Abstract

In questo momento, il ripristino delle lesioni cervicali non carie (NCCLs) è un evento comune nelle cliniche al giorno d’oggi. Alcune ragioni per questo sono la crescita della popolazione anziana, un minore tasso di perdita dei denti, e forse l’aumento di alcuni fattori eziologici. Questi fattori includono tecniche di spazzolatura inadeguate nei casi di recessione gengivale, consumo di cibi e bevande corrosivi e fattori di concentrazione dello stress occlusale (interferenze occlusali, contatti prematuri, abitudini di bruxismo e serraggio). Sfortunatamente, i restauri di Classe V rappresentano anche uno dei tipi di restauri meno durevoli e hanno un alto indice di perdita di ritenzione, eccesso marginale e carie secondaria. Alcune cause di questi problemi includono difficoltà di isolamento, inserimento, contornatura e procedure di finitura e lucidatura. Questo lavoro mira ad aiutare i dentisti nella scelta della migliore strategia di trattamento, che comporta necessariamente fasi di identificazione del problema, diagnosi, rimozione o trattamento del fattore eziologico e, se necessario, ripristino. Infine, sono suggerite tecniche di restauro appropriate per ogni situazione.

1. Introduzione

Le lesioni cervicali non carie (NCCL) stanno diventando un fattore sempre più importante quando si considera la salute a lungo termine della dentatura. In realtà, il verificarsi di questa condizione è in costante aumento . Secondo la presente letteratura disponibile, non è possibile determinare un fattore eziologico unico, ma vi è la preoccupazione che si tratti di una condizione multifattoriale . Queste lesioni possono influenzare la sensibilità dei denti, la ritenzione della placca, l’incidenza della carie, l’integrità strutturale e la vitalità della polpa e presentano sfide uniche per un restauro di successo . Queste sfide coinvolgono ogni fase del processo di restauro, tra cui isolamento, adesione, tecnica di inserimento e finitura e lucidatura . Un piano di diagnosi e trattamento di successo richiede un’osservazione acuta, un’anamnesi completa del paziente e un’attenta valutazione. Questo lavoro mira a fornire una certa conoscenza delle caratteristiche delle NCCL e delle covariabili eziologiche, nonché a migliorare la valutazione della prognosi aiutando nella corretta selezione dei casi per il trattamento e nella selezione di protocolli di trattamento appropriati.

2. Identificazione del problema ed eziologia

Il primo passo per un trattamento di successo è l’identificazione precoce del problema. Questo potrebbe essere raggiunto con un’anamnesi completa del paziente accompagnata da un attento esame clinico. Alcuni studi suggeriscono che il trattamento previsto per NCCLs potrebbe non essere basato sulla diagnosi corretta . È importante diagnosticare il processo di usura dei denti nei bambini e negli adulti il prima possibile. I professionisti dentali devono fare affidamento sull’aspetto clinico per diagnosticare l’erosione. Diagnosticare le prime forme di erosione è difficile, poiché l’erosione è accompagnata da pochi segni e meno sintomi, se presenti. Pertanto, l’aspetto clinico è la caratteristica più importante per i professionisti dentali durante la diagnosi di questa condizione. Questo è di particolare importanza nella fase iniziale dell’erosione dentale. I denti devono essere asciugati accuratamente e ben illuminati per notare piccoli cambiamenti superficiali .

Comunemente, quando il NCCL è indolore e non influisce sull’estetica, non vi è alcun reclamo da parte del paziente. A volte, non è completamente indolore, ma la dentina è parzialmente (o completamente) coperta da placca dentale, tartaro o gomma. Una semplice rimozione (o spostamento) di questa copertura seguita dall’applicazione di alcuni stimoli (come una delicata esplosione d’aria) può avviare un processo di dolore. Quando il dolore è presente, la posizione della lesione diventa più facile da rilevare. Il dolore è uno dei fattori che influenzeranno direttamente la decisione per la terapia riparativa e la tecnica impiegata.

