-service finansiering.

Utstillinger 2, 3 og 4 viser de profesjonelle og nonprofessional ansatte som ga de tre care management-tjenestene som er oppført ovenfor: vurdering av samfunnsspørsmål, omsorgskoordinering ved overgang til og fra sykehuset, og kompleks kronisk omsorgsforvaltning. Det var sjelden for klinikere å rapportere at ingen ga sosiale problemer vurdering, men mer vanlig å indikere i noen bemanningstyper at ingen i praksis ga omsorg koordinering eller kompleks kronisk omsorg ledelse.

KILDEFORFATTERES analyse av data fra 2018 Survey Of Primary Care And geriatriske klinikere. MERKNADER undersøkelsen spørsmålet var: «i din praksis, som vanligvis gir denne tjenesten til alle pasienter i alderen 65 og over?»Responsalternativer var «MD», » NP «(sykepleierutøver), » PA «(legeassistent),» RN «(registrert sykepleier)» sosialarbeider «(SW),» andre lisensierte fagfolk»,» annet ikke-lisensiert personale «og» ingen/ikke aktuelt (NA).»Respondenter kan indikere flere roller, så prosenter kan summere til mer enn 100. I tillegg indikerte noen klinikere at en profesjonell utførte denne oppgaven i sin praksis samtidig som de ikke rapporterte noen ansatte i den kategorien. Vi kan ikke si om disse medarbeiderne jobbet i praksis eller var ansatt av andre(for eksempel et sykehus, helsevesen eller annet byrå). Utvalgsstørrelser for hver praksis stabstype er i utstilling 1. Betydning i profesjonell rolle etter stabstype er notert i staff legend-etikettene. Mer detaljert betydning funn er i online vedlegg; for å få tilgang til vedlegg, klikk på Fanen Detaljer i artikkelen på nettet. * p < 0.10 * * * p <0.01 ****p < 0.001

kildeforfatteres analyse av data fra 2018-undersøkelsen av primærhelsetjenesten og geriatriske klinikere. MERKNADER undersøkelsen spørsmålet var: «i din praksis, som vanligvis gir denne tjenesten til alle pasienter i alderen 65 og over?»Svaralternativer er i notatene til utstilling 2 . Respondentene kan indikere flere roller, så prosenter kan summere til mer enn 100. Som forklart i notene til utstilling 2, indikerte noen klinikere at en profesjonell utførte denne oppgaven i sin praksis samtidig som de ikke rapporterte noen ansatte i den kategorien. Utvalgsstørrelser for hver praksis stabstype er i utstilling 1. Betydning i profesjonell rolle etter stabstype er notert i legend-etikettene. Mer detaljert betydning funn er i online vedlegg; for å få tilgang til vedlegg, klikk på Fanen Detaljer i artikkelen på nettet. NA er det ikke aktuelt. **p<0.05 ***p<0.01

i en annen del av undersøkelsen ble klinikere spurt om alle heltids – og deltidsansatte i sin praksis, inkludert leger, RNs, sosialarbeidere, nps og pas, ikke-lisensiert personale og andre lisensierte helsepersonell. Nonlicensed ansatte var medisinske assistenter, samfunnet helsearbeidere, og administrativt personell. Lisensiert helsepersonell inkludert lisensierte praktiske sykepleiere, farmasøyter, fysiske og ergoterapeuter, og lisensiert mental helse leverandører. Respondentene kan også angi flere typer ansatte.17

Vurdere Sosiale Problemer

Klinikere som jobbet i praksis der Både RNs og sosialarbeidere var ansatt, var mer sannsynlig å rapportere at sosialarbeidere vurderte sosiale problemer, sammenlignet med klinikere i andre praksisbemanningstyper (utstilling 2). I praksis med Verken RNs eller sosialarbeidere var leger betydelig mer sannsynlig å gjøre disse vurderingene—76 prosent mot 55 prosent i praksis der DET var EN RN og en sosialarbeider (utstilling 2). Selv når sosialarbeidere ikke var ansatt i praksis, rapporterte klinikere at sosialarbeidere var engasjert i å gi vurdering av sosiale problemer (26.7 prosent i praksis med EN RN og ingen sosialarbeider, og 12.2 prosent i praksis med verken). Vi spurte klinikere om de hadde nok tid i sine tidsplaner for å håndtere sosialtjenestebehovene til en svak eldre befolkning: 30, 8 prosent var enige om at de hadde tid, og bare 7, 6 prosent var sterkt enige om (data ikke vist). Det var ingen signifikante forskjeller ved praksis bemanning type.

