I programmi di gestione dell’assistenza sono diventati più ampiamente adottati negli ultimi dieci anni, poiché i sistemi sanitari cercano di ridurre l’utilizzo costoso e promuovere un migliore coordinamento dei servizi attraverso il continuum di assistenza per pazienti complessi, fragili o gravemente malati.1 I Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) riconosce la gestione delle cure croniche complesse come componente critica delle cure primarie e nel 2017 ha istituito nuovi codici nell’ambito del programma di pagamento medico Medicare per questi servizi forniti a pazienti Medicare con più condizioni croniche. I programmi di gestione delle cure precoci si sono concentrati sui pazienti che hanno utilizzato un elevato volume di servizi o la cui cura era nel più alto livello di costi, in particolare gli anziani fragili che sono a maggior rischio di esiti di cattiva salute, ospedalizzazione, cadute con lesioni e mortalità e altri con condizioni mediche comorbide complesse.2-5 Sistemi sanitari hanno avuto anche maggiori incentivi per sviluppare o contratto con tali programmi in un’epoca di bundle e altri sistemi di pagamento basati sul valore. Rapporti recenti indicano che le organizzazioni di assistenza più responsabili (ACOS) e le case mediche certificate centrate sul paziente ora includono una sorta di cura o gestione dei casi.6 Programmi di gestione della cura sono anche destinati a sostenere gli sforzi dei medici di assistenza primaria e geriatri, che scarseggiano in molte regioni degli Stati Uniti come il sistema sanitario affronta le crescenti esigenze di cura di una popolazione che invecchia.

Gli infermieri registrati (RNs) hanno svolto un ruolo importante nello sviluppo e nella conduzione di programmi di gestione delle cure negli ospedali e nei sistemi sanitari, in linea con le esigenze di assistenza sanitaria dei pazienti con malattia cronica complessa, fragilità o comorbidità nelle transizioni tra ospedale e comunità. I principali ricercatori dei team di assistenza primaria e geriatrica hanno anche promosso partnership cliniche con RNs nella pratica comunitaria.7,8 Il crescente interesse nella valutazione dei bisogni sociali (sicurezza finanziaria, abitativa e alimentare) e dei bisogni di salute comportamentale ha generato una maggiore inclusione di assistenti sociali, operatori sanitari della comunità e navigatori per valutare e affrontare i bisogni di salute sociale e comportamentale.9-12 In uno studio di quindici ACOS, tutti tranne uno di loro inclusi RN care manager, mentre undici avevano assistenti sociali e nove avevano navigatori o operatori sanitari della comunità.5 Dimostrare i risparmi sui costi nei programmi di gestione delle cure è stato impegnativo: I risparmi sono in genere pensato per venire con una diminuzione dell’uso dei servizi di emergenza e ospedalieri, ma i programmi possono essere di lavoro e di personale ad alta intensità. Tuttavia, molti programmi di gestione delle cure hanno chiari benefici per i pazienti nella gestione degli accordi di cura; assistenza con il coordinamento delle cure nelle transizioni nelle cure; e fornitura di supporti comportamentali, educativi e di risorse comunitarie.13,14

Mentre alcuni modelli contemporanei per lo sviluppo di team di assistenza sanitaria primaria consiglia di integrare RNs e gli assistenti sociali, di assistenza primaria e geriatria pratiche,7,8,10 e meno di 10 per cento di tutti RNs e assistenti sociali sono stati impiegati nella pratica ambulatoriale impostazioni di office in 2016.15 Diversamente istruiti e concesso in licenza professionisti della salute e di comunità, operatori sanitari portare diverse competenze alle esigenze di una popolazione con gravi malattie o disabilità. Medici, infermieri (NPS), assistenti medici (PAS), RNS e assistenti sociali sono tutti attesi dalle organizzazioni professionali di credenziali per avere competenze nell’assistere i pazienti nella gestione di malattie croniche complesse, garantendo transizioni di assistenza fluide da e verso e coordinamento con gli ospedali e valutando le questioni sociali che possono porre ostacoli all’adesione ai piani di assistenza e all’accesso ai servizi necessari (ad esempio, razzismo strutturale, insicurezza abitativa, stato familiare, isolamento e stress finanziario).10

I pazienti con malattia complessa affrontano una sconcertante serie di fornitori di specialità e cure primarie, nonché servizi e supporti di assistenza domiciliare e a lungo termine. Le modalità di assistenza possono essere particolarmente confuse per le persone anziane fragili con elevate esigenze di assistenza sanitaria-che, nonostante rappresentino solo il 4% della popolazione Medicare, rappresentano il 43,9% della spesa totale potenzialmente prevenibile.16 Dato il crescente investimento pubblico e privato nei programmi di gestione dell’assistenza, ci siamo chiesti come e se queste attività siano realizzate a livello di pratica e come possano variare in base al personale di pratica.