Non appena la carie dentale viene eliminata come causa primaria, i possibili fattori coinvolti devono essere identificati. Questi processi non carious possono includere abrasione, corrosione e (possibilmente) abfraction, agendo da solo o in combinazione.

Ci sono fattori associati direttamente alla genesi di NCCL, come occlusione, saliva, età, sesso, dieta e abitudini parafunzionali .

L’abrasione è il risultato dell’attrito tra un dente e un agente esogeno . Se i denti sono indossati sulle loro superfici occlusali, superfici incisali, o entrambi per attrito dal bolo alimentare, questa usura è definita “abrasione masticatoria”. L’abrasione masticatoria può verificarsi anche sugli aspetti facciali e linguali dei denti, poiché il cibo grossolano viene forzato contro queste superfici dalla lingua, dalle labbra e dalle guance durante la masticazione. Non dobbiamo sottovalutare la rilevanza di alcune abitudini alimentari attuali, che sono considerate “sane” ma potenzialmente distruttive per i denti (granole, noci, tutti i cereali di crusca e succhi acidi). L’abrasione può anche verificarsi a causa di spazzolino da denti troppo zelante, uso improprio di filo interdentale e stuzzicadenti o abitudini orali dannose. Il NCCL, con influenza prevalente di abrasione, presenta spesso caratteristiche distintive. Spesso, appaiono come cavità indolori con superfici levigate, ma il dolore non è un evento raro. In genere, quando la spazzolatura impropria dei denti è una delle cause del NCCLs, lo smalto resiste in modo diverso rispetto alla dentina che erode seguendo il percorso fatto dallo spazzolino da denti .

In odontoiatria, il termine erosione è usato per definire la perdita di tessuti duri dentali per azione chimica che non coinvolge batteri. L’erosione, come definita dall’American Society for Testing and Materials Committee on Standards, è ” la progressiva perdita di un materiale da una superficie solida dovuta all’interazione meccanica tra quella superficie e un fluido, un fluido multicomponente, che interferisce con particelle liquide o solide.”Pertanto, questa terminologia dovrebbe essere evitata in odontoiatria.

La corrosione è il termine più appropriato e rappresenta la perdita della superficie del dente causata dall’azione chimica o elettrochimica. Esistono fonti di corrosione sia endogene che esogene. Nei casi di fonti endogene di corrosione, come la bulimia o la malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), lo smalto appare sottile e traslucido, lo smalto si perde sulle superfici occlusali posteriori e palatali anteriori e si verificano depressioni nelle aree cervicali dei denti anteriori superiori. Le aree” a coppa ” o invaginate si sviluppano dove la dentina è stata esposta sulle superfici occlusali dei denti posteriori a causa dell’usura. Nelle fonti esogene di corrosione, l’aspetto è simile, ma la posizione di perdita del tessuto modifica seguendo le aree relative al passaggio dell’elemento corrosivo . È stato riportato che qualsiasi sostanza alimentare con un valore pH critico inferiore a 5,5 può diventare un corrodente e demineralizzare i denti. Ciò può verificarsi a causa del consumo di cibi e bevande altamente acidi come agrumi, bevande analcoliche gassate e succhiando caramelle acide. Collutori acidi possono anche essere implicati. Le bevande analcoliche gassate acidulate sono diventate una componente importante di molte diete, in particolare tra adolescenti e bambini piccoli. È evidente che questa condizione non riguarda esclusivamente le aree cervicali, ma, in associazione con altri fattori, agirà sinergicamente .

Si pensa che l’abfrazione abbia luogo quando un eccessivo carico ciclico e non assiale del dente porta alla flessione della cuspide e alla concentrazione dello stress nella regione cervicale vulnerabile dei denti. Si ritiene quindi che tale stress contribuisca direttamente o indirettamente alla perdita della sostanza del dente cervicale .

Sebbene vi siano prove teoriche a sostegno dell’abfrazione, principalmente da studi di analisi agli elementi finiti, si consiglia cautela nell’interpretare i risultati di questi studi a causa delle loro limitazioni .