Omsorgskoordinering ved Overganger

RNs og NPs spilte store roller i å gi omsorgskoordinering under omsorgsoverganger til og fra sykehus (utstilling 3). I likhet med vurderingen av sosiale spørsmål varierte legens rolle i omsorgskoordinasjonen betydelig etter type praksisbemanning, med legen som tok størst ansvar når verken en sosialarbeider eller EN RN var i staben.

Kompleks Kronisk Behandling

samlet sett var andre ikke-lisensierte ansatte Og andre lisensierte fagfolk mer sannsynlig å jobbe med omsorgsoverganger enn å vurdere sosiale problemer (utstilling 2) eller gi kompleks kronisk behandling (utstilling 4).

i motsetning til tilfeller av omsorg koordinering og sosiale spørsmål vurdering, i kompleks kronisk omsorg ledelse rolle leger ikke variere vesentlig av praksis bemanning type. NPs ‘ roller varierte betydelig i alle aktiviteter etter praksistype, spesielt når RNs var fraværende.

Ytterligere Bemanningsbehov

ved hjelp av svaralternativer av «sterkt enig», «enig», «verken enig eller uenig», «uenig» og «sterkt uenig», 78.6 prosent av de undersøkte klinikerne var enige om eller sterkt enige om at deres utdanning og opplæring hadde forberedt dem til å «levere utmerket omsorg til skrøpelige eldre voksne» (48,3 prosent var enige, og 30,3 prosent var sterkt enige om; data ikke vist). Vi spurte respondentene hvem de ville velge å legge til i deres praksis for å forbedre kvaliteten på tjenestene deres til denne befolkningen, hvis de kunne legge til opptil to ansatte til deres praksis i neste måned. I alle praksistyper rapporterte en høyere andel klinikere at De ville legge Til NPs i stedet for leger (utstilling 1). I praksis som allerede ansatt RNs og sosialarbeidere, sa 45.0 prosent at de ville ansette samfunnshelsearbeidere. I praksis uten sosialarbeider eller RN sa 20.6 prosent at de ville ansette lisensierte sosialarbeidere. Etterspørselen etter RNs og For PAs var relativt lavere enn for andre roller. Vesentlige forskjeller etter praksistype ble observert i preferansen for å ansette lisensierte sosialarbeidere og medisinske assistenter. Klinikere mest sannsynlig å si at de ville legge til sosialarbeidere var de som jobbet i praksis med EN RN, men ingen sosialarbeider (42.2 prosent). Klinikere som jobbet med VERKEN EN RN eller en sosialarbeider var mer sannsynlig å si at de ville legge til en medisinsk assistent (29,1 prosent).

Diskusjon

Gitt økende rapporter om helsevesenet innsats for å innlemme omsorg forvaltningsstrategier i primærhelsetjenesten praksis, undersøkte vi bemanningsroller i å vurdere sosiale problemer, omsorg koordinering under omsorg overganger til og fra sykehus, og kompleks kronisk omsorg ledelse i et nasjonalt utvalg av leger og NPs arbeider i primærhelsetjenesten og geriatri praksis i Usa. Vi fokuserte på rollene til lege og np-kliniker respondenter, samt tilstedeværelse eller fravær Av RNs, sosialarbeidere, andre lisensierte fagfolk og ikke-lisensierte ansatte i å utføre disse aktivitetene.

