Poche artriti sono dolorose, invalidanti e stressanti come un grave attacco di gotta acuta, pseudogotta o periartrite calcifica. Il trattamento efficace di questi eventi microcristallini acuti dipende dall’uso precoce di un farmaco antinfiammatorio efficace e sicuro in pieno dosaggio. Quanto prima viene avviato tale trattamento, tanto più rapida e completa la risposta. Le opzioni di trattamento includono colchicina, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi incluso l’ormone adrenocorticotrofico.1 Sebbene la colchicina sia tradizionalmente radicata nel trattamento della gotta acuta, negli ultimi anni il suo uso è diminuito costantemente.1 I suoi svantaggi comprendono l’inizio lento di azione, il rapporto stretto del beneficio alla tossicità e l’efficacia riduttrice una volta usato più di 24 ore dopo l’inizio dell’attacco di un. La colchicina (0,6 mg per via orale ogni 2 ore, fino a 4-6 mg / die) è ora riservata ai pazienti senza malattia renale, epatica o del midollo osseo, nei quali i FANS più efficaci sono controindicati o scarsamente tollerati. La colchicina endovenosa è meglio evitata dato il suo potenziale di tossicità grave, che potenzialmente può causare mielosoppressione, necrosi epatica, insufficienza renale, ipotensione, convulsioni e morte.
Intra-articolari di corticosteroidi (ad esempio, metilprednisolone acetato 5-25 mg al comune), corticosteroidi per via sistemica (orale prednisone 20 mg/giorno, si dirada e oltre 4-10 giorni, o intramuscolare triamcinolone hexacetonide 60 mg/giorno, ripetuto in 1-4 giorni), e la corticotropina (40-80 IU ogni 6-24 ore) sono di pregio, altamente efficace e relativamente sicuro alternative in pazienti con acuta microcristallina sinovite in cui né i Fans né colchicina sono raccomandati. Tali pazienti includono persone anziane e quelle con insufficienza renale, disfunzione epatica, insufficienza cardiaca, ulcera peptica e ipersensibilità ai FANS.1 La durata del trattamento è solitamente breve e gli effetti collaterali dovuti agli steroidi sono rari.1
I FANS non salicilati sono i farmaci di scelta nel trattamento dell’artrite acuta indotta dal cristallo.1 Sebbene non siano stati condotti studi comparativi, i FANS sono generalmente meglio tollerati e hanno effetti terapeutici più prevedibili rispetto alla colchicina. Il paziente viene solitamente fornito con i FANS appropriati (preferibilmente portati con la persona, perché troppo spesso la gotta colpisce quando il paziente è lontano da casa) e le istruzioni su come auto trattare l’episodio acuto alla prima “fitta” di un attacco. Non è noto alcun chiaro vantaggio di un FANS rispetto ad un altro, ma si raccomandano grandi dosi iniziali: indometacina 150-200 mg / die, naproxene 1000 mg / die o diclofenac sodico 150 mg / die.1 Sebbene possano verificarsi reazioni avverse, la durata del trattamento con FANS è generalmente breve (4-8 giorni) e la tossicità grave che porta alla sospensione del farmaco (come sanguinamento gastrointestinale) è rara.