Come parte di un sondaggio nazionale 2018 di medici di assistenza primaria e geriatria che si prendono cura di anziani fragili, abbiamo esplorato come le pratiche assegnano il personale alle attività di gestione delle cure, tra cui la gestione delle cure croniche complesse, il coordinamento nelle transizioni di cura da o verso gli ospedali e la valutazione delle questioni sociali Abbiamo focalizzato questo lavoro sugli anziani fragili come parte di un progetto biennale per esplorare team efficaci e personale ottimale per quella popolazione. Riportiamo qui nuovi dati ottenuti da medici e NPS in cure primarie e geriatria sui ruoli di diversi tipi di personale con licenza e senza licenza per svolgere attività di gestione delle cure. Consideriamo le implicazioni di diversi modelli di personale per il lavoro e l’educazione dei medici in infermieristica, lavoro sociale e medicina, così come altro personale sanitario.

Dati e metodi dello studio

I dati provengono dall’indagine 2018 sui medici di assistenza primaria e geriatrica, un’indagine nazionale trasversale di 410 medici in 363 pratiche che forniscono assistenza agli anziani di età superiore ai sessantacinque anni e oltre. Lo strumento di indagine completo è disponibile online.17 Il lavoro sul campo è stato condotto da Mathematica Policy Research in marzo-agosto 2018.

Survey Development

Il sondaggio è stato progettato per misurare come le pratiche con i medici di assistenza primaria e geriatria e NPS organizzano e forniscono assistenza agli adulti più anziani. Il sondaggio è stato sviluppato a seguito di un’analisi di ventidue visite in loco e dei risultati di venti focus group con medici, RNs, NPs e assistenti sociali; anziani fragili; e caregivers in cinque regioni degli Stati Uniti in 2017 (dati non ancora pubblicati). Abbiamo misurato le funzioni individuali e di squadra attraverso interviste chiave-informatore, riunioni di squadra, e le osservazioni della pratica e le operazioni cliniche. Tra i siti visitati, abbiamo osservato una serie di modelli di personale, in particolare in sei programmi di gestione delle cure che hanno lavorato con le pratiche di assistenza primaria e geriatria. Abbiamo osservato programmi che erano quasi esclusivamente guidati e gestiti da infermieri, altri che erano esclusivamente guidati e gestiti da assistenti sociali e molte pratiche che non avevano né RNs né assistenti sociali.

Il questionario è stato redatto e rivisto da un gruppo interprofessionale e interdisciplinare di esperti in medicina, infermieristica e lavoro sociale, e ha anche ricevuto una revisione della qualità da Mathematica Policy Research. Le versioni del progetto sono state sottoposte a test cognitivi e pilota prima dell’amministrazione dell’indagine. Un elemento chiave dello sviluppo del sondaggio è stato un elenco di servizi sanitari e valutazioni che fanno parte di una valutazione completa delle cure primarie e dei pazienti geriatrici (vedere il testo sotto nell’analisi).17 Per ciascuno di questi servizi e valutazioni, abbiamo chiesto chi nella pratica ha fornito il servizio. I medici potrebbero indicare se più personale ha lavorato su una valutazione o attività.

Campione e lavoro sul campo

Abbiamo selezionato un campione casuale rappresentativo a livello nazionale di pratiche che impiegavano cure primarie o medici geriatrici o NPs da un file gestito da SK&A, un fornitore di campionamento. Il file è un database nazionale di oltre 760.000 pratiche mediche che contiene diverse variabili di personale e di pratica, comprese le specialità cliniche di medici e NPS. Abbiamo campionato in sei strati dalla presenza di medico e NP (solo medico, medico e NP, o NP solo) e specialità (cure primarie o geriatria). Il nostro campione iniziale aveva 1.000 medici in 761 pratiche. In cinque occasioni abbiamo tentato di contattare questi medici per posta, alternando questionari completi e cartoline di promemoria. Abbiamo usato Posta prioritaria e inizialmente racchiuso incentivi prepagati di $40 per clinico; abbiamo intensificato gli incentivi a $75 nei contatti successivi. I medici che non lavoravano più nella pratica o nella specialità campionata erano esclusi come non ammissibili, così come quelli che non fornivano assistenza ai pazienti agli adulti di età pari o superiore a sessantacinque anni o la cui pratica campionata era stata chiusa. Il tasso di risposta a livello di pratica era 60.1 per cento.