vi observerte stor variasjon i bemanning og i bemanningsroller innenfor praksis. Avveiningene mellom både lisensierte fagfolk og ikke-lisensierte ansatte ble sett i de betydelige forskjellene vi fant i bemanningsansvar for de samme oppgavene på tvers av ulike praksisbemanningstyper.Til Tross for anbefalinger om å utvide ansettelsen Av RNs og sosialarbeidere i primærhelsetjenesten og omsorgsforvaltning,brukte 7,8,23 nesten 40 prosent av praksis som vi undersøkte verken en sosialarbeider eller EN RN. Våre analyser viste at når både EN RN og en sosialarbeider var til stede, varierte de rapporterte rollene til lege-og np-klinikere betydelig i komplekse kroniske omsorgsforvaltnings-og omsorgskoordinasjonsaktiviteter, og det samme gjorde tiden de brukte på omsorgskoordinasjonsaktiviteter, sammenlignet med praksis med Verken RNs eller sosialarbeidere eller praksis med RNs, men ingen sosialarbeidere. I bemanningsmodellene med alle fire roller-lege, NP, RN og sosialarbeider-ble alle medlemmer av teamet rapportert å være involvert i å vurdere sosiale problemer, men sosialarbeidere var oftere i denne rollen enn RNs var. I tillegg Var RNs mer sannsynlig enn sosialarbeidere å være involvert i omsorgskoordinering ved overganger. Legens rolle endret seg betydelig i å vurdere sosiale problemer og engasjere seg i omsorgskoordinasjonsaktiviteter, avhengig av Om RNs og sosialarbeidere er til stede i praksis. Derimot rapporterte leger at de spilte en klar lederrolle i kompleks kronisk omsorgsstyring, som ikke varierte ved praksisbemanning. I tidligere forskning fra vårt team rapporterte primærhelsepersonell at de følte seg unikt forberedt på å håndtere pasienter med kompleks komorbiditet.18 Respondenter til vår undersøkelse rapporterte færre timer i ukentlig kommunikasjon med andre tilbydere om omsorgskoordinering når sosialarbeidere og RNs var i deres praksis. Av interesse var praksis med en betydelig høyere andel av inntektene fra Medicaid enn annen praksis mer sannsynlig å ha Både RNs og sosialarbeidere, noe som tyder på at praksis som betjener en fattigere befolkning, kan se verdi i å inkludere disse medarbeiderne. Blant alle respondentene ville en høyere andel klinikere innen hver av de fire praksistypene som ble undersøkt, legge til mer lege og NP-arbeid sammenlignet med andre typer; fellesskapshelsearbeidere ble sett på som spesielt ønskelige av praksis med Både RNs og sosialarbeidere, og sosialarbeidere ved praksis Med RNs og ingen sosialarbeidere.Sykepleiere, sosialarbeidere og andre lisensierte og ikke-lisensierte ansatte bringer ulike typer forberedelser og ferdighetssett til kompleks kronisk omsorgsstyring, omsorgskoordinering og vurdering av sosiale problemer, som kan omfatte å svare på komplekse sosiale bekymringer som mat og bolig usikkerhet i tillegg til medisinske bekymringer. Forstå hvordan best å ansatte pågående programmer kan bidra til at disse aktivitetene er gitt mest effektivt. Det var overraskende å merke seg at i alle praksistyper indikerte 3-10 prosent av klinikere at ingen ga vurdering av sosiale problemer til denne pasientpopulasjonen. Det kan være at disse problemene er adressert utelukkende utenfor praksis eller at praksisen rett og slett ikke har noen formell prosess på plass.litteraturen om effektive team har vektlagt verdien av overlappende roller for å sikre at pasientene ikke faller gjennom sprekkene når fagfolk holder seg for strengt til faglige grenser.19 Fleksibilitet i roller er verdsatt, men duplisering av innsats er ineffektiv. Mens debatter om omfang av praksis kan være omstridte og ubehagelige, i en tid da helsepersonell bekymrer seg for byrde og utbrenthet og primærhelsetjenesteleverandører er mangelvare, virker det lurt å vurdere om praksis og systemer bruker bemanningsressurser til deres beste effekt og full grad av utdanning og opplæring i ambulant innstilling.7,8,20