Spesso, più di due meccanismi possono essere coinvolti nell’eziologia delle lesioni superficiali del dente, con un fenomeno multifattoriale. Ad esempio, una lesione cervicale corrosiva potrebbe essere esacerbata dall’abrasione spazzolatura dei denti. Quando a questi due meccanismi si aggiunge l’effetto dello stress (abfraction) derivante dal bruxismo o dall’interferenza occlusale, queste lesioni diventano quindi di natura corrosivo-abrasiva abfractive. Questi vari meccanismi possono verificarsi sinergicamente, sequenzialmente o alternativamente. L’interazione di fattori chimici, biologici e comportamentali è fondamentale e aiuta a spiegare perché alcuni individui presentano più erosione di altri . Pertanto, la consapevolezza di un’eziologia multifattoriale nelle lesioni cervicali non carie può aiutare il medico a formulare un piano di trattamento appropriato per il paziente.

3. Rimuovere (o trattare) le cause

L’abrasione è il fattore eziologico più citato per lo sviluppo di NCCL. Nelle indagini cliniche, il 94% dei dentisti intervistati ha classificato la lesione come abrasione e il 66% ha valutato lo spazzolamento dei denti come la causa più probabile. I metodi di trattamento utilizzati variavano, senza una chiara preferenza . Le abrasioni cervicali dello spazzolino da denti sono generalmente ritenute una conseguenza di fattori dello spazzolino da denti come spazzolatura frequente o forzata, tecniche difettose o vigorose, rigidità o design del filamento, destrezza dominante della mano o dentifrici abrasivi. Tuttavia, le indagini non possono stabilire in modo conclusivo un fattore come eziologia primaria a causa di risultati contrastanti. Pertanto, una serie di aspetti relativi ai fattori dello spazzolino da denti può funzionare in combinazione con l’erosione dentale e il carico occlusale . Tuttavia, questa eziologia può essere controllata. La chiarificazione dei pazienti, il loro orientamento sulle tecniche di spazzolatura e il cambiamento di alcuni dei suddetti fattori possono portare risultati tangibili e devono essere eseguiti.

Un’altra eziologia che può essere efficacemente modificata è la corrosione chimica (chiamata anche “erosione dentale”) e dovrebbe essere correttamente diagnosticata. Il successo del trattamento dipende dalla collaborazione del paziente. Quando derivato da disturbi alimentari (bulimia) o e GERD, il trattamento può richiedere la partecipazione di un medico. L’eziologia estrinseca è più facilmente curabile; rimuovere o alterare l’abitudine dannosa, come nell’eziologia dell’abrasione, fornisce risultati coerenti.

Quando viene diagnosticata l’eziologia dell’abfrazione, non esiste consenso sulle strategie di trattamento. È importante che i professionisti della salute orale capiscano che l’abfrazione è ancora un concetto teorico, in quanto non è dimostrato. Come risultato delle associazioni riportate tra interferenze occlusali e lesioni da abfrazione e tra direzione di carico (influenzata dalle inclinazioni della cuspide) e sollecitazioni di trazione sfavorevoli, la regolazione occlusale è stata sostenuta per prevenire la loro iniziazione e progressione e per ridurre al minimo il fallimento dei restauri cervicali. Le regolazioni occlusali possono comportare l’alterazione delle inclinazioni della cuspide, la riduzione dei contatti pesanti e la rimozione dei contatti prematuri. L’efficacia di tale trattamento non è supportata da prove. Infatti, aggiustamenti occlusali inappropriati possono aumentare il rischio di determinate condizioni come carie, usura dei denti occlusali e ipersensibilità alla dentina . La scienza dell’occlusione è complessa e il trattamento richiede comprensione, cura ed esperienza. Sebbene sia auspicabile ridurre le forze laterali sui denti con lesioni cervicali indotte da stress, ampie procedure di restauro, come il ripristino della guida anteriore o del movimento ortodontico, richiedono una giustificazione in termini di costi e benefici.