I FANS convenzionali esercitano i loro effetti antinfiammatori principalmente attraverso l’inibizione dell’enzima ciclo-ossigenasi, che catalizza la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine proinfiammatorie, in particolare prostaglandina E2. Questi svolgono un ruolo importante sia nell’infiammazione indotta da cristalli sperimentali che clinici e agiscono sinergicamente con altri mediatori (ad esempio, bradichinina, leucotriene B4) per migliorare la dilatazione capillare, la sensibilità al dolore e la chemiotassi dei neutrofili.2 Ciclo-ossigenasi esiste in due isoforme: ciclo-ossigenasi – 1 e ciclo-ossigenasi-2.3,4 Ciclo-ossigenasi-1 è costitutivamente espressa nella maggior parte dei tessuti ed è relativamente inalterato da mediatori infiammatori. Supporta la biosintesi dei prostanoidi necessari per le normali funzioni omeostatiche di “pulizia” come il flusso sanguigno renale e il mantenimento dell’integrità della mucosa gastrica. Al contrario, la ciclo-ossigenasi-2 è espressa costitutivamente in alcuni tessuti ma è altamente inducibile in risposta a citochine, endotossine, mitogeni e fattori di crescita, il che implica un ruolo nell’infiammazione, nell’infezione e nella proliferazione cellulare. Nel cristallo e in altri artritidi infiammatori, le citochine, ad esempio le interleuchine, IL-1, IL-6 e IL-8, aumentano la produzione di prostaglandine attraverso l’induzione dell’espressione ciclo—ossigenasi-2 nei sinoviociti e nei macrofagi.3,4 Sebbene sia gli isoenzimi del ciclo-ossigenasi-1 che del ciclo-ossigenasi-2 siano espressi in cellule mononucleate da gotta e versamenti sinoviali pseudogotta, il ruolo esatto del ciclo-ossigenasi-1 nell’infiammazione è poco compreso.5 Cristalli di urato (gotta), ma non i cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (pseudogotta), inducono in vitro l’espressione della ciclo-ossigenasi-2 e la produzione di prostaglandina E2 da parte dei monociti del sangue umano.6
I FANS convenzionali inibiscono sia la ciclo-ossigenasi-1 che la ciclo-ossigenasi-2. I loro effetti antinfiammatori sono in gran parte dovuti alla soppressione della ciclo-ossigenasi-2 e la maggior parte degli effetti avversi, in particolare la tossicità gastrointestinale, derivano dall’inibizione della ciclo-ossigenasi-1.3, 4 I nuovi FANS,come celecoxib, rofecoxib, valdecoxib ed etoricoxib, sono altamente selettivi della cicloossigenasi-2.7 Sebbene sia i FANS selettivi che quelli standard inibiscano ugualmente la ciclo-ossigenasi-2, il vero vantaggio degli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi-2, come suggerito da Vane e Warner, è che sono altamente farmaci risparmiatori della ciclo-ossigenasi-1, che rappresentano una riduzione della tossicità gastrointestinale di circa il 50%.3,4,7,8 Questi farmaci sono generalmente ben tollerati e la loro efficacia clinica nei pazienti con osteoartrite o artrite reumatoide è paragonabile a quella dei FANS non selettivi.4,7,8
Un recente studio randomizzato, in doppio cieco, di otto giorni, che ha confrontato etoricoxib 120 mg una volta al giorno con indometacina 50 mg tre volte al giorno nella gotta acuta ha mostrato che i due farmaci sono ugualmente efficaci, con etoricoxib che ha mostrato un profilo di sicurezza migliorato.9 I risultati supportano un ruolo potenziale per gli inibitori della ciclo-ossigenasi-2 nella gestione della gotta acuta e sollevano domande importanti. In primo luogo, altri inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi-2 sono anche efficaci nel trattamento della gotta acuta e di altri eventi microcristallini? Questo è probabilmente vero dato il ruolo centrale della ciclo-ossigenasi – 2 e della prostaglandina E2 nell’infiammazione. In secondo luogo, le stesse controindicazioni e precauzioni per l’uso degli inibitori della cicloossigenasi-1 e della cicloossigenasi-2 (FANS non selettivi) si applicano anche agli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2? Sì-Gli inibitori della COX 2 devono essere usati con cautela in pazienti con insufficienza cardiaca, insufficienza renale, ipertensione, disfunzione epatica, ulcera peptica, o in terapia anticoagulante, o con ipersensibilità ai FANS. In terzo luogo, la potenziale tossicità gastrointestinale è una preoccupazione? Sì – fino a ulteriori dati clinici mostrano un basso rischio di ulcerazione gastroduodenale associata all’uso a breve termine di inibitori della ciclo-ossigenasi-2 per la gotta acuta.
Se il trattamento della gotta acuta con inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, al posto dei FANS ben consolidati, si rivelerà più vantaggioso in termini di efficacia, sicurezza gastrointestinale ed economicità rimane da dimostrare da ulteriori studi controllati. Questi farmaci promettenti possono, tuttavia, essere di particolare beneficio nei pazienti intolleranti ai FANS non selettivi e in quelli che presentano un attacco gottoso acuto della durata di diversi giorni poiché è probabile che sia necessario un ciclo di trattamento più lungo.