Hva kan vi lære av disse dataene om den nåværende tilstanden av bemanning i primærhelsetjenesten og geriatri arbeidsstyrker? For det første, etter hvert som verdibasert omsorg og buntet betaling utvides og antall eldre voksne øker, har tankeledere pekt på et fremtidig behov for sykepleiere og annet helsepersonell for å kunne gi omsorgsstyring, omsorgskoordinering og vurdering av sosiale problemer i primærhelsetjenesten og geriatriinnstillinger.6,7 Care management er inkludert i sykepleie akademiske studieprogrammer. Imidlertid er det oftest fokusert på akutt omsorgsinnstilling og overganger fra akutt omsorg til samfunnsbaserte omsorgssystemer. Sykepleieutdanningsprogrammer må utvide kliniske erfaringer for å inkludere polikliniske og samfunnsbaserte innstillinger. For tiden kommer de fleste RNs til primærhelsetjenesten etter akutt omsorgsarbeidserfaring. I økende grad utdanner sykepleierskoler student sykepleiere for mer aktive og utvidede roller i ambulerende praksis.7 Klinikerledere vil trenge opplæring i hvordan man best kan ansette og orientere nye RNs for samfunnspraksis når de kommer fra sykepleieskolen.dataene fra denne studien viser at mange praksiser som hjelper komplekse pasienter med omsorgsadministrasjon, omsorgskoordinering og sosiale problemer, bruker et interprofessional team av leger, NPs, RNs og sosialarbeidere. Det er verdt å merke seg at klinikere i visse tilfeller indikerte at RNs og sosialarbeidere utførte disse aktivitetene i praksis, men ikke var ansatt som ansatte i praksis. Det er vanskelig å vite om disse menneskene var ansatt av andre (for eksempel systembaserte omsorgsprogrammer, sykehus eller samfunnsbyråer) og jobbet tett i eller med praksis. Vi baserte våre bemanningspraksisvariabler på klinikernes rapporter om praksisansatte. Mens interprofessional utdanning kompetanse er utviklet for inkludering i helse profesjonell utdanning, er det betydelig variasjon med hensyn til type og lengde på klinisk anvendelse av interprofessional omsorg i kliniske plasseringer for studenter. Akademiske programmer må sørge for at studentene har meningsfulle erfaringer som arbeider innenfor et interprofessional miljø i både akutt omsorg og samfunnsbaserte innstillinger. Disse longitudinelle erfaringene kan hjelpe elevene til å skape omsorgsprosesser som bruker ferdighetene til hver disiplin og unngår duplisering av tjenester.Utover lisensierte fagfolk, mange praksis ansette, eller håper å legge til, nonlicensed ansatte som samfunnet helsearbeidere til å hjelpe med komplekse kronisk omsorg ledelse, omsorg koordinering, og sosiale problemer vurdering. Mens flere studier har vist at engasjerende disse arbeidstakere, som sannsynligvis koster mindre enn lisensierte helsepersonell, kan gi kritisk samfunnsbasert støtte, har andre rapportert variasjon i slike programmer som de utvikler seg og behovet for å formelt vurdere både aktiviteter og verdi i omsorgslag.19

målene for integrert omsorgsadministrasjon, omsorgskoordinering og vurdering av sosiale behov er å skape mer sømløse, effektive og medfølende veier for pasienter gjennom kompleksiteten av sykdom og aldring. Pasienter i omsorgsprogrammer, samt andre med alvorlig eller kompleks sykdom, uttrykker ønske om mindre forvirring og mer koordinering i helsevesenet.20 Omsorgsledere kan gi et enkelt organiseringspunkt for personer med en kompleks blanding av primærhelsetjenesten og spesialistavtaler, medisiner og hjemmehelse og andre tjenester.Den nåværende tilstanden for å håndtere omsorgsprosesser i primærhelsetjenesten og geriatri for eldre voksne er preget av variabilitet i tilbudet av tjenester fra ulike ansatte og ved nye utvidelser i helsepersonellet og allierte helsepersonell. Mangel på primærhelsetjenesten og geriatri klinikere har trolig bidratt til behovet for annerledes bemannede team, og arbeidet med å løse disse manglene bør fortsette.21 i mellomtiden synes variasjonen rapportert i et nasjonalt utvalg av primærhelsetjenesten og geriatri praksis å ha betydelige implikasjoner for lege og NP klinikere og deres arbeid, samt for kostnadene ved bemanningspraksis. Hvis praksis kan bli flinkere til å håndtere sin egen team kompleksitet, pasienter kan oppleve redusert kompleksitet også. Forskning har antydet at praksis som serverer en høy andel geriatriske pasienter, må kanskje være annerledes konfigurert for å betjene den befolkningen.22,23 tillegg AV RN og sosialarbeider ansatte til praksis kan øke omsorg for skrøpelige eldste og skifte arbeidsmengden av lege og NP klinikere i omsorg ledelse, koordinering, og sosiale spørsmål vurderinger. Videre forskning er nødvendig for å forstå optimal team bemanning til fordel for pasienter og fagfolk.

BEKREFTELSER

en tidligere versjon av denne artikkelen ble presentert på Health Affairs workforce summit, «Building Health Care Teams For People with Serious Illness», I Washington, DC, 6. desember 2018. Alle forfatterne mottok finansiering fra Gordon Og Betty Moore Foundation gjennom et stipend med tittelen «Aging Patients And Health Professionals: New Roles in a Changing Health System» (Til Massachusetts General Hospital; hovedforsker: Karen Donelan). Det fulle forskerteamet inkluderer, I tillegg til forfatterne, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda og Robert Dittus. I tillegg ga Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich og George Thibault viktige råd i utformingen av prosjektet. Den Mathematica Politikk Forskerteamet inkludert Martha Kovac, Rachel Kogan, Og Eric Grau.

