In questo blog ospite per gli operatori sanitari che si prendono cura di persone con fibrillazione atriale (AF), Vinod Achan (@surreyHEART), Consulente cardiologo presso l’ospedale di Frimley Park, riflette su una recensione di Cochrane Le recensioni di Cochrane sono recensioni sistematiche. Nelle revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una domanda di ricerca specifica (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?). Gli studi sono identificati, valutati e riassunti utilizzando un approccio sistematico e predefinito. Informano raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Maggiori informazioni sull’effettivitàla capacità di un intervento (ad esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio fisico) di produrre un effetto desiderato, come ridurre i sintomi. Sempre più sicurosi riferisce a gravi effetti avversi, come quelli che minacciano la vita, richiedono o prolungano il ricovero in ospedale, provocano invalidità permanente o causano difetti alla nascita. Più di ablazione come alternativa alla droga treatmentSomething fatto con l’obiettivo di migliorare la salute o alleviare la sofferenza. Ad esempio, i farmaci, la chirurgia, le terapie psicologiche e fisiche, la dieta e l’esercizio fisico cambiano. Più e imposta questi trattamenti nel contesto.

la fibrillazione Atriale (fa) è l’aritmia più comune e aumenta la probabilità di ictus 5 volte

la fibrillazione Atriale (fa) è l’aritmia più comune riscontrato nella pratica clinica, che aumenta con l’età tale che il 20% di >80 anni può essere in AF permanente. AF può essere:

• Parossistica (intermittente, ricorrente e auto-terminante; rappresenta il 35-66% di tutti i casi di AF),
• Persistente (durata superiore a 7 giorni, non si auto-termina, ma può essere cardioverted a ritmo sinusale), o
• permanente (dove i tentativi di cardiovert a ritmo sinusale sono stati abbandonati).

Il rischioun modo di esprimere la possibilità che un evento abbia luogo, espresso come il numero di eventi diviso per il numero totale di osservazioni o persone. Si può affermare come ‘la probabilità di cadere erano uno su quattro’ (1/4 = 25%). Questa misura è buona non importa l’incidenza di eventi cioè comuni o poco frequenti. Più di progredire da AF parossistica a AF permanente nel corso della vita è di circa il 20%. I pazienti con AF persistente tendono ad essere più anziani e hanno più comorbilità rispetto ai brevetti con AF parossistica. L’AF persistente per più di un anno è chiamato “AF persistente di lunga data”.

La AF aumenta il rischio di ictus di 5 volte e la pietra angolare della gestione della AF è la prevenzione dell’ictus mediante anticoagulazione, se del caso. Ulteriori trattamenti farmacologici di AF rientrano in due categorie a seconda del tipo di AF:

• Ratela velocità o la frequenza di occorrenza di un evento, di solito espressa rispetto al tempo. Ad esempio, un tasso di mortalità potrebbe essere il numero di morti all’anno, per 100.000 persone. Più controllo preferito in AF permanente (con beta-bloccanti e digossina, per esempio), o
• Controllo del ritmo per AF parossistica o persistente (cercando di mantenere i pazienti fuori da AF con farmaci come Amiodarone o Flecainide).

Con Amiodarone, la probabilità di rimanere nel ritmo sinusale un anno dopo la cardioversione DC esterna può essere del 70%. Con la maggior parte degli altri farmaci antiaritmici, tale probabilità è del 50%.

I trattamenti invasivi di ablazione per AF parossistica possono essere intrapresi per via percutanea o chirurgica per isolare i trigger all’interno delle vene polmonari o per alterare il substrato atriale con ablazione atriale. Sebbene le procedure ripetute siano frequenti, gli studi suggeriscono che dopo una o due procedure, la libertà da AF dopo un anno è di circa il 60% in centri selezionati. I gravi rischi di ictus, tamponamento cardiaco e fistola esofagea si verificano in circa il 2-5% dei casi. Il ruolo di tale approccio nei pazienti con AF persistente o permanente non è chiaro. Alcuni pazienti con AF persistente possono trarre beneficio dall’ablazione a seconda del meccanismo di AF, ma non è chiaro come dovremmo selezionare questi pazienti.

