az eljárás általános leírása, felszerelés, Technika
a mellkasi sebészet az eljárások széles spektrumát öleli fel. A gyakran elvégzett, kevésbé invazív eljárások közé tartozik a mediastinoscopy, a tubus thoracostomia, a pleuroscopy vagy a thoracoscopy, valamint a video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).
Mediastinoscopy
A Mediastinoscopy olyan eljárás, amelynek során egy mediastinoszkópot helyeznek be a mediastinumba egy kis bemetszésen keresztül. Az eljárást általában mediastinalis szövetek vagy nyirokcsomók mintavételére használják. Biopsziás csipeszek vagy más műszerek a mediastinoscope-on keresztül a szövetek, valamint a biopsziás nyirokcsomók és egyéb szövetek boncolására vezethetők át, indokolt esetben. Vagy nyaki mediastinoszkópia, vagy ritkábban parasternal (vagy anterior, Chamberlain eljárás) mediastinoscopy végezhető.
tubus Thoracostomia
a tubus thoracostomia egy ágy melletti eljárás, amelynek során egy vízelvezető csövet helyeznek a pleurális térbe egy kis bemetszéssel. A cső egy zárt vízelvezető rendszerhez van csatlakoztatva, amely elszívható. A tubus thoracostomia viszonylag gyorsan elvégezhető a folyadék elvezetésére vagy a levegő kiürítésére a mellkasból.
Pleuroscopy, Thoracoscopy és VATS
Pleuroscopy, thoracoscopy és video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) a minimálisan invazív eljárások folytonosságát képviselik. Mindegyik egy kis bemetszést vagy bemetszéssorozatot tartalmaz a mellkas falában, amelyen keresztül hatókör helyezhető el a mellkasüreg vizualizálása érdekében. A pleuroszkópia, amelyet néha orvosi torakoszkópiának is neveznek, általában csak egy kis bemetszést tartalmaz, és mérsékelt szedáció és helyi érzéstelenítés mellett végezhető. A pleuroszkópia hasznos a pleurális betegségek diagnosztizálásában és kezelésében, mivel az eljárás lehetővé teszi a pleurális folyadék elvezetését, a pleurális folyadék gyűjtését citológiai elemzés céljából, a pleurális biopsziák elvégzését (főleg parietális pleurális biopsziák) és pleurodesis.
VATS, amelyet általában általános érzéstelenítésben végeznek, általában egy tüdő szellőztetését foglalja magában egy nagyobb kettős lumencsövön és több porthelyen keresztül. A mellkas műszerezéséhez kis hozzáférési metszés is használható. Az e további bemetszések által biztosított fokozott hozzáféréssel számos bonyolultabb műtéti eljárás a pleuroszkópiával elvégezhető eljárások mellett kádakkal is elvégezhető. Ide tartoznak a pulmonalis reszekciók, amelyek az egyszerű ék reszekcióktól az anatómiai lobar reszekciókig terjednek.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
Ez egy olyan eljárás, amely ideális az elülső mediastinalis tömegek szövetbiopsziájának megszerzéséhez, különösen azoknál, amelyek elegendő szövetet igényelnek a szerkezeti információkhoz, például bizonyos limfómákhoz. A perkután biopsziák gyakran kicsiek, nem mutatják be a tumor architektúráját, és heterogén tömeg esetén nem diagnosztikusak lehetnek. Ez magában foglal egy kis mediális metszést (3-6 cm), amely a második interkostális tér felett helyezkedik el.
Mediastinoscopy
A Mediastinoszkópiát általában nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) stádiumában végzik. A paratrachealis és subcarinalis nyirokcsomókból cervicalis mediastinoscopiával lehet mintát venni, hogy felmérjék a mediastinalis nyirokcsomó érintettségének mértékét NSCLC-ben szenvedő betegeknél. Az Aorto-pulmonalis ablak nyirokcsomóit parasternal mediastinoscopy segítségével lehet mintavételezni. Ezeket a technikákat arra is fel lehet használni, hogy szöveteket nyerjenek olyan betegektől, akik gyanúja szerint más típusú rosszindulatú daganatok vannak, például limfóma vagy nyelőcsőrák.
a nyaki mediastinoszkópiát rutinszerűen végzik az összes műtét előtti értékelés részeként betegek, akik műtéten esnek át a reszekálható NSCLC miatt egyes központokban. Míg a mediastinoszkópia rutinszerű alkalmazása ellentmondásos, a legtöbb szakértő egyetért abban, hogy az 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomók vagy amelyek hipermetabolikus aktivitást mutatnak a pozitron emissziós tomográfián (PET) a szkennelést a reszekció folytatása előtt mintavételezni kell, és hogy a lokálisan előrehaladott vagy nagy primer daganatokban szenvedő betegeknek nyaki mediastinoszkópián kell átesniük a tüdőrák műtéti reszekciója előtt. A mediastinalis lymphadenopathia a nem reszekábilis NSCLC egyik jellemzője.
tubus Thoracostomia
a tubus thoracostomia vagy mellkasi cső elhelyezése hatékonyan alkalmazható számos betegség diagnosztizálására és kezelésére, beleértve a pneumothoraxot, a hemothoraxot és a pleurális effúziót a különböző etiológiákból. Minden olyan betegnél, akinél tenziós pneumothorax van, sürgősen mellkascsövet kell elhelyezni. Ezt megelőzheti a tű dekompressziója, amelynek során a sóoldattal félig töltött tűt és fecskendőt a második interkostális térben a középklavikuláris vonalba helyezik. A cső elhelyezése követheti a tű dekompresszióját, ha a mellkascső azonnali elhelyezése nem lehetséges. A pneumothoraxban szenvedő betegnek, aki pozitív nyomású szellőztetésen esik át, szintén cső thoracostomián kell átesnie a feszültség pneumothorax kockázata miatt. A Hypoxia és a pneumothorax növekvő mérete további tényezők, amelyek sürgetik a mellkasi cső sürgős behelyezését.
a Mellkascső elhelyezését fontolóra kell venni hemodinamikailag instabil betegeknél, akik mellkasi traumát szenvedtek a hemothorax vagy pneumothorax diagnózisának megállapítása érdekében, valamint ezen állapotok kezelésének kezdeti lépéseként. A mellkasi csövek felhasználhatók a pleurális tereket szennyező fertőző folyamatok kezelésének részeként is. Bár határozottabb terápiára lehet szükség, az empyema vagy a perforált nyelőcsőből származó folyadék kezdeti elvezetése mellkasi cső behelyezésével valósítható meg. A korai, nem lokalizált gyűjtemények cső thoracostomia és antibiotikumok is elegendő lehet