kevés ízületi gyulladás olyan fájdalmas, cselekvőképtelen és stresszes, mint az akut köszvény súlyos rohama, pszeudogout, vagy meszes periarthritis. Ezeknek az akut mikrokristályos eseményeknek a sikeres kezelése a hatékony és biztonságos gyulladáscsökkentő gyógyszer teljes adagban történő korai alkalmazásától függ. Minél hamarabb elkezdik ezt a kezelést, annál gyorsabb és teljesebb a válasz. A kezelési lehetőségek közé tartozik a kolhicin, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) és a kortikoszteroidok, beleértve az adrenokortikotróf hormont is.1 bár a kolhicin hagyományosan az akut köszvény kezelésében gyökerezik, az utóbbi években alkalmazása folyamatosan csökkent.1 hátrányai közé tartozik a lassú hatáskezdet, a haszon és a toxicitás szűk aránya, valamint a csökkent hatékonyság, ha az An roham kezdete után több mint 24 órával használják. A kolhicin (0,6 mg orálisan 2 óránként, legfeljebb 4-6 mg/nap) most vese -, máj-vagy csontvelőbetegségben szenvedő betegek számára van fenntartva, akiknél a hatékonyabb NSAID-ok ellenjavallt vagy rosszul tolerálhatók. Az intravénás kolhicint a legjobb elkerülni, mivel súlyos toxicitást okozhat, amely potenciálisan myelosuppressiót, májnekrózist, veseelégtelenséget, hypotoniát, görcsrohamokat és halált okozhat.
intraartikuláris kortikoszteroidok (például metilprednizolon-acetát 5-25 mg ízületenként), szisztémás kortikoszteroidok (orális prednizon 20 mg/nap 4-10 nap alatt elkeskenyedik, vagy intramuszkuláris triamcinolon-hexacetonid 60 mg/nap, 1-4 nap alatt megismételve) és kortikotrofin (40-80 ne 6-24 óránként) értékes, rendkívül hatékony és viszonylag biztonságos alternatívák akut mikrokristályos synovitisben szenvedő betegeknél, akiknél sem NSAID-ok, sem kolchicin ajánlott. Ilyen betegek közé tartoznak az idősek és a veseelégtelenségben, májműködési zavarban, szívelégtelenségben, peptikus fekélybetegségben és az NSAID-okkal szembeni túlérzékenységben szenvedők.1 a kezelés időtartama általában rövid, és a szteroidok okozta mellékhatások ritkák.1
a nem szalicilát NSAID-ok a választott gyógyszerek az akut kristály által kiváltott ízületi gyulladás kezelésében.1 bár összehasonlító vizsgálatokat nem végeztek, az NSAID-ok általában jobban tolerálhatók és kiszámíthatóbb terápiás hatásúak, mint a kolhicin. A beteget általában ellátják a megfelelő NSAID-okkal (lehetőleg az emberrel együtt, mert túl gyakran köszvényes sztrájk van, amikor a beteg távol van otthonától), és utasításokat arra vonatkozóan, hogyan kell önállóan kezelni az akut epizódot a roham első “csípésekor”. Egyik NSAID-nak sem ismert egyértelmű előnye a másikkal szemben, de nagy kezdeti adagok ajánlottak: indometacin 150-200 mg/nap, naproxen 1000 mg/nap vagy diklofenak-nátrium 150 mg/nap.1 bár előfordulhatnak mellékhatások, a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő kezelés időtartama általában rövid (4-8 nap), és a gyógyszer megvonásához vezető súlyos toxicitás (például gastrointestinalis vérzés) ritka.