‘AF genera AF’, il che significa che più AF persiste, più difficile è riconvertire al ritmo sinusale. Ciò è dovuto a lesioni atriali seguite da rimodellamento elettrico e atriale; le cellule atriali e l’architettura si adattano all’AF nel tempo rendendo più difficile per loro tornare alla normalità. Per questo motivo, i pazienti in AF permanente hanno meno probabilità di tornare al ritmo sinusale e la convenzione è sempre stata quella di adottare una strategia di controllo della frequenza in questi pazienti. Studi clinicile sperimentazioni cliniche sono studi di ricerca che coinvolgono persone che utilizzano servizi sanitari. Spesso confrontano un trattamento nuovo o diverso con il miglior trattamento attualmente disponibile. Questo per verificare se il trattamento nuovo o diverso è sicuro, efficace e migliore di quello attualmente utilizzato. Non importa quanto promettente possa apparire un nuovo trattamento durante i test in laboratorio, deve passare attraverso studi clinici prima che i suoi benefici e rischi possano davvero essere noti. Più mostrano che, tranne nei pazienti più giovani, il controllo del ritmo non può conferire un vantaggio di sopravvivenza rispetto al controllo della frequenza.

Qual è la prova del ruolo dell’ablazione nell’AF persistente?

La revisione Cochrane ha scoperto che un sorprendentemente basso numero (3) di singolo centro randomizzato e controllato trialsA di prova in cui un gruppo (il “gruppo di intervento”), è assegnato un intervento in fase di test (per esempio, un farmaco, un intervento chirurgico, o di esercizio) viene confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il ‘gruppo di controllo’). More ha confrontato una strategia di controllo del ritmo farmacologico con l’ablazione con catetere in soli 261 pazienti con AF persistente o “persistente di lunga durata”. I revisori hanno riconosciuto la qualità da bassa a moderata delle evidenzela certezza (o la qualità) delle prove è la misura in cui possiamo essere sicuri che ciò che la ricerca ci dice su un particolare effetto del trattamento sia probabilmente accurato. Le preoccupazioni su fattori come il pregiudizio possono ridurre la certezza delle prove. Le prove possono essere di alta certezza; certezza moderata; bassa certezza o certezza molto bassa. Cochrane ha adottato l’approccio GRADE (Classificazione delle raccomandazioni Valutazione, sviluppo e valutazione) per valutare la certezza (o la qualità) delle prove. Per saperne di più qui: https://training.cochrane.org/grade-approach Più analizzato; il numero dei pazienti era piccolo, i pazienti e gli investigatori non erano accecati (il blinding del paziente è il processo per impedire a coloro che sono coinvolti in uno studio di sapere a quale gruppo di confronto appartiene un particolare partecipante. Più è difficile da fare in assenza di una procedura fittizia) e non c’era paragone con un braccio di “controllo della velocità”. Gli studi hanno esaminato gruppi eterogenei di pazienti. Forleo et al (2009) hanno esaminato solo i pazienti con diabete di tipo 2, di cui il 41% aveva AF parossistica. Nello studio Stabile et al (2006) Un’indagine su un problema sanitario. Esistono diversi tipi di studi utilizzati per rispondere a domande di ricerca, ad esempio studi randomizzati controllati o studi osservazionali. Di più, 42 su 68 pazienti randomizzatila randomizzazione è il processo di divisione casuale in gruppi delle persone che partecipano a uno studio. A un gruppo (il gruppo di intervento) verrà dato l’intervento in fase di test (ad esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio fisico) e confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il gruppo di controllo). Più di ablazione aveva AF parossistica. Il più grande e più recente dei tre studi (Mont et al., 2013) pazienti esclusi di età superiore a 70 (l’età media dei pazienti in studio era di 55).

Tutti gli studi includevano un “periodo di blanking” dopo l’ablazione (da uno a tre mesi), i cui dettagli non sono chiari. Alcuni pazienti con AF persistente avevano maggiori probabilità di essere esenti da AF un anno dopo l’ablazione. Tuttavia, questo non si traduce necessariamente in una mortalitàmorte Più o beneficio di prevenzione dell’ictus. Gli endpoint clinici erano pochi. Solo uno studio (Forleo et al, 2009) ha esaminato l’impatto sulla qualità della vita. Tutti e tre gli studi hanno ricevuto il supporto della società che ha realizzato i cateteri di ablazione e nello studio Forleo, l’autore senior ha fatto parte del comitato consultivo della stessa società. L’importanza di ricercatori accecanti nella ricerca sostenuta dall’industria non può essere sottolineata abbastanza duramente. Infine, i risultati nei pazienti con AF persistente non devono essere applicati a tutti i pazienti con AF non parossistica.

Un approccio consigliato per AF persistente

DataData è le informazioni raccolte attraverso la ricerca. Più suggerisce che la riduzione del peso e la gestione aggressiva dei fattori di rischio cardiometabolici (esercizio, pressione sanguigna e controllo dello zucchero) migliora il rimodellamento atriale, riduce il carico AF, migliora il controllo del ritmo e può aumentare il tasso di successo dell’ablazione. In uno studio di riferimento, Abed et al (2013) hanno dimostrato una significativa riduzione del carico AF e dei punteggi di gravità da 6 a 15 mesi dopo l’intervento sullo stile di vitaun trattamento, una procedura o un programma di assistenza sanitaria che ha il potenziale per cambiare il corso degli eventi di una condizione sanitaria. Gli esempi includono un farmaco, un intervento chirurgico, un esercizio fisico o una consulenza. Piu. Paradossalmente, la FA vagamente mediata negli atleti può beneficiare di un ridotto esercizio fisico. L’ipertensione aumenta il rischio di AF dal 70 all ‘ 80% e quindi è essenziale un buon controllo della pressione sanguigna. LV ipertrofia aumenta la pressione atriale sinistra, che a sua volta aggrava AF. Anche se si sta progettando di andare in ablazione in un secondo momento, questi cambiamenti di stile di vita sono utili per i pazienti con AF persistente.

vorrei quindi consigliare una strategia farmacologica, prima con Flecainide (in assenza di elementi strutturali o di malattia di cuore ischemica, quasi sempre in concomitanza con un beta-bloccante o Diltiazem), seguita, se necessario, da Amiodarone. Se questo non ha avuto successo, allora una discussione sull’ablazione potrebbe aver luogo a seconda del carico dei sintomi del paziente, dell’età e delle comorbilità. Nei pazienti anziani e asintomatici con comorbilità significative, una strategia di controllo della frequenza è altrettanto efficace. I pazienti sintomatici con AF persistente nonostante la terapia medica ottimale e la modifica dello stile di vita potrebbero essere indirizzati per una valutazione EP invasiva e, se del caso, solo per l’ablazione che è adattata al meccanismo preciso della AF. Il primo tentativo dovrebbe coinvolgere l’isolamento della vena polmonare solo con strategie di ablazione più complesse riservate al secondo e ulteriori tentativi di controllo della FA. È anche importante che il paziente comprenda pienamente che la libertà dalla FA e possibilmente la libertà dai sintomi dopo l’ablazione non possono influire sulla sopravvivenza o sul rischio di ictus.

La ricerca futura potrebbe indirizzare le seguenti domande. Come selezioniamo al meglio quei pazienti con AF persistente che potrebbero trarre beneficio dall’ablazione? Quali sono gli effetti a lungo termine dell’ablazione nei pazienti con AF persistente? Come misuriamo il trasporto atriale e il suo effetto sulla funzione cardiaca e in che modo questi sono influenzati dall’ablazione? Gli studi clinici che confrontano l’ablazione con approcci non invasivi dovrebbero garantire in anticipo l’ottimizzazione dello stile di vita e dei fattori di rischio. I pazienti indirizzati per l’ablazione dovrebbero essere discussi in una riunione multidisciplinare nel modo in cui discutiamo i pazienti che vengono lavorati per la chirurgia cardiaca? Come possiamo separare il supporto industriale dalla ricerca clinica in qualsiasi campo utilizzando la tecnologia invasiva? Come potrebbero farmaci come ACE inibitori alterare il rimodellamento atriale nei pazienti con AF e quindi migliorare l’ablazione outcomesOutcomes sono misure di salute (ad esempio la qualità della vita, dolore, livelli di zucchero nel sangue) che possono essere utilizzati per valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento o altro intervento (ad esempio un farmaco, un intervento chirurgico, o esercizio fisico). Nella ricerca, i risultati considerati più importanti sono “risultati primari” e quelli considerati meno importanti sono “risultati secondari”. Di più?

In sintesi

Per riassumere, questa recensione di Cochrane pone una domanda importante sull’ablazione rispetto ai farmaci in AF persistente, ma i dati RCT pubblicati su questo argomento sono sorprendentemente scarsi. Di conseguenza, non è possibile concludere che le tecniche di ablazione del catetere siano superiori ai farmaci nei pazienti con AF non parossistica. La terapia deve essere sempre adattata ai singoli pazienti. Nei pazienti con AF persistente, questo di solito significa uno studio iniziale del farmaco seguito da possibili valutazioni invasive e / o ablazione solo quando il controllo dei sintomi non è stato raggiunto.

Vinod Achan non ha nulla da rivelare.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Efficacia e sicurezza dell’ablazione per le persone con fibrillazione atriale non parossistica. Cochrane Database di revisioni sistematicein revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una domanda di ricerca specifica (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?). Gli studi sono identificati, valutati e riassunti utilizzando un approccio sistematico e predefinito. Informano raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Più 2016, Edizione 11. Arte. No.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Effetto di riduzione di peso e gestione di fattore di rischio Cardiometabolic su carico di sintomo e gravità in pazienti con fibrillazione atriale. JAMA 2013;310(19):2050-2060