心房細動（AF）を持つ人々の世話をする医療専門家のためのこのゲストブログでは、Frimley Park Hospitalのコンサルタント心臓専門医であるVinod Achan（@surreyHEART）は、コクランレビューに反映しているコクランレビューは体系的なレビューである。 系統的レビューでは、特定の研究の質問に答える研究を検索して要約します（例えば、パラセタモールは背中の痛みを治療するのに効果的で安全ですか？). 研究は、体系的かつ事前に定義されたアプローチを使用して同定、評価、および要約されます。 彼らは、医療や研究のための勧告を通知します。 効果の詳細症状を軽減するなど、所望の効果を生み出すための介入（例えば、薬物、手術、または運動）の能力。 より多くの安全性生命を脅かす、入院を必要とする、または延長する、永続的な障害をもたらす、または先天性欠損症を引き起こすなどの重篤な悪影響を指す。 薬物治療の代替としてのアブレーションの詳細健康を改善するか、または苦しみを和らげることを目的として行われるもの。 例えば、医薬品、手術、心理的および物理的療法、食事療法および運動の変化。 より多くの文脈でこれらの治療法を設定します。

心房細動（AF）は、最も一般的な不整脈であり、脳卒中の可能性を5倍に増加させます

心房細動（AF）は、臨床診療で遭遇する最も一般的な不整脈であり、年齢とともに増加し、20％の>80歳は永久afにあるかもしれません。 AFは次のようになります。

• 発作性（間欠性、再発性、および自己終了性）; AFの全症例の35-66％を占める）、
• 永続的（7日を超える持続時間、自己終了はしないが、洞調律にカーディオバートすることができる）、または
• 永続的（洞調律にカーディオバートする試みは放棄されている）。

イベントが発生する可能性を表現するリスクの方法で、イベントの数を観測または人の総数で割ったものとして表されます。 それは”落下のチャンスは四つに一つだった”（1/4=25％）と述べることができます。 この尺度は、イベントの発生率、すなわち一般的またはまれなものであっても良好である。 発作性Ａ Ｆから永久Ａ Ｆへの進行の多くは、生涯にわたって約２ ０％である。 持続性AFを有する患者は、発作性AFを有する特許よりも高齢であり、より多くの併存疾患を有する傾向がある。 一年以上持続するAFは”長年の永続的なAF”と呼ばれています。

AFは脳卒中のリスクを5倍に増加させ、AF管理の基礎は、必要に応じて抗凝固による脳卒中予防である。 AFのさらなる薬理学的治療は、AFの種類に応じて二つのカテゴリに分類されます:

• レートイベントの発生の速度または頻度は、通常、時間に関して表現されます。 例えば、死亡率は、100,000人あたりの年間死亡数である可能性があります。 より多くのコントロールは、永続的なAF（アミオダロンやフレカイニドのような薬でAFから患者を維持しようとしている）発作性または持続的なAFのため

アミオダロンでは、外部DC心臓除細動後一年洞調律に残る確率は70％であってもよいです。 他のほとんどの抗不整脈薬では、その確率は50％です。

発作性AFの侵襲的アブレーション治療は、肺静脈内のトリガーを分離するか、心房アブレーションで心房基質を変更するために、経皮的または外科的に 繰り返しの手順が頻繁にあるが、研究は、一つまたは二つの手順の後、一年後のAFからの自由は、選択されたセンターで約60％であることを示唆しています。 脳卒中、心タンポナーデおよび食道瘻の深刻なリスクは、症例の約2-5％で起こる。 永続的または永続的なAFを有する患者におけるこのようなアプローチの役割は明らかではない。 持続性Ａ ｆ患者の中には，ａｆのメカニズムに応じてアブレーションの恩恵を受けるものもあるが，これらの患者をどのように選択すべきかは明らかではない。

‘AF begets AF’は、AFが長く持続するほど、洞調律に戻すのが難しくなることを意味します。 これは電気および心房の改造に先行している心房の傷害が原因です;心房の細胞および建築はそれらが常態に戻ることをより困難にするAFに時 従って、永久的なAFの患者は洞調律に戻って大いにより少なく本当らしく、大会はこれらの患者の率制御の作戦を採用すること常にあった。 臨床試験臨床試験は、医療サービスを利用する人々を含む研究研究です。 彼らは頻繁に現在利用できる最もよい処置と新しいですか別の処置を比較します。 これは、新しい治療法または異なる治療法が安全で効果的であり、現在使用されている治療法よりも優れているかどうかをテストするためです。 実験室でのテスト中に新しい治療法がどれほど有望であっても、その利点とリスクを実際に知るためには、臨床試験を経なければなりません。 より若い患者を除いて、リズム制御は、速度制御よりも生存の利点を与えない可能性があることを示している。持続性AFにおけるアブレーションの役割の証拠は何ですか？

コクランレビューは、驚くほど低い数(3)の単一センター無作為化対照試験群(“介入群”)が試験されている介入(例えば、薬物、手術、または運動)を与えられる試験群(“対照群”)と、介入を受けない群(“対照群”)とを比較することを発見した。 より多くは耐久性があるか、または”長年の耐久性がある”AFのちょうど261人の患者のカテーテルアブレーションにpharmacologicalリズム制御作戦を比較しました。 査読者は、エビデンスの質が低いから中程度であることを認めたエビデンスの確実性（または質）は、研究が特定の治療効果について私たちに伝えていることが正確である可能性が高いと確信できる程度である。 バイアスなどの要因に関する懸念は、エビデンスの確実性を低下させる可能性があります。 エビデンスは、高い確実性、中程度の確実性、低い確実性、または非常に低い確実性である可能性があります。 コクランは、エビデンスの確実性（または質）を評価するために、グレードアプローチ（推奨評価、開発および評価のグレーディング）を採用しています。 詳細はこちらをご覧ください: https://training.cochrane.org/grade-approachより分析された;患者数は少なく、患者と研究者は盲目ではなかった（患者blindingBlindingは、特定の参加者が属する比較グループを知ることから試験に関 より多くの偽の手順がない場合に行うのは難しいです）と”レートコントロール”アームとの比較はありませんでした。 試験では、患者の異種群を見た。 Forleo et al(2009)は、2型糖尿病の患者のみを見ており、そのうち41％が発作性AFを有していた。 Stabile et al(2006)studyAnでは、医療問題の調査。 研究の質問に答えるために使用される研究には、ランダム化比較試験や観察研究など、さまざまな種類があります。 さらに、68人の患者のうち42人がランダム化ランダム化は、試験に参加している人々をランダムにグループに分割するプロセスです。 一つのグループ（介入群）は、試験されている介入（例えば、薬物、手術、または運動）を与えられ、介入を受けていないグループ（対照群）と比較される。 より多くのアブレーションは発作性Ａ Ｆを有していた。 ３つの試験の中で最大かつ最新のものである（Ｍｏｎｔ ｅ ｔ ａ ｌ．,2013)70歳以上の患者を除外した(試験患者の平均年齢は55であった)。

すべての研究には、アブレーション後の”ブランキング期間”（一から三ヶ月まで）が含まれており、その詳細は明らかではない。 持続性Ａ ｆ患者の中には，アブレーション後一年後にＡ ｆがない可能性が高かった。 しかし、これは必ずしも死につながるわけではありません死より多くのまたは脳卒中予防の利点。 臨床的エンドポイントは少なかった。 唯一の試験（Forleo et al、2009）は、生活の質への影響を調べました。 三つの試験はすべて、アブレーションカテーテルを作る会社からの支援を受け、Forleoの研究では、上級著者は同じ会社の諮問委員会に務めました。 業界でサポートされている研究における盲目の研究者の重要性は、十分に強調することはできません。 最後に、持続性Ａ Ｆの患者の結果は、「非発作性Ａ Ｆ」のすべての患者に適用されてはならない。

永続的なAFへの推奨されるアプローチ

DataDataは、研究を通じて収集された情報です。 より多くはcardiometabolic危険率（練習、血圧および砂糖制御）の重量の軽減そして積極的な管理が心房の改造を改善し、AFの重荷を減らし、リズム制御を改善し、切除の成功率を高めるかもしれないことを提案する。 画期的な研究では、Abedら（2013）は、ライフスタイル介入後のAF負担と重症度スコア6-15ヶ月の有意な減少を示した医療状態のイベントのコースを変更する可 例は薬剤、外科、練習または勧めることを含んでいる。 もっと… 逆説的に、運動選手の迷走神経媒介AFは減らされた練習から寄与するかもしれません。 高血圧は70から80%AFの危険を高め、従ってよい血圧制御は必要である。 左室肥大は左心房圧を増加させ、これはAFを悪化させる。 後で切除に行くことを計画していてもこれらの生活様式の変更は耐久性があるAFの患者に有用です。

私は最初にフレカイニド（構造的または虚血性心疾患がない場合、ほとんど常にベータブロッカーまたはジルチアゼムと組み合わせて）、必要に応じてアミオダロンが続く薬理学的戦略をお勧めします。 これが成功しなかった場合、アブレーションについての議論は、患者の症状の負担、年齢および併存疾患に応じて行われる可能性がある。 有意な併存疾患を有する高齢の無症候性患者では、速度制御戦略も同様に有効である。 最適な医学療法およびライフスタイルの変更にもかかわらず、持続的なAFを有する症候性患者は、侵襲的なEP評価と、適切な場合にのみ、AFの正確な機 第一の試みは、第二のために予約されたより複雑なアブレーション戦略とAFを制御するためのさらなる試みのみで肺静脈分離を伴うべきである。 患者が完全にAFからの自由とおそらくアブレーション後の症状からの自由は、生存または脳卒中のリスクに影響を与えない可能性があることを理

今後の研究は、以下の質問を対象とすることができます。 アブレーションの恩恵を受ける可能性のある持続性AF患者をどのように選択するのが最善ですか？ 持続性AF患者におけるアブレーションの長期的な影響は何ですか？ 心房輸送とその心機能への影響をどのように測定し、これらはアブレーションによってどのように影響されますか？ 非侵襲的なアプローチと切除を比較する臨床試験は生活様式および危険率の最適化を前もって保障するべきである。 切除のために参照される患者は私達が心臓外科のために働いている患者を論議する方法で集学的な会合で論議されるべきですか。 どのように我々は、侵襲的な技術を使用して、任意の分野での臨床研究から業界のサポートを分離するのですか？ ACE阻害剤のような薬物は、AF患者の心房改造をどのように変化させ、アブレーションアウトコムを改善するかアウトコムコムは、治療または他の介入（例えば、薬物、手術、または運動）の有効性および安全性を評価するために使用することができる健康の尺度（例えば、生活の質、痛み、血糖値）である。 研究では、最も重要と考えられる成果は”一次成果”であり、あまり重要ではないと考えられるものは”二次成果”である。 もっと？

要約すると、このコクランレビューは、持続性AFにおける薬物療法と比較してアブレーションに関する重要な質問をするが、この主題に関する公開されたRCTデータは驚くほどまばらである。 その結果、カテーテルアブレーション技術は、非発作性AF患者の薬物療法よりも優れていると結論づけることはできません。 治療は常に個々の患者に合わせて調整する必要があります。 持続性AFを有する患者では、これは通常、症状制御が達成されていない場合にのみ、可能な侵襲的評価および/または切除が続く投薬の最初の試験を意

Vinod Achanは何も開示していません。

リンク：

Nyong J、Amit G、Adler AJ、Owolabi OO、Perel P、Preto-Merino D、Lambiase P、Casas JP、Morillo CA。 非発作性心房細動を有する人々のためのアブレーションの有効性および安全性。 システマティックレビューのコクランデータベースシステマティックレビューでは、特定の研究の質問に答える研究を検索し、要約します（例えば、パラセタモールは背痛の治療に効果的で安全ですか？). 研究は、体系的かつ事前に定義されたアプローチを使用して同定、評価、および要約されます。 彼らは、医療や研究のための勧告を通知します。 2016年11月号より連載。 アート。 いいえ。.:CD012088. DOI:10.1002/14651858.CD012088.pub2.

HS Abed,GA Wittert,DP Leong et al.、心房細動患者の症状負担および重症度に対する体重減少および心臓代謝危険因子管理の効果。 ジャマ2013;310(19):2050-2060