annak ellenére, hogy a mellkasi röntgen megrendelésének leggyakoribb oka az akut kezdetű, produktív köhögés a tüdőgyulladás kizárása, nincs erős bizonyíték arra, hogy az orvos eldöntse, mikor Rendelje meg ezt a mellkasröntgent. Azonban az akut köhögéses betegeknél, akiknek orrfolyása, torokfájása, légzési aránya 25 légzés / perc, hőmérséklet <100 Ft / fő, valamint az éjszakai izzadás, a myalgia és az egész napos köpettermelés hiánya, minimális vagy nem áll fenn a tüdőgyulladás kockázata, ezért nincs szükségük mellkasröntgenre (az ajánlás erőssége: a, 2 kiváló minőségű kohorsz vizsgálatban validált klinikai döntési szabály alapján).1,2
döntési szabály nem tökéletes, de még mindig jobb, mint az orvos saját megítélése
Drew E. Malloy, MD
Arizonai Egyetem, Campus Health Services, Tucson
ezt a döntési szabályt a mellkasröntgen megrendelésének időpontjára vonatkozóan 1758 felnőtt, nem terhes, ambuláns vizsgálatban validálták akut produktív köhögés kevesebb, mint 4 hét. A küszöb pontszáma alapján 1 pont 25 46 tüdőgyulladást észlelt (59%), szemben a kimutatási szabály nélküli 33% – os kimutatási rátával. Azok a nagyszerű dolgok, amiket a történelem és a fizikális vizsga során tanultunk, a tüdőgyulladások 67% – át kihagyták. A döntési szabály alkalmazása még mindig 41% – ot hagyott ki (21 46 tüdőgyulladásból), de ez sokkal jobb, mint a szokásos orvos megítélése. Meglepő módon azok a betegek, akiknél elmulasztották a tüdőgyulladást, nem voltak gyakrabban újragondolva, és azt kell hinnünk, hogy mindannyian jól teljesítettek. Ez az érdekes apróság felveti azt a kérdést, hogy szükség van-e mellkasröntgenre vagy kezelésre annak, aki nem elég beteg ahhoz, hogy akut légúti fertőzésben kórházban legyen. Csökkenti-e ezt a döntési szabályt a gyakorlatban a felesleges röntgen vagy antibiotikumok alkalmazása? Talán. Már kipróbáltam ezt a döntési szabályt a gyakorlatomban, és eddig nem találtam meglepetést.
bizonyítékok összefoglalása
annak ellenére, hogy a mellkasröntgen olyan közel áll az arany standardhoz, mint a tüdőgyulladás diagnosztizálásához (ábra), a gyakorlatban csak az idő körülbelül 11%-át rendelik el.3 egyedi klinikai lelet, például pulzus 100 ütés / perc felett, légzési sebesség 25 légzés / perc felett, hőmérséklet 99 felett.9 6, az ütőhangszerek helyi tompasága, a rales, az aszimmetrikus légzés, a pleurális dörzsölés, az egofónia, a megnövekedett fremitus és a cachexia a tüdőgyulladás gyenge előrejelzői, amelyek a radiográfiailag igazolt tüdőgyulladás 4-28% – ában vannak jelen.1 az olyan egyedi tünetek, mint a hidegrázás, az éjszakai izzadás, a láz és a köpetképződés a tüdőgyulladásban szenvedők 31-79% – ánál, de a tüdőgyulladás nélküli betegek 18-62% – ánál is megtalálhatók. Ezért előrejelzési szabályokat fejlesztettek ki statisztikailag szignifikáns tényezők kombinációinak felhasználásával, hogy segítsenek eldönteni, mikor kell mellkasi röntgenfelvételt rendelni a tüdőgyulladás diagnosztizálására.
sajnos szinte minden olyan tanulmány, amely előrejelzési szabályokat dolgozott ki, előre kiválasztotta a magasabb kockázatú betegeket-azokat, akiket már kiválasztottak mellkasröntgen készítésére (ismeretlen jelek és tünetek alapján).4-6 a mellkasi röntgenfelvételre már kiválasztott betegeknél a tüdőgyulladást előrejelző jelek és tünetek eltérőek lehetnek, mint a nem kiválasztott betegeknél. Ezek a vizsgálatok azt is feltételezik, hogy az orvos megítélése a mellkasröntgen elrendelésekor 100% – ban érzékeny, ezért minden tüdőgyulladásban szenvedő beteget helyesen azonosítottak.
csak 2 tanulmány végzett mellkasröntgeneket minden nem terhes felnőttnél, akiknek első látogatása kevesebb, mint 4 hetes köhögés volt, és nincs más kizárási kritérium.Az 1,7 orvosok jelezték, hogy a betegek 12-15%-ában mellkasi röntgenfelvételt akartak volna rendelni (hasonlóan a nemzeti statisztikákhoz), de az összes tüdőgyulladásnak csak egyharmadát észlelték volna. Az egyik ilyen vizsgálat a jeleket és tüneteket vizsgálta, és lépcsőzetesen diszkrimináns elemzést végzett azokkal a tényezőkkel, amelyek szignifikánsak voltak a tüdőgyulladás szempontjából, majd pontértékeket rendelt hozzájuk (1.és 2. táblázat).1 azáltal, hogy a mellkasröntgent azokra a betegekre korlátozza, akiknek klinikai pontszáma 1 vagy annál nagyobb, a betegek 13%-ánál lenne mellkasröntgen, a tüdőgyulladások 59%—ával-majdnem kétszer annyi, mint az előrejelzési szabály nélkül.
az előrejelzési szabályok alkalmazásának egyik problémája az, hogy mindig összekapcsolódnak a kihagyott tüdőgyulladásokkal. Nem sokat tudunk a tüdőgyulladásokról, amelyek hiányoznának az előrejelzési szabály alkalmazásával, vagy ami azt illeti, azok, amelyeket az orvos megítélése alapján elmulasztanak. A fenti vizsgálatban a röntgensugarak eredményeinek megtekintése előtt a tüdőgyulladásban szenvedő betegeknek csak 50% – át írták volna fel antibiotikumokra. Egy másik vizsgálatban, ahol az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek mindegyike röntgenfelvételt kapott, de a kezelő orvosok nem látták a röntgen eredményeket, a tüdőgyulladással összhangban lévő radiográfiai változásokkal rendelkező betegek csak fele kapott antibiotikumot.8 meglepő módon azok a betegek, akiknél a mellkasröntgen-fertőzés megváltozott, nem voltak nagyobb valószínűséggel újragondolódtak, mint azok, akik nem voltak ilyen változások, ami arra utal, hogy a járóbeteg-tüdőgyulladások bizonyos százaléka önkorlátozó.7