L ‘ aggiustamento occlusale deve essere effettuato solo nei casi in cui le interferenze siano ben accertate e diagnosticate. Il professionista deve essere abilitato a fare le regolazioni ed essere consapevole che questa procedura deve essere eseguita solo quando strettamente indicato. La regolazione deve essere effettuata in modo da rimuovere solo le interferenze, preservando i punti originali di occlusione centrica. Un’altra possibilità esiste: la creazione di una guida canina protettiva con resina composita. È una procedura conservativa, poiché comporta solo l’applicazione di una resina composita, ma è importante osservare attentamente la possibilità di uno stress eccessivo concentrato su questo dente.

Infatti, si raccomanda di evitare o attuare solo in casi eccezionali trattamenti distruttivi e irreversibili volti a trattare le cosiddette lesioni da abfrazione, come la regolazione occlusale.

Sono state raccomandate stecche occlusali, volte a ridurre la quantità di bruxismo notturno e forze dentarie non assiali, per prevenire l’inizio e la progressione delle lesioni abfraction. Tuttavia, va notato che l’uso di stecche occlusali per ridurre il bruxismo è ancora un argomento controverso. Alcuni studi supportano la loro efficacia . Le stecche occlusali hanno il potenziale per ridurre il carico del dente non assiale una volta costruite appropriatamente. Sebbene forniscano un’opzione di trattamento conservativo per la gestione di lesioni sospette di abfraction, secondo alcuni autori, non esiste una base di prove a sostegno del loro uso . In presenza di prove della rilevanza del meccanismo di abfrazione nello sviluppo delle lesioni, la stecca occlusale deve essere considerata una buona strategia di trattamento a causa della sua natura conservativa.

3.1. Accompagnamento

Va notato che quando si ripristinano le NCCL, i medici non stanno trattando l’eziologia ma stanno semplicemente sostituendo ciò che è stato perso. Alcuni dentisti consigliano di guardare e aspettare. Altri raccomandano un intervento precoce . Non ci sono linee guida specifiche generalmente accettate nella letteratura che affermano che tutte le lesioni dovrebbero essere ripristinate. La logica e il buon giudizio clinico suggerirebbero che dovrebbero essere ripristinati quando le conseguenze cliniche (ad esempio, l’ipersensibilità alla dentina) si sono sviluppate o sono suscettibili di svilupparsi nel prossimo futuro. Le esigenze estetiche del paziente possono anche influenzare la decisione di ripristinare queste lesioni. Si deve condurre un’analisi rischio-beneficio quando si considera il ripristino di queste lesioni. I restauri cervicali possono contribuire ad aumentare l’accumulo di placca, portando potenzialmente a carie e malattie parodontali .

Ci sono diverse ragioni per la necessità di un trattamento riparativo: l’integrità strutturale del dente è minacciata, la dentina esposta è ipersensibile, il difetto è esteticamente inaccettabile per il paziente o è probabile che si verifichi l’esposizione alla polpa .

Quando il dentista è contro cavità poco profonde non sensibili che non forniscono ulteriore ritenzione della placca, deve essere eseguito l’accompagnamento. Le possibili cause delle NCCL devono essere identificate ed eliminate (o trattate).

Le registrazioni fotografiche dovrebbero essere prese annualmente così come le impressioni a tutto arco. I modelli dovrebbero essere tenuti al sicuro per confronti futuri. Se si considera l’eziologia dell’abfrazione, l’occlusione deve essere contrassegnata con carta articolata rossa e blu per verificare se vi è stato alcun cambiamento e devono essere prese registrazioni fotografiche da una vista occlusale. Se viene diagnosticata una progressione della NCCLs, devono essere prese in considerazione modifiche nella terapia, fornendo un trattamento riparativo se necessario .