Analisi

Abbiamo esaminato la relazione tra il tipo di personale di pratica e la fornitura di tre attività di gestione delle cure: una valutazione delle questioni sociali, isolamento e stress finanziario; coordinamento delle cure nelle transizioni da e verso gli ospedali; e gestione delle cure croniche complesse. Per ciascuna di queste attività, abbiamo chiesto ai medici: “Nel tuo studio, chi di solito fornisce questo servizio a tutti i pazienti di età pari o superiore a 65 anni?”Le opzioni di risposta erano “MD”, ” NP”, “PA”, “RN”, “assistente sociale”, “altri professionisti autorizzati”, “altro personale non autorizzato” e ” nessuno/non applicabile.”

Abbiamo raggruppato le risposte dei medici per tipo di personale pratico, una variabile creata per descrivere quattro tipi di mix di personale: sia RNS che assistenti sociali, RNs ma non assistenti sociali, assistenti sociali ma non RNs e né RNs né assistenti sociali. A tale scopo, NPs non sono stati codificati come RNs, ma sono stati raggruppati con i medici.

Abbiamo usato i test chi-quadrato per confrontare le attività in questi gruppi di pratica configurati in modo diverso.

Abbiamo anche esaminato, in base al tipo di personale, le ore trascorse dai medici in diverse attività di comunicazione relative al coordinamento delle cure e alla valutazione dei bisogni sociali, incluso il tempo di comunicazione con pazienti, altri membri del team, altri fornitori e caregiver familiari. Abbiamo inoltre chiesto agli intervistati: “Se la tua pratica avesse le risorse per assumere personale aggiuntivo entro il mese successivo, che tipo di professionista o membro del personale contribuirebbe ad aumentare la qualità delle cure che la tua pratica fornisce agli anziani fragili?”

I dati mostrati in tutte le esposizioni sono stati ponderati per adattarsi alla mancata risposta e alla stratificazione. In alcune pratiche, quando un medico e un NP sono stati entrambi campionati, il peso di pratica in queste pratiche assegnato un peso 0,5 al rapporto di ciascun clinico. Le analisi sono state condotte utilizzando SAS, versione 9.4.

Limitazioni

Il nostro studio ha avuto diverse limitazioni. In primo luogo, i dati sono stati auto-segnalati in un campione casuale nazionale. Tutte le indagini campionarie sono soggette a errori di campionamento e a possibili errori di risposta o mancata risposta.

In secondo luogo, né il frame di esempio né il questionario includevano dati sulla certificazione domiciliare medica centrata sul paziente o sull’appartenenza a un ACO.

In terzo luogo, la maggior parte del contenuto del sondaggio riguardava la fornitura di assistenza ai pazienti di età pari o superiore a sessantacinque anni e potrebbe non riflettere la pratica con i pazienti più giovani.

In quarto luogo, i medici che rispondevano riferivano sui ruoli di se stessi e degli altri, e le relazioni potrebbero essere più affidabili in quanto riguardano i compiti e i ruoli personali del clinico.

In quinto luogo, il gruppo di pratiche con assistenti sociali ma non RNs era piccolo (non ponderato n=19, ponderato n=15) e le stime dovrebbero essere viste con cautela.

Risultati dello studio

I medici nel 39,7% delle pratiche hanno lavorato né con un RN né con un assistente sociale; i medici nel 40,4% hanno lavorato con un RN ma non con un assistente sociale; i medici nel 4,5% hanno lavorato con un assistente sociale ma non con un RN; e i medici nel 15,4% hanno lavorato I test di importanza mostrati nella mostra confrontano tutti e quattro i tipi di personale di pratica. Non ci sono state differenze significative nelle risposte dei medici nelle pratiche con personale diverso rispetto al volume di incontro dei pazienti anziani fragili, al tempo trascorso con i loro team in riunioni formali o huddles o al tempo trascorso a comunicare con i caregiver informali. Le risposte differivano significativamente dal tipo di pratica nelle ore trascorse in comunicazione con altri fornitori sul coordinamento delle cure; i medici in pratiche senza RNs né assistenti sociali hanno riferito di aver trascorso il maggior numero di ore. I tipi di personale differivano significativamente per tipo di pagatore: I medici in pratiche che impiegano sia un RN e un assistente sociale erano più propensi a segnalare una quota maggiore di finanziamento da parte di Medicaid; quelli con un RN e nessun assistente sociale o con né un RN né un assistente sociale hanno riportato una quota maggiore di Medicare fee-for-service funding.

Le esposizioni 2, 3 e 4 mostrano i membri del personale professionale e non professionale che hanno fornito i tre servizi di gestione dell’assistenza sopra elencati: valutazione delle problematiche sociali, coordinamento delle cure nelle transizioni da e verso l’ospedale e gestione delle cure croniche complesse. Era raro che i medici segnalassero che nessuno forniva una valutazione delle questioni sociali, ma più comune indicare in alcuni tipi di personale che nessuno nella pratica forniva un coordinamento delle cure o una complessa gestione delle cure croniche.