a hagyományos NSAID-ok gyulladáscsökkentő hatásukat elsősorban a ciklooxigenáz enzim gátlásával fejtik ki, amely katalizálja az arachidonsav proinflammatorikus prosztaglandinokká, különösen a prosztaglandin E2-vé történő átalakulását. Ezek jelentős szerepet játszanak mind a kísérleti, mind a klinikai kristály által kiváltott gyulladásban, és szinergikusan hatnak más mediátorokkal (például bradikininnel, leukotrién B4) a kapilláris dilatáció, a fájdalomérzékenység és a neutrofil kemotaxis fokozására.2 a ciklooxigenáz két izoformában létezik: a ciklooxigenáz-1 és a ciklooxigenáz-2,3,4 a ciklooxigenáz-1 konstitutív módon expresszálódik a legtöbb szövetben, és a gyulladásos mediátorok viszonylag nem befolyásolják. Támogatja a normál homeosztatikus “háztartási” funkciókhoz, például a vese véráramlásához és a gyomornyálkahártya integritásának fenntartásához szükséges prosztanoidok bioszintézisét. Ezzel szemben a ciklooxigenáz-2 konstitutívan expresszálódik néhány szövetben, de erősen indukálható a citokinekre, endotoxinokra, mitogénekre és növekedési faktorokra adott válaszként, ami szerepet játszik a gyulladásban, a fertőzésben és a sejtproliferációban. A kristályos és más gyulladásos arthritidekben a citokinek-például az interleukinek, az IL-1, az IL-6 és az IL—8-növelik a prosztaglandin termelését a ciklo-oxigenáz-2 expresszió indukciója révén a szinoviocitákban és a makrofágokban.3,4 bár mind a ciklooxigenáz-1, mind a ciklooxigenáz-2 izoenzimek a köszvény és a pseudogout szinoviális folyadékgyülemek mononukleáris sejtjeiben expresszálódnak, a ciklooxigenáz-1 pontos szerepe a gyulladásban kevéssé ismert.5 urát kristályok (köszvény), de nem kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok (pseudogout) indukálják in vitro a ciklo-oxigenáz-2 expresszióját és a prosztaglandin E2 termelését az emberi vér monocitáiban.6
a hagyományos NSAID-ok gátolják mind a ciklooxigenáz-1-et, mind a ciklooxigenáz-2-t. Gyulladáscsökkentő hatásuk nagyrészt a ciklooxigenáz-2 szuppressziójának köszönhető, és a legtöbb káros hatás, különösen a gastrointestinalis toxicitás, a ciklooxigenáz-1.3,4 gátlásából ered.az újabb NSAID-ok, mint például a celekoxib, a rofekoxib, a valdekoxib és az etorikoxib, erősen ciklooxigenáz-2 szelektívek.7 bár mind a szelektív, mind a standard NSAID-ok egyformán gátolják a ciklooxigenáz-2-t, a szelektív ciklooxigenáz-2 inhibitorok valódi előnye, amint azt Vane és Warner javasolja, hogy erősen ciklooxigenáz-1 megtakarító gyógyszerek, amelyek körülbelül 50%-kal csökkentik a gastrointestinalis toxicitást.3,4,7,8 ezek a gyógyszerek általában jól tolerálhatók, klinikai hatékonyságuk osteoarthritisben vagy rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél hasonló a nem szelektív NSAID-okéhoz.4,7,8
egy nemrégiben randomizált, kettős vak, nyolc napos vizsgálat, amelyben a napi egyszeri 120 mg etorikoxibot akut köszvényben naponta háromszor 50 mg indometacinnal hasonlították össze, azt mutatta, hogy a két gyógyszer egyformán hatékony, az etorikoxib jobb biztonságossági profilt mutat.9 Az eredmények alátámasztják a ciklo-oxigenáz-2 inhibitorok potenciális szerepét az akut köszvény kezelésében, és fontos kérdéseket vetnek fel. Először is, más szelektív ciklo-oxigenáz-2 inhibitorok is hatékonyak az akut köszvény és más mikrokristályos események kezelésében? Ez valószínűleg igaz, mivel a ciklo-oxigenáz-2 és a prosztaglandin E2 központi szerepet játszik a gyulladásban. Másodszor, ugyanazok az ellenjavallatok és óvintézkedések A kettős ciklo-oxigenáz-1 és ciklo-oxigenáz-2 inhibitorok (nem szelektív NSAID-ok) alkalmazására is vonatkoznak a szelektív ciklo-oxigenáz-2 inhibitorokra? Igen-a COX 2 gátlókat óvatosan kell alkalmazni szívelégtelenségben, veseelégtelenségben, magas vérnyomásban, májműködési zavarban, peptikus fekélyben vagy antikoagulánsokkal vagy NSAID-okkal szembeni túlérzékenységben szenvedő betegeknél. Harmadszor, aggodalomra ad okot a potenciális gastrointestinalis toxicitás? Igen – amíg a további klinikai adatok nem mutatják a gastroduodenális fekély alacsony kockázatát a ciklo-oxigenáz-2 inhibitorok rövid távú alkalmazásával akut köszvény esetén.
hogy az akut köszvény szelektív ciklo-oxigenáz-2 inhibitorokkal történő kezelése a jól bevált NSAID-ok helyett előnyösebbnek bizonyul-e a hatékonyság, a gyomor-bél biztonságossága és a költséghatékonyság szempontjából további kontrollos vizsgálatokkal kell kimutatni. Ezek az ígéretes gyógyszerek azonban különösen előnyösek lehetnek azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a nem szelektív NSAID-okat, valamint azoknál, akiknél több napos akut köszvényes roham jelentkezik, mivel valószínűleg hosszabb kezelésre van szükség.