3.2. Trattamento riparativo

Una volta indicato il trattamento riparativo, il dentista deve conoscere le diverse cause e aspetti di ogni situazione e scegliere la strategia migliore da impiegare. Sfortunatamente, sebbene i restauri NCCL siano un evento molto comune nelle cliniche, rappresentano anche uno dei tipi meno durevoli di restauri e hanno un alto indice di perdita di ritenzione, eccesso marginale e carie secondaria . Nonostante questi restauri siano un problema continuo nell’odontoiatria restaurativa, le cause della ridotta longevità sono ancora poco conosciute. Il fallimento dei restauri adesivi cervicali è spesso attribuito a un controllo inadeguato dell’umidità, all’adesione a diversi substrati opposti (smalto e dentina), alle differenze nella composizione della dentina e anche al movimento della cuspide durante l’occlusione. Al fine di aiutare ad adottare la migliore strategia di restauro, ogni fase della procedura di restauro sarà considerato.

3.3. Isolamento

I problemi con il ripristino degli NCCL includono difficoltà nell’ottenere il controllo dell’umidità e nell’accedere ai margini sottogengivali . I morsetti della diga di gomma, il cavo di retrazione gengivale e la chirurgia parodontale sono metodi che possono essere utilizzati per ritrarre e controllare i tessuti gengivali e quindi facilitare l’accesso e anche controllare l’umidità. L’essudazione del liquido gengivale è probabilmente una delle sfide all’adesione nella regione cervicale, che è già compromessa da altri fattori (come l’assenza di smalto nella parete gengivale della cavità e le caratteristiche della dentina in NCCLs). L’isolamento della diga di gomma dovrebbe essere usato quando possibile. Le caratteristiche anatomiche e morfologiche intrinseche della regione cervicale creano limitazioni nel posizionamento della diga di gomma e del morsetto. Un corretto isolamento, è molto difficile, a volte impossibile, quando le lesioni si estendono prossimalmente o sotto la gengiva. A volte parte della struttura non può essere isolata e la diga favorisce l’accumulo di materiale riparativo. Anche l’accesso è limitato, causando problemi legati all’inserimento del restauro. Quando l’isolamento adeguato della diga di gomma non è possibile un altro metodo di isolamento deve essere impiegato. L’inserimento di cavi di retrazione non impregnati può aiutare nel controllo dell’umidità. Un’altra opzione è un’associazione proposta della matrice di Mylar con i cunei di legno e una barriera gengivale photocured . In ogni caso, un corretto isolamento è il primo passo per il successo nel ripristino degli NCCL ma, pur essendo la base per gli altri passaggi successivi, è probabilmente quello più sottovalutato.

3.4. Selezione del materiale

Anche con distruzione avanzata, l’intervento riparativo minimamente invasivo, come la sigillatura o la copertura con materiale composito, dovrebbe essere la terapia di scelta. È evidente dalla letteratura recente che non c’è posto per materiali metallici come l’amalgama e l’oro nel restauro moderno di NCCLs. Cementi vetroionomerici (GICs), GICS modificati in resina (RMGICs), una base di rivestimento GIC/RMGIC laminata con un composito di resina e composito di resina in combinazione con un agente legante alla dentina sono tutte opzioni di restauro .

Alcuni autori raccomandano che RMGIC sia la prima preferenza per il restauro di NCCL o, in casi esteticamente impegnativi, una base di rivestimento GIC / RMGIC con composito di resina . Infatti GIC presenta diverse caratteristiche che li rendono una buona scelta: biocompatibilità, adesione a substrati calcificati (specialmente nei casi di sclerosi dentina dove l’adesione tradizionale può sottoperformare), e modulo elastico simile alla dentina. Tuttavia, alcune altre caratteristiche rendono il suo uso poco frequente: difficoltà tecniche legate alla viscosità del materiale, scarsa estetica, solubilità in particolare in ambienti orali acidi e casi di guasto alla ritenzione. Alcuni autori sostengono che sotto l’azione di carichi parafunzionali, il fallimento indotto dalla frattura dei restauri GIC cervicali si verifica sul margine cervicale. È inoltre dimostrato che prima della frattura, il materiale riparativo subisce un ammorbidimento della tensione, che a sua volta introduce danni e indebolisce i materiali coinvolti. L’ammorbidimento del materiale si verifica nella regione cervicale dell’area di restauro che è stata collegata alla posizione della maggior parte dei fallimenti clinici osservati . Questo può essere correlato alla fragilità del materiale (cemento). L’autore non indica frequentemente GIC o RMGIC, ma è una buona indicazione in NCCLs profondi, dove può essere utilizzata una tecnica laminata (tecnica sandwich con resine composite).