FONTE Autori’ analisi di dati dal 2018 Indagine di Assistenza Primaria e Medici Geriatrici. NOTE La domanda del sondaggio era: “Nella tua pratica, chi di solito fornisce questo servizio a tutti i pazienti di età 65 e oltre?”Le opzioni di risposta erano “MD”, ” NP “(infermiere),” PA “(assistente medico),” RN “(infermiera registrata)” assistente sociale “(SW),” altri professionisti autorizzati”,” altro personale non autorizzato “e” nessuno/non applicabile (NA).”Gli intervistati potrebbero indicare più ruoli, quindi le percentuali possono sommare a più di 100. Inoltre, alcuni medici hanno indicato che un professionista ha svolto questo compito nella loro pratica, segnalando contemporaneamente nessun dipendente in quella categoria. Non possiamo dire se questi membri del personale hanno lavorato nella pratica o sono stati impiegati da altri (ad esempio, un ospedale, un sistema sanitario o un’altra agenzia). Le dimensioni del campione per ogni tipo di personale di pratica sono nell’allegato 1. Il significato nel ruolo professionale per tipo di staff è indicato nelle etichette della legenda staff. I risultati di significato più dettagliati sono nell’appendice online; per accedere all’appendice, fare clic sulla scheda Dettagli dell’articolo online. *p < 0.10 ***p <0.01 ****p <0.001

FONTE Autori’ analisi di dati dal 2018 Indagine di Assistenza Primaria e Medici Geriatrici. NOTE La domanda del sondaggio era: “Nella tua pratica, chi di solito fornisce questo servizio a tutti i pazienti di età 65 e oltre?”Le opzioni di risposta sono nelle note alla mostra 2. Gli intervistati potrebbero indicare più ruoli, quindi le percentuali possono sommare a più di 100. Come spiegato nelle note alla mostra 2, alcuni medici hanno indicato che un professionista ha eseguito questo compito nella loro pratica, segnalando contemporaneamente nessun dipendente in quella categoria. Le dimensioni del campione per ogni tipo di personale di pratica sono nell’allegato 1. Il significato nel ruolo professionale per tipo di staff è annotato nelle etichette della legenda. I risultati di significato più dettagliati sono nell’appendice online; per accedere all’appendice, fare clic sulla scheda Dettagli dell’articolo online. NA non è applicabile. **p <0.05 ****p<0.001

FONTE Autori’ analisi di dati dal 2018 Indagine di Assistenza Primaria e Medici Geriatrici. NOTE La domanda del sondaggio era: “Nella tua pratica, chi di solito fornisce questo servizio a tutti i pazienti di età 65 e oltre?”Le opzioni di risposta sono nelle note alla mostra 2. Gli intervistati potrebbero indicare più ruoli, quindi le percentuali possono sommare a più di 100. Come spiegato nelle note alla mostra 2, alcuni medici hanno indicato che un professionista ha eseguito questo compito nella loro pratica, segnalando contemporaneamente nessun dipendente in quella categoria. Le dimensioni del campione per ogni tipo di personale di pratica sono nell’allegato 1. Il significato nel ruolo professionale per tipo di staff è annotato nelle etichette della legenda. I risultati di significato più dettagliati sono nell’appendice online; per accedere all’appendice, fare clic sulla scheda Dettagli dell’articolo online. NA non è applicabile. **p<0.05 ***p<0.01

In un’altra sezione dell’indagine, i medici è stato chiesto il pieno e part-time membri nella loro pratica, compresi i medici, RNs, assistenti sociali, dei criteri di rete e PAs, nonlicensed personale, e altri in licenza professionisti della salute. Il personale non autorizzato era costituito da assistenti medici, operatori sanitari della comunità e personale amministrativo. I professionisti della salute autorizzati includevano infermieri pratici autorizzati, farmacisti, terapisti fisici e occupazionali e fornitori di salute mentale autorizzati. Gli intervistati potrebbero anche specificare ulteriori tipi di membri del personale.17

Valutazione dei problemi sociali

I medici che lavoravano in pratiche in cui erano impiegati sia RNs che assistenti sociali avevano maggiori probabilità di riferire che gli assistenti sociali valutavano i problemi sociali, rispetto ai medici in altri tipi di personale di pratica (allegato 2). Nelle pratiche con né RNs né assistenti sociali, i medici erano significativamente più propensi a fare queste valutazioni—76 per cento contro 55 per cento nelle pratiche in cui c’era un RN e un assistente sociale (exhibit 2). Anche quando gli assistenti sociali non erano impiegati nella pratica, i medici hanno riferito che gli assistenti sociali erano impegnati a fornire una valutazione delle questioni sociali (26.7 per cento in pratiche con un RN e nessun assistente sociale, e 12.2 per cento in pratiche con nessuno dei due). Abbiamo chiesto ai medici se avevano abbastanza tempo nei loro programmi per gestire le esigenze di servizio sociale di una popolazione anziana fragile: il 30,8% ha convenuto di avere tempo e solo il 7,6% ha accettato con forza (dati non mostrati). Non ci sono state differenze significative per tipo di personale di pratica.

