Altri sintomi autonomici
La degenerazione del corpo di Lewy colpisce il sistema nervoso autonomo nella PD. Possono essere coinvolti sia i neuroni gangliari simpatici che i plessi parasimpatici mienterici e cardiaci (Qualman et al., 1984; Kupsky et al., 1987; Wakabayashi et al., 1988). I nervi simpatici postganglionici al cuore degenerano precocemente e in modo centripeto, con accumulo di sinucleina, non solo nella PD ma anche nelle persone con corpi di Lewy incidentali (Orimo et al., 2008). La perdita di questi neuroni simpatici si riflette nella ridotta captazione cardiaca di 123I-meta-iodobenzilguanidina (MIBG), un analogo fisiologico della noradrenalina, in pazienti con PD e demenza con corpi di Lewy (Oka et al., 2007a). Al contrario, le fibre simpatiche postganglioniche rimangono intatte in MSA e quindi l’assorbimento di MIBG è normale in MSA. I nuclei autonomi centrali, come quelli dell’ipotalamo e del nucleo motorio dorsale del vago, possono anche essere influenzati nella degenerazione del corpo di Lewy (Eadie, 1963).
Ortostasi: Il controllo della pressione arteriosa può essere compromesso da insufficienza simpatica con ridotta vasocostrizione e volume intravascolare inadeguato. A causa di ipotensione ortostatica (OH) possono verificarsi svenimenti in piedi (pre-sincope) e perdita franca di coscienza in piedi (sincope posturale). OH può anche causare affaticamento e debolezza posturalmente indotta, offuscamento della vista e dolore al collo e alla spalla “appendiabiti”. Ipotensione può verificarsi anche postprandiale a causa di vasodilatazione gastrointestinale. Levodopa, agonisti della dopamina e selegilina (Churchyard et al., 1999) può aggravare l’ipotensione posturale. Oka e colleghi (2007b) hanno confrontato i pazienti PD con e senza OH e hanno trovato una maggiore associazione con sesso maschile, età avanzata, durata della malattia più lunga, fenotipo di instabilità della postura e dell’andatura, punteggi bassi di Mini-Mental State Examination (MMSE) e allucinazioni visive. Gli aumenti cardiaci di 123I-MIBG sono stati inferiori nei pazienti con OH.
I primi sintomi prominenti dell’ipotensione posturale sono, naturalmente, uno dei tratti distintivi di MSA, quindi tali reclami possono sollevare preoccupazione per la diagnosi di PD. La gravità dell’ipotensione posturale nella PD raramente è così grave come quella osservata nella MSA. Tuttavia, potrebbe essere necessario un trattamento. Un antagonista selettivo della dopamina periferica come domperidone a volte aiuta, così come aumenta l’assunzione di liquidi e sale, con inclinazione a testa in su durante la notte che riduce la poliuria notturna. La DDAVP intranasale (desmopressina) (5-40 µg) di notte riduce anche la poliuria notturna, ma può causare iponatriemia. Tuttavia, una piccola dose di fludrocortisone (0,1–0,5 mg) (per promuovere la ritenzione di sale), o midodrine (ProAmatina) (un α-agonista selettivo) (2,5–5 mg tre volte al giorno), potrebbe essere necessaria per mantenere un’adeguata pressione sanguigna. La piridostigmina è stata trovata per migliorare l’ipotensione ortostatica, probabilmente a causa di una maggiore neurotrasmissione gangliare simpatica e di uno spostamento vagale nell’equilibrio simpatovagale cardiaco (Singer et al., 2006).
I problemi gastrointestinali causano una significativa disabilità nella PD (Edwards et al., 1991, 1992). La disfagia è dovuta principalmente a uno scarso controllo muscolare masticatorio e orofaringeo che rende difficile masticare e spingere il bolo di cibo nella faringe e nell’esofago (Bushman et al., 1989; Edwards et al., 1994). Il cibo morbido è più facile da mangiare e il farmaco antiparkinsoniano migliora la deglutizione.
L’insufficienza parasimpatica può contribuire a problemi gastrointestinali nella PD, causando un ritardo nella motilità esofagea e gastrica. Un senso di gonfiore, indigestione e reflusso gastrico sono comuni nella PD (Edwards et al., 1992). Molti fattori contribuiscono allo svuotamento gastrico ritardato, tra cui immobilità, insufficienza parasimpatica, stitichezza e farmaci antiparkinsoniani (sia anticolinergici che agonisti della dopamina). La levodopa viene assorbita nell’intestino tenue superiore, quindi la stasi gastrica può rallentare o prevenire l’assimilazione della levodopa, portando a “on ritardati” e “no-ons” (fallimenti della dose) dopo singole dosi orali (o c’è un intervallo eccessivo prima che il farmaco funzioni, o non funziona affatto).