I migliori materiali per il restauro di NCCL sono le resine composite. All’interno di questo gruppo di materiali, alcuni autori raccomandano che gli NCCL sospettati di essere causati principalmente da abfraction dovrebbero essere ripristinati con un composito di resina microfilled o una resina fluente che ha un basso modulo di elasticità, in quanto si fletterà quindi con il dente e non comprometterà la ritenzione . Tuttavia, nessuna conclusione definitiva può essere trovata nella letteratura riguardante la differenza tra i tassi di guasti dei compositi resinici di diversa rigidità utilizzati per ripristinare NCCL. Tuttavia, nella situazione di must, gli autori raccomandano compositi a basso modulo o associazioni di compositi con modulo diverso .

3.5. Pulizia della cavità

Dopo l’isolamento deve essere eseguito un altro passo importante e comunemente trascurato: la profilassi della cavità. A causa della loro natura, gli NCCL sono rivestiti con uno strato contaminato che resiste all’adesione. La vicinanza gengivale (a volte parzialmente o totalmente coprendo la cavità) rende questa procedura una fase più complessa. In alcuni casi, le spazzole profilattiche rotanti non possono essere utilizzate per evitare aggressioni meccaniche e sanguinamento .

Nelle cavità non sensibili, gli autori raccomandano di strofinare la cavità e la sua periferia con un pellet di cotone imbevuto di un detergente anionico, seguito da risciacquo con acqua, asciugatura e incisione acida totale convenzionale (37% di acido fosforico—10 secondi su dentina e 20 secondi su smalto) allo scopo di rimuovere lo strato appiccicoso. Anche quando viene eseguita la procedura di irruvidimento, si consiglia la stessa sequenza.

In presenza di sensibilità, lo sfregamento con detergente è ancora indicato ma l’acido fosforico deve essere applicato solo sullo smalto. La dentina sarà condizionata dal primer/adesivo autoinciso. Quando si sceglie un GIC convenzionale, viene indicato il precedente condizionamento con acido poliacrilico per fornire una buona bagnatura superficiale. Se si sceglie un RMGIC, il pretrattamento della dentina con sistemi adesivi autoadesivi, prima del riempimento, sembra essere una buona alternativa al convenzionale condizionatore dentina fornito dal produttore .

3.6. Adesione

Alcune caratteristiche intrinseche del NCCL creano sfide uniche per l’adesione dentale. Alcuni studi recenti dimostrano importanti differenze istologiche tra la dentina preparata e la dentina interessata da NCCLs.

Un lavoro basato sull’analisi Raman ha mostrato che le distinte alterazioni compositive e strutturali nei componenti minerali e matrici degli NCCL influenzavano la dentina. Uno strato ipermineralizzato eterogeneo, con caratteristiche quali alto contenuto di fosfato / basso contenuto di carbonato, alto grado di cristallinità e collagene parzialmente denaturato, è stato rivelato nel substrato di dentina interessato di NCCLs .

In un altro studio incentrato sull’adesione alla dentina sclerotica, gli autori hanno osservato che la maggior parte dei tubuli dentinali erano obliterati da calchi sclerotici simili a bastoncelli e non potevano essere sciolti mediante incisione acida. Sia la zona ibrida che i tag di resina sono stati osservati nella dentina sclerotica dopo il restauro. Sebbene i tag in resina fossero meno, e in mancanza di comunicazioni, la lunghezza dei tag in resina e lo spessore della zona ibrida erano quasi simili a quelli della dentina sonora. Hanno concluso che il legame con la dentina sclerotica è diverso dal legame con la dentina sonora e può essere compromesso da un minor numero di etichette e comunicazioni in resina .