Coordinamento delle cure durante le transizioni

RNs e NPS hanno svolto un ruolo importante nel fornire il coordinamento delle cure durante le transizioni di cura da e verso gli ospedali (allegato 3). Come per la valutazione delle questioni sociali, il ruolo del medico nel coordinamento delle cure variava significativamente dal tipo di personale di pratica, con il medico che assumeva la massima responsabilità quando né un assistente sociale né un RN erano nel personale.

Gestione delle cure croniche complesse

Nel complesso, in tutti i tipi di pratica, altro personale non autorizzato e altri professionisti autorizzati erano più propensi a lavorare sulle transizioni di cura che sulla valutazione delle questioni sociali (allegato 2) o sulla gestione delle cure croniche complesse (allegato 4).

In contrasto con i casi di coordinamento delle cure e valutazione delle questioni sociali, nella gestione delle cure croniche complesse il ruolo dei medici non variava in modo significativo in base al tipo di personale. I ruoli degli NPS variavano in modo significativo in tutte le attività per tipo di pratica, in particolare quando gli RNS erano assenti.

Ulteriori esigenze di personale

Utilizzando le opzioni di risposta di “fortemente d’accordo”, “d’accordo”, “né d’accordo né d’accordo”, “in disaccordo” e “fortemente in disaccordo” 78.il 6 per cento dei medici intervistati ha concordato o fortemente concordato che la loro istruzione e formazione li aveva preparati a “fornire cure eccellenti agli anziani fragili” (il 48,3 per cento era d’accordo e il 30,3 per cento era d’accordo; dati non mostrati). Abbiamo chiesto agli intervistati che avrebbero scelto di aggiungere alle loro pratiche per migliorare la qualità dei loro servizi a questa popolazione, se potevano aggiungere fino a due membri dello staff alla loro pratica nel prossimo mese. In tutti i tipi di pratica, una percentuale più elevata di medici ha riferito che avrebbero aggiunto NPs piuttosto che medici (allegato 1). Nelle pratiche che già impiegavano RNS e assistenti sociali, la percentuale di 45.0 ha dichiarato di assumere operatori sanitari della comunità. Nelle pratiche senza un assistente sociale o un RN, la percentuale di 20.6 ha dichiarato di assumere assistenti sociali autorizzati. La domanda di RNS e PAS era relativamente inferiore a quella per altri ruoli. Differenze significative per tipo di pratica sono state osservate nella preferenza per l’assunzione di assistenti sociali autorizzati e assistenti medici. I medici più propensi a dire che avrebbero aggiunto assistenti sociali erano quelli che lavoravano in pratiche con un RN ma nessun assistente sociale (42.2 per cento). I medici che hanno lavorato con né un RN né un assistente sociale erano più propensi a dire che avrebbero aggiunto un assistente medico (29.1 per cento).

Discussione

Dati i rapporti crescenti degli sforzi del sistema sanitario per incorporare le strategie di gestione delle cure nella pratica di assistenza primaria, abbiamo esaminato i ruoli del personale nella valutazione delle questioni sociali, il coordinamento delle cure durante le transizioni di cura da e verso gli ospedali e la complessa gestione delle cure croniche in un campione nazionale Ci siamo concentrati sui ruoli degli intervistati medico e NP clinico, così come la presenza o l’assenza di RNs, assistenti sociali, altri professionisti autorizzati, e personale non autorizzato nello svolgimento di queste attività.

Abbiamo osservato una notevole variazione nel personale e nei ruoli del personale all’interno delle pratiche. I compromessi tra entrambi i professionisti autorizzati e il personale non autorizzato sono stati visti nelle differenze significative che abbiamo trovato nelle responsabilità del personale per gli stessi compiti tra diversi tipi di personale di pratica.