La stitichezza è un’altra lamentela frequente nella PD (Edwards et al., 1992, 1994; Kaye et al., 2006), ed è multifattoriale. Ancora una volta, l’immobilità, i farmaci, la ridotta assunzione di liquidi e cibo e il coinvolgimento parasimpatico che prolunga il tempo di transito del colon possono contribuire. Inoltre, il malfunzionamento dei muscoli striati del pavimento pelvico dovuto al PD stesso può rendere difficile l’evacuazione delle viscere (Mathers et al., 1988, 1989). La stitichezza può esacerbare la stasi gastrica. I farmaci anticolinergici devono essere interrotti e l’esercizio fisico deve essere aumentato. Il ruolo della levodopa nel causare o trattare la stitichezza è incerto. Questo farmaco di solito non allevia il problema e alcuni pazienti ritengono che peggiora il problema. La stitichezza è migliorata da un’adeguata assunzione di liquidi, frutta, verdura, fibre e lattulosio (10-20 g/die) o altri lassativi lievi. La seguente” ricetta rancho ” fornito dal dottor Cheryl Waters è stato trovato utile per molti pazienti: Mescolare insieme una tazza ciascuno di crusca, succo di mela, e succo di prugna; prendere due cucchiai ogni mattina; la miscela può essere refrigerato per una settimana, poi deve essere scartato. La polvere di polietilenglicole (commercializzata come MiraLax) può essere efficace per superare la stitichezza; la dose abituale è di 17 g/die disciolti in un bicchiere d’acqua prima di coricarsi. La stitichezza refrattaria può essere aiutata da iniezioni di apomorfina per aiutare la defecazione (Edwards et al., 1993; Merello e Leiguarda, 1994).
La piridostigmina migliorando il tono parasimpatico può anche aiutare la peristalsi e aiutare nel trattamento della stitichezza. Per i pazienti che hanno gonfiore addominale a causa della soppressione della peristalsi quando sono “off”, tenerli” on ” con levodopa o altri dopaminergici è utile.
L’eccesso di sebo (seborrea) è probabilmente dovuto più all’immobilità del viso che alla sovrapproduzione. La pelle grassa contribuisce alla dermatite seborroica e alla forfora. Saponi e shampoo medicati aiutano. Anche la blefarite è comune, dovuta in parte al ridotto lampeggiamento. Le lacrime artificiali possono aiutare.
La sudorazione eccessiva può essere un problema, in particolare sotto forma di sudorazione improvvisa (crisi di sudorazione). Questi sembrano verificarsi come parte di un fenomeno ” off ” (Sage and Mark, 1995; Swinn et al., 2003; Pursiainen et al., 2007). La sudorazione può causare compromissione fisica, sociale ed emotiva.
L’eccessiva salivazione (sialorrea) è dovuta più alla mancata deglutizione della saliva frequentemente che alla sovrapproduzione (Bateson et al., 1973). La sbavatura della saliva può essere aiutata dal chewing gum (che aiuta anche quelli con la bocca secca) o usando farmaci anticolinergici ad azione periferica, che sono composti di ammonio quaternario che non attraversano la barriera emato-encefalica. Due di questi composti sono glicopirrolato e propantelina. Il primo è stato testato in uno studio clinico controllato e ha trovato una terapia efficace e sicura per la sialorrea nella PD (Arbouw et al., 2010). Se questi non hanno successo, le iniezioni intraparotidee della tossina botulinica B possono talvolta essere efficaci nel ridurre le secrezioni salivari e sbavando (Lipp et al., 2003; Racette et al., 2003; On et al., 2004). La gomma da masticare è stata anche trovata utile per aumentare la frequenza della deglutizione e diminuisce la latenza della deglutizione in PD (South et al., 2010), che sono problemi comuni nella PD avanzata e contribuiscono alla perdita di peso nella PD.
La rinorrea non è rara nei pazienti con PD ed è stata riportata in quasi il 50% (Friedman et al., 2008). I pazienti con PD con rinorrea erano più anziani e avevano uno stadio di Hoehn e Yahr più alto. La durata della malattia non era diversa tra quelle con e senza rinorrea. La maggior parte dei pazienti con rinorrea ha riferito che è peggiorata con il mangiare.