NOTATER

• 1 Peck KA , Usadi B, Mainor A, Newton H, Meara E . Hvordan ACOs bryr seg om mennesker med komplekse behov . New York (NY): Commonwealth Fund; 2018 Des . Tilgjengelig fra: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG. Mot økt adopsjon av kompleks omsorgsadministrasjon. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline , Google Scholar
• 3 Ferris TG , Weil E , Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Kostnadsbesparelser ved håndtering av høyrisikopasienter. In: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editors. Healthcare imperative: senke kostnader og forbedre resultatene: workshop series summary. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. s. 301-9. Google Scholar
• 4 B. r. , B. R. , B. R., B. R. Behandling av pasienter med komplekse helsebehov . Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2009 Des . (Artikkel Nr. 19). Tilgjengelig for nedlasting fra: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variabilitet i omsorgsstyringsprogrammer I Medicare ACOs: en undersøkelse av medisinske direktører. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Truls andersen ekelund
• 6 frederik h , frederik H , frederik h , Frederik h , Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H, Frederik H . Omsorg for høyt behov, høye kostnader pasienter – en presserende prioritet. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T , Bauer L . Rethinking primary care workforce – en utvidet rolle for sykepleiere. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 sinsky CA , Sinsky TA , Althaus D , Tranel J , Thiltgen M . «Core teams»: sykepleier-lege partnerskap gi pasient-sentrert omsorg på En Iowa praksis. Helse Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Gå til artikkelen, Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Wieland ML , Quirindongo-Cedeno O , Asiedu GB , Ridgeway JL , O ‘ Brien MW et al. Fellesskapshelsearbeidere som en forlengelse av omsorgskoordinering i primærhelsetjenesten: en fellesskapsbasert cosupervisory modell. J Ambul Omsorg Administrere. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Rwe JM , RIZZO VM , Shier Kricke G , Krajci K , Rodriguez-Morales G, Newman m et al. Den Ambulerende Integrasjonen Av Den Medisinske Og Sosiale (AIMS) modellen: en retrospektiv evaluering. Soc Arbeid Helsevesen. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline , Google Scholar
• 11 Barber RD , Coulourides Kogan A , Riffenburgh A, Enguidanos S . En rolle for sosialarbeidere i å forbedre omsorgsinnstillingsoverganger: en casestudie. Soc Arbeid Helsevesen. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G , Ferraro M , London K , Pé-Escamilla R, Wiggins N . Adressering sosiale determinanter av helse gjennom samfunnet helsearbeidere: en oppfordring til handling . Hartford (CT): Hispanic Health Council; 2017 Desember . (Politisk Kort). Tilgjengelig fra: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Medicare ACO – programbesparelser ikke knyttet til forebyggbare sykehusinnleggelser eller konsentrert blant høyrisikopasienter. Helse Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Gå til artikkelen , Google Scholar
• 14 Hsu J , Pris M , Vogeli C, Merke R, Chernew MEG, Chaguturu SK et al. Bøye utgiftskurven ved å endre omsorgsmønstre: rollen som omsorgsadministrasjon i En Pioner ACO. Helse Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Gå Til artikkelen, Google Scholar
• 15 Bureau Of Labor Statistics. Mai 2017 nasjonale sysselsettings-og lønnsestimater: Usa . Oslo (OSL): BLS; . Tilgjengelig fra: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Konsentrasjon av potensielt forebyggbare utgifter blant High-cost Medicare subpopulations: en observasjonsstudie. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 spørreskjemaet er tilgjengelig på https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , DITTUS RS , Buerhaus S . Perspektiver av leger og sykepleier utøvere på primærhelsetjenesten praksis. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline, Google Scholar
• 19 Viswanathan m , Kraschnewski J , Nishikawa B , Morgan LC , Thieda P, Honeycutt A et al. Resultater av fellesskapets helsearbeiderintervensjoner . Rockville (MD): Byrå For Helseforskning Og Kvalitet; 2009 Jun . (AHRQ Publikasjon Nr. 09-E014). Tilgjengelig fra: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ, Weil E , Ferris TG, Vogeli C . Hva verdsetter høyrisikopasienter? Perspektiver på en care management program. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institutt For Medisin. Retooling for en aldrende Amerika: bygge helsevesenet arbeidsstyrken. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J , Dudley N . Konsensusbaserte anbefalinger for en tilstrekkelig arbeidsstyrke til å ta vare på personer med alvorlig sykdom. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E , Zhan C . Arbeidsstyrke konfigurasjoner for å gi høy kvalitet, omfattende primærhelsetjenesten: en blandet metode utforskning av bemanning for fire typer primærhelsetjenesten praksis. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar