Anche se il motivo più comune per ordinare una radiografia del torace nella valutazione di una tosse acuta e produttiva è escludere la polmonite, non ci sono prove forti per aiutare un medico a decidere quando ordinare questa radiografia del torace. Tuttavia, tosse acuta i pazienti che hanno rinorrea, mal di gola, la frequenza respiratoria ≤25 respiri al minuto, temperatura <100°F, e l’assenza di sudorazione notturna, mialgia, tutto il giorno e produzione di espettorato, hanno un minimo rischio di polmonite e quindi non hanno bisogno di una radiografia del torace (forza della raccomandazione: A, basato su una regola di decisione clinica convalidata in 2 di alta qualità di studi di coorte).1,2
Regola decisionale non perfetta, ma comunque migliore del giudizio del medico
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
Questa regola di decisione per quando ordinare una radiografia del torace è stata convalidata in uno studio su 1758 pazienti adulti, non gravidi, ambulatoriali con tosse produttiva acuta inferiore a 4 settimane. Utilizzando un punteggio di soglia di ≥1 punto rilevato 25 di 46 polmoniti (59%), rispetto ad un tasso di rilevamento del 33% senza la regola di rilevamento. Tutte quelle cose fantastiche che abbiamo imparato nella nostra formazione sulla storia e l’esame fisico hanno perso un enorme 67% di polmoniti. L’applicazione della regola decisione ancora mancato 41% (21 di 46 polmonite), ma che è molto meglio del solito giudizio medico. Sorprendentemente, i pazienti in cui le polmoniti sono state perse non hanno riconsultato più frequentemente, e siamo lasciati a credere che tutti abbiano fatto bene. Questo interessante bocconcino pone la questione se la radiografia del torace o il trattamento è necessario per chiunque non sia abbastanza malato da essere in ospedale con un’infezione respiratoria acuta. L’uso di questa regola decisionale nella tua pratica ridurrà i raggi X o gli antibiotici non necessari? Forse. Ho già provato questa regola decisionale nella mia pratica e non ho trovato sorprese finora.
Evidence summary
Anche se la radiografia del torace è il più vicino a un gold standard come abbiamo per diagnosticare la polmonite (FIGURA), in pratica viene ordinata solo circa l ‘ 11% delle volte.3 Risultati clinici individuali come impulso superiore a 100 battiti al minuto, frequenza respiratoria superiore a 25 respiri al minuto, temperatura superiore a 99.9 ° F, ottusità locale alle percussioni, rantoli, respirazioni asimmetriche, sfregamenti pleurici, egofonia, aumento del fremito e cachessia sono deboli predittori di polmonite, essendo presenti nel 4% al 28% della polmonite radiograficamente provata.1 Sintomi individuali come brividi, sudorazione notturna, febbre e produzione di espettorato si trovano nel 31% al 79% di quelli con polmonite, ma anche nel 18% al 62% di quelli senza polmonite. Pertanto le regole di previsione, utilizzando combinazioni di fattori statisticamente significativi, sono state sviluppate per aiutarci a decidere quando ordinare una radiografia del torace per diagnosticare la polmonite.
Sfortunatamente, quasi tutti gli studi che hanno sviluppato regole di previsione hanno preselezionato pazienti a rischio più elevato-quelli che erano già stati selezionati per ottenere una radiografia del torace (basata su segni e sintomi sconosciuti).4-6 I segni e i sintomi che predicono la polmonite per i pazienti già selezionati per una radiografia del torace possono essere diversi rispetto ai pazienti non selezionati. Questi studi presuppongono anche che il giudizio del medico nell’ordinare una radiografia del torace sia sensibile al 100% e quindi che tutti i pazienti con polmonite siano stati identificati correttamente.
Solo 2 studi hanno effettuato radiografie del torace su tutti gli adulti non gravidi con una prima visita per una tosse di durata inferiore a 4 settimane e nessun altro criterio di esclusione.I medici 1,7 hanno indicato che avrebbero voluto ordinare i raggi X del torace in 12% a 15% di quei pazienti (simili alle statistiche nazionali), ma avrebbero rilevato solo un terzo di tutte le polmoniti. Uno di questi studi ha esaminato segni e sintomi e ha fatto un’analisi discriminante graduale con quei fattori che erano significativi per la polmonite e quindi ha assegnato loro valori puntuali (TABELLA 1 E 2).1 Limitando i raggi X del torace a quei pazienti con un punteggio clinico di 1 o superiore, il 13% dei pazienti avrebbe una radiografia del torace con il 59% delle polmoniti rilevate-quasi il doppio di quelle rilevate senza la regola di previsione.
Un problema con l’applicazione delle regole di previsione è che sono sempre associate a polmoniti mancate. Non si sa molto sulle polmoniti che sarebbero mancate applicando la regola di previsione o, per quella materia, quelle che sono mancate usando il giudizio del medico. Nello studio di cui sopra, prima di vedere i risultati delle radiografie, solo il 50% dei pazienti con polmonite sarebbe stato prescritto antibiotici. In un altro studio in cui i pazienti con infezione del tratto respiratorio inferiore hanno ricevuto tutte le radiografie ma i medici curanti non hanno visto i risultati dei raggi X, solo la metà dei pazienti con alterazioni radiografiche coerenti con la polmonite sono stati somministrati antibiotici.8 Sorprendentemente, quei pazienti con cambiamenti di infezione sulla radiografia del torace non erano più propensi a riconsultare rispetto a quelli senza tali cambiamenti, il che implica che una certa percentuale di polmonite ambulatoriale è autolimitante.7