Nonostante le raccomandazioni per espandere l’impiego di RNs e assistenti sociali nell’assistenza primaria e nella gestione delle cure,7,8,23 quasi il 40% delle pratiche che abbiamo esaminato non impiegava né un assistente sociale né un RN. Le nostre analisi hanno rivelato che quando erano presenti sia un RN che un assistente sociale, i ruoli riportati dei medici e dei medici NP differivano significativamente nelle complesse attività di gestione delle cure croniche e coordinamento delle cure, così come il tempo trascorso in attività di coordinamento delle cure, rispetto a pratiche con RNs né assistenti sociali o pratiche con RNs ma Nei modelli di personale con tutti e quattro i ruoli—medico, NP, RN e assistente sociale—tutti i membri del team sono stati segnalati per essere coinvolti nella valutazione delle questioni sociali, ma gli assistenti sociali erano più frequentemente in questo ruolo rispetto a RNs. Inoltre, gli RNS erano più propensi degli assistenti sociali a essere coinvolti nel coordinamento delle cure durante le transizioni. Il ruolo del medico è cambiato in modo significativo nella valutazione delle questioni sociali e nell’impegnarsi in attività di coordinamento delle cure, a seconda che RNs e assistenti sociali siano presenti nella pratica. Al contrario, i medici hanno riferito di aver svolto un chiaro ruolo di leadership nella complessa gestione delle cure croniche, che non variava in base alla pratica del personale. In precedenti ricerche condotte dal nostro team, i medici di base hanno riferito di sentirsi preparati in modo univoco a gestire pazienti con comorbidità complessa.18

Gli intervistati al nostro sondaggio hanno riportato meno ore nella comunicazione settimanale con altri fornitori sul coordinamento delle cure quando gli assistenti sociali e gli RNS erano nella loro pratica. Di interesse, le pratiche con una quota significativamente più elevata di entrate da Medicaid rispetto ad altre pratiche avevano maggiori probabilità di avere sia RNs che assistenti sociali, il che suggerisce che le pratiche che servono una popolazione più povera possono vedere valore nell’includere questi membri del personale. Tra tutti gli intervistati, una percentuale più elevata di medici all’interno di ciascuno dei quattro tipi di pratica intervistati aggiungerebbe più lavoro medico e NP rispetto ad altri tipi; gli operatori sanitari della comunità sono stati visti come particolarmente desiderabili dalle pratiche con RNS e assistenti sociali, e gli assistenti sociali dalle pratiche con RNs e nessun assistente sociale.

Infermieri, assistenti sociali e altro personale autorizzato e non autorizzato portano diversi tipi di preparazione e set di abilità alla complessa gestione delle cure croniche, al coordinamento delle cure e alla valutazione delle questioni sociali, che possono includere la risposta a complesse preoccupazioni sociali come l’insicurezza alimentare e abitativa oltre alle preoccupazioni mediche. Capire come meglio personale programmi in corso può aiutare a garantire che queste attività sono forniti in modo più efficace ed efficiente. È stato sorprendente notare che in tutti i tipi di pratica, il 3-10% dei medici ha indicato che nessuno stava fornendo una valutazione dei problemi sociali a questa popolazione di pazienti. Può darsi che questi problemi siano affrontati esclusivamente al di fuori della pratica o che la pratica non abbia semplicemente alcun processo formale in atto.

La letteratura sui team efficaci ha sottolineato il valore della sovrapposizione dei ruoli nel garantire che i pazienti non cadano attraverso le fessure quando i professionisti aderiscono troppo strettamente ai confini professionali.19 La flessibilità nei ruoli è valutata, ma la duplicazione degli sforzi è inefficiente. Mentre i dibattiti sulla portata della pratica possono essere controversi e spiacevoli, in un’epoca in cui gli operatori sanitari si preoccupano dell’onere e del burnout e i fornitori di cure primarie scarseggiano, sembra saggio considerare se le pratiche e i sistemi utilizzano le risorse di personale al meglio e la massima estensione dell’istruzione e della formazione in ambito ambulatoriale.7,8,20

Cosa possiamo imparare da questi dati sullo stato attuale del personale nelle forze di lavoro di assistenza primaria e geriatria? In primo luogo, come l’assistenza basata sul valore e il pagamento in bundle si espandono e il numero di anziani aumenta, i leader di pensiero hanno indicato un futuro bisogno di infermieri e altri operatori sanitari per essere in grado di fornire la gestione delle cure, il coordinamento delle cure e la valutazione delle questioni sociali nelle cure primarie e nelle impostazioni geriatriche.6,7 La gestione delle cure è inclusa nei programmi accademici di studio infermieristici. Tuttavia, più comunemente si concentra sull’impostazione della cura acuta e sulle transizioni dall’assistenza acuta ai sistemi di assistenza basati sulla comunità. I programmi di educazione infermieristica devono espandere le esperienze cliniche di gestione delle cure per includere le impostazioni ambulatoriali e basate sulla comunità. Attualmente la maggior parte RNs venire a cure primarie dopo esperienza di lavoro di cura acuta. Sempre più spesso, le scuole infermieristiche stanno educando gli infermieri degli studenti per ruoli più attivi e ampliati nelle pratiche ambulatoriali.7 Leader clinici avranno bisogno di istruzione nel modo migliore per assumere e orientare nuovi RNS per la pratica della comunità come emergono dalla scuola infermieristica.