La microscopia elettronica a trasmissione ha rivelato che oltre all’occlusione dei tubuli da parte di cristalli minerali, molte parti delle lesioni cervicali a forma di cuneo contengono una superficie iper mineralizzata che resiste all’azione di incisione sia dei primer auto-etching che dell’acido fosforico. Questa superficie impedisce l’ibridazione della dentina sclerotica sottostante. Inoltre, i batteri vengono spesso rilevati sopra lo strato ipermineralizzato. Condizionatori acidi e resine penetrano distanze variabili in queste strutture multistrato. L’esame di entrambi i lati dei legami falliti ha rivelato un’ampia variazione nei modelli di frattura che hanno coinvolto tutte queste strutture. Le forze di legame microtensile alle porzioni occlusali, gengivali e più profonde di queste lesioni a forma di cuneo erano significativamente inferiori rispetto a aree simili preparate artificialmente nei denti normali .

Sono necessari ulteriori studi per comprendere il ruolo che queste alterazioni svolgono in risposta all’incisione acida e al legame con questi substrati clinicamente rilevanti.

Inoltre, alcuni autori concordano sul fatto che i restauri posti in denti la cui dentina / smalto era stata preparata, o irruvidita, hanno mostrato un tasso di ritenzione statisticamente significativo più elevato rispetto a quelli posti in denti con dentina non preparata . Considerando questi studi e l’esperienza clinica dell’autore, un lieve irruvidimento della dentina superficiale con una punta di diamante è indicato quando si ripristinano NCCL non sensibili lucidati. Questa procedura non crea ulteriore sensibilità e mira a ottenere un’adesione più affidabile in questa situazione specifica. Se la cavità è profonda e fornisce uno spessore sufficiente, è possibile eseguire una tecnica a sandwich, sfruttando la buona adesione del GIC al calcio. È importante notare che gli adesivi con interazione diretta con il calcio sono stati recentemente sviluppati e presentano un’opzione promettente in questi casi .

La strategia di adesione per gli NCCL sensibili deve essere diversa. Usando il buon senso, è logico concludere, sulla base della teoria idrodinamica, che i tubuli della dentina non sono cancellati; al contrario, sono probabilmente aperti. Pertanto, l’incisione dovrebbe essere delicata per fornire un buon substrato all’adesione senza aumentare la sensibilità.

Sulla base di questo, e considerando gli adesivi disponibili, gli adesivi auto-condizionanti (SE) dovrebbero essere la prima scelta. Sebbene diversi articoli dubitino della loro efficienza in aspetti come la forza di legame e lo scolorimento marginale , altri dimostrano prestazioni cliniche accettabili . Una precedente incisione acida dello smalto circostante è indicata perché, come noto, le microretenzioni create dagli adesivi SE non sono sufficienti per dare una forza adesiva simile a quella ottenuta con l’incisione acida convenzionale. All’interno di questo gruppo, i primer auto-etching (due passaggi) presentano risultati migliori rispetto agli adesivi auto-etching (un passaggio) . Bisogna sempre ricordare che si deve utilizzare un’applicazione attiva di questi adesivi, strofinando la superficie con un microbrush imbevuto per 15 secondi, in attesa di altri 15 secondi per consentire la volatilizzazione dei solventi. Questo è importante perché la parete cervicale della cavità tende a trattenere l’eccesso di adesivo che porta a scolorimento futuro e formazione di gap.

3.7. Tecniche di inserimento

Nonostante l’apparente facilità di accesso e inserimento, NCCL presenta alcune particolarità che vanno enfatizzate. Questo può giustificare l’alto tasso di fallimento documentato e il numero di articoli pubblicati su questo tema .

Il primo punto che crea difficoltà è che i limiti della cavità non sono ben definiti, in particolare la posizione dei limiti prossimali. Pertanto, i restauri con materiale in eccesso sono un evento comune. Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per delimitare il restauro futuro, perché l’eccesso di rimozione e la finitura e la lucidatura presentano altre difficoltà. Sono indicati un buon spostamento gengivale e l’uso di dispositivi ottici di miglioramento.

Un’altra sfida è eliminare o ridurre la formazione di gap sulla parete gengivale. Il semplice fatto di lavorare con cavità su pareti opposte da tessuti dissimili come dentina e smalto crea già problemi intrinseci. Gestire il loro comportamento adesivo completamente diverso è un aspetto che non dovrebbe essere trascurato.

Sono state proposte diverse tecniche di restauro per ridurre al minimo il restringimento dovuto alla polimerizzazione e anche per ottenere un migliore adattamento marginale nelle cavità di classe V. Poiché la forza di legame allo smalto è solitamente maggiore rispetto alla dentina, è stato suggerito che le cavità potrebbero essere ripristinate in più strati, a partire dal posizionamento incrementale nella parete occlusale del preparato. Ciò minimizzerebbe la perdita nel margine della dentina. È stato anche suggerito che la lacuna di contrazione al margine gengivale causata dal restringimento della polimerizzazione potrebbe essere prevenuta dal posizionamento incrementale di un materiale composito a partire dalla porzione di dentina della preparazione. Per quanto riguarda la possibilità di posizionamento di massa, è stato affermato che questo spesso si traduce in margini di dentina aperti, aumentando così il microleakage .

Poiché l’adesione dello smalto è più forte, più stabile e più prevedibile, l’inserimento del materiale dovrebbe iniziare dalla parete gengivale, senza smalto circostante. Evitando l’inserimento concomitante su pareti opposte e lasciando una superficie libera, l’adesione alla parete cervicale può essere raggiunta senza forze antagoniste. Quando possibile, la cavità deve essere ripristinata con tre o almeno due incrementi. L’ultimo sarà posizionato sul margine dello smalto. Utilizzando una tecnica accurata è possibile ottenere un restauro con procedure di finitura e lucidatura minime o nulle.

Considerando l’estetica, il colore della zona cervicale è facile da ottenere, di solito con una maggiore saturazione e una minore traslucenza rispetto al colore degli altri due terzi del dente.

3.8. Finitura e lucidatura

Eventuali eccessi o rugosità devono essere evitati nei restauri di NCCLs. La ritenzione della placca, l’infiammazione gengivale e l’insorgenza di lesioni della carie rappresentano non solo un fallimento del restauro, ma anche una creazione di nuovi problemi per il paziente. Le procedure di finitura e lucidatura mal eseguite possono causare danni ai tessuti morbidi e duri. Le tecniche con il minimo bisogno di finitura e lucidatura sono ideali, ma i restauri correttamente sagomati raramente sono raggiunti senza la necessità di rimuovere il materiale in eccesso . Quando sono necessari, una buona opzione è l’uso di delicati punti di finitura diamantati seguiti dall’applicazione di un sigillante superficiale o di una lucidatrice liquida .

3.9. Controllo clinico

Come sottolineato in precedenza, il trattamento delle NCCL non è facile e talvolta sono necessarie nuove procedure o approcci diversi. Gli appuntamenti semestrali devono essere eseguiti al fine di osservare l’evoluzione delle lesioni, le condizioni dei restauri e altre preoccupazioni del paziente. Inoltre, la manutenzione dello smalto superficiale può essere eseguita con una nuova applicazione di sigillante superficiale.

4. Conclusioni

Il trattamento delle NCCL comporta necessariamente questi passaggi: identificazione del problema, diagnosi, rimozione del fattore eziologico o trattamento e, se necessario, ripristino. A causa del carattere multifattoriale, non è una procedura semplice. Un piano di diagnosi e trattamento di successo richiede un’accurata anamnesi del paziente e accurate osservazioni e valutazioni. Approcci diversi dovrebbero essere fatti per ogni situazione specifica.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano esprimere la loro gratitudine al supporto scientifico di CAPES e FAPERJ.