I dati di questo studio dimostrano che molte pratiche che assistono pazienti complessi con la gestione delle cure, il coordinamento delle cure e le questioni sociali impiegano un team interprofessionale di medici, NPS, RNs e assistenti sociali. Vale la pena notare qui che in alcuni casi, i medici hanno indicato che RNs e assistenti sociali stavano svolgendo queste attività nella pratica ma non erano impiegati come membri del personale nella pratica. È difficile sapere se queste persone sono state impiegate da altri (ad esempio, programmi di gestione delle cure basati sul sistema, ospedali o agenzie comunitarie) e hanno lavorato a stretto contatto con o con la pratica. Abbiamo basato le nostre variabili del tipo di pratica del personale sui rapporti dei medici sui dipendenti della pratica. Mentre le competenze di istruzione interprofessionale sono state sviluppate per l’inclusione nell’istruzione professionale sanitaria, vi è una sostanziale variabilità per quanto riguarda il tipo e la durata dell’applicazione clinica dell’assistenza interprofessionale nei tirocini clinici per gli studenti. I programmi accademici devono garantire che gli studenti abbiano esperienze significative lavorando all’interno di un ambiente interprofessionale sia nelle cure acute che nelle impostazioni basate sulla comunità. Queste esperienze longitudinali possono aiutare gli studenti a creare processi di cura che utilizzano le competenze di ogni disciplina ed evitare la duplicazione dei servizi.

Oltre ai professionisti autorizzati, molte pratiche impiegano, o sperano di aggiungere, personale non autorizzato come gli operatori sanitari della comunità per aiutare con la complessa gestione delle cure croniche, il coordinamento delle cure e la valutazione delle questioni sociali. Mentre diversi studi hanno dimostrato che coinvolgere questi lavoratori, che probabilmente costano meno degli operatori sanitari autorizzati, può fornire un supporto critico basato sulla comunità, altri hanno riportato variazioni in tali programmi man mano che si evolvono e la necessità di valutare formalmente sia le attività che il valore nei team di assistenza.19

Gli obiettivi della gestione integrata delle cure, del coordinamento delle cure e della valutazione dei bisogni sociali sono di creare percorsi più semplici, efficienti e compassionevoli per i pazienti attraverso la complessità della malattia e dell’invecchiamento. I pazienti nei programmi di gestione delle cure, così come altri con malattie gravi o complesse, esprimono il desiderio di meno confusione e più coordinamento nella loro assistenza sanitaria.20 Care manager possono fornire un unico punto di contatto organizzativo per le persone con un complesso mix di cure primarie e appuntamenti specialistici, farmaci, e la salute a casa e altri servizi.

Lo stato attuale della gestione dei processi di cura nelle cure primarie e geriatria per gli anziani è caratterizzato dalla variabilità nella fornitura di servizi da parte di diversi membri del personale e da nuove espansioni nel personale sanitario e nelle professioni sanitarie associate. Carenze di cure primarie e geriatria clinici hanno probabilmente contribuito alla necessità di squadre di personale diverso, e gli sforzi per affrontare tali carenze dovrebbero continuare.21 Nel frattempo, la variazione riportata in un campione nazionale di cure primarie e pratiche geriatriche sembra avere implicazioni significative per i medici e i clinici NP e il loro lavoro, nonché per i costi delle pratiche di personale. Se le pratiche possono diventare più abili nella gestione della complessità del proprio team, i pazienti possono anche sperimentare una complessità ridotta. La ricerca ha suggerito che le pratiche che servono un’alta percentuale di pazienti geriatrici potrebbero dover essere configurate in modo diverso per servire quella popolazione.22,23 L’aggiunta di membri dello staff di RN e assistenti sociali alle pratiche può migliorare l’assistenza agli anziani fragili e spostare il carico di lavoro dei medici e dei medici NP nella gestione delle cure, nel coordinamento e nelle valutazioni delle questioni sociali. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere il personale ottimale del team a beneficio di pazienti e professionisti.

RICONOSCIMENTI

Una versione precedente di questo articolo è stata presentata al Health Affairs workforce summit, “Building Health Care Teams for People with Serious Illness”, a Washington, DC, dicembre 6, 2018. Tutti gli autori hanno ricevuto finanziamenti dalla Gordon and Betty Moore Foundation attraverso una sovvenzione intitolata ” Aging Patients and Health Professionals: New Roles in a Changing Health System” (al Massachusetts General Hospital; investigatore principale: Karen Donelan). Il team di ricerca completo comprende, oltre agli autori, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda e Robert Dittus. Inoltre, Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich e George Thibault hanno fornito importanti consigli per modellare il progetto. Il team di ricerca sulla politica di Mathematica comprendeva Martha Kovac, Rachel Kogan e Eric Grau.

NOTE

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor A , Newton H , Meara E . Come ACoS si prendono cura di persone con bisogni complessi . New York (NY): Fondo del Commonwealth; 2018 Dicembre . Disponibile da: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS, Abrams MK, Ferris TG . Verso una maggiore adozione di gestione delle cure complesse. N Ingl J Med. 2014;371(6):491– 3. In questo caso, il sito web di Google Scholar è stato creato da Google Scholar
• 3 Ferris TG, Weil E , Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL , Torchiana DF . Risparmi sui costi derivanti dalla gestione di pazienti ad alto rischio. In: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editori. L’imperativo sanitario: ridurre i costi e migliorare i risultati: sintesi della serie di workshop. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. pag. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Gestione dell’assistenza di pazienti con esigenze sanitarie complesse . Nel 2009 è stata fondata la fondazione Robert Wood Johnson . (Informativa n. 19). Disponibile per il download da: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variabilità nei programmi di gestione delle cure in Medicare ACoS: un sondaggio di direttori medici. J Gen Stagista Med. 2018;33(12):2043– 5. 6 Blumenthal D , Chernof B , Fulmer T , Lumpkin J , Selberg J . Prendersi cura di pazienti ad alto bisogno e ad alto costo – una priorità urgente. N Ingl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T , Bauer L . Ripensare la forza lavoro di assistenza primaria – un ruolo ampliato per gli infermieri. N Ingl J Med. 2016;375(11):1015– 7. In questo modo si può ottenere la massima trasparenza e trasparenza . “Core teams”: le partnership infermiere-medico forniscono assistenza centrata sul paziente in una pratica dell’Iowa. Salute Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Vai all’articolo, Google Scholar
• 9 Gunderson JM , Wieland ML , Quirindongo-Cedeno O , Asiedu GB , Ridgeway JL , O’Brien MW et al. Gli operatori sanitari comunitari come estensione del coordinamento delle cure nelle cure primarie: un modello di cosupervisoria basato sulla comunità. J Cura Ambul Gestire. 2018;41(4):333– 40. 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G , Krajci K , Rodriguez-Morales G, Newman M et al. L’integrazione ambulatoriale del modello Medico e sociale (OBIETTIVI): una valutazione retrospettiva. Soc Lavoro Assistenza sanitaria. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD, Coulourides Kogan A, Riffenburgh A, Enguidanos S . Un ruolo per gli assistenti sociali nel migliorare le transizioni di impostazione dell’assistenza: un caso di studio. Soc Lavoro Assistenza sanitaria. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K , Pérez-Escamilla R, Wiggins N . Affrontare i determinanti sociali della salute attraverso gli operatori sanitari della comunità: un invito all’azione . Hartford (CT): Consiglio sanitario ispanico; 2017 Dicembre . (Breve informativa). Disponibile da: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Medicare ACO programma di risparmio non legato a ricoveri evitabili o concentrati tra i pazienti ad alto rischio. Salute Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Vai all’articolo, Google Scholar
• 14 Hsu J , Prezzo M , Vogeli C , Marca R , Chernew ME , Chaguturu SK et al. Piegare la curva di spesa alterando i modelli di erogazione delle cure: il ruolo della gestione delle cure all’interno di un ACO Pioneer. Salute Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Vai all’articolo, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Maggio 2017 nazionale occupazione occupazione e salari stime: Stati Uniti . Washington (DC): BLS; . Disponibile da: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF, Joynt Maddox KE, Beaulieu N , Wild RC, Gha AK . Concentrazione di spesa potenzialmente prevenibile tra sottopopolazioni Medicare ad alto costo: uno studio osservazionale. Ann Stagista Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 Il questionario dell’indagine è disponibile all’indirizzo https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Prospettive di medici e infermieri sulla pratica di assistenza primaria. N Ingl J Med. 2013;368(20):1898– 906. 19 Viswanathan M, Kraschnewski J , Nishikawa B , Morgan LC , Thieda P, Honeycutt A et al. Risultati degli interventi degli operatori sanitari di comunità . Rockville (MD): Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità; 2009 giugno . (Pubblicazione AHRQ n. 09-E014). Disponibile da: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ, Weil E, Ferris TG, Vogeli C . Cosa apprezzano i pazienti ad alto rischio? Prospettive su un programma di gestione delle cure. J Gen Stagista Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Istituto di Medicina. Riattrezzamento per un’America che invecchia: costruire la forza lavoro sanitaria. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N . Raccomandazioni basate sul consenso per una forza lavoro adeguata per la cura delle persone con gravi malattie. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D, LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E, Zhan C . Configurazioni della forza lavoro per fornire assistenza primaria completa e di alta qualità: un’esplorazione a metodo misto del personale per quattro tipi di pratiche di assistenza primaria. J Gen Stagista Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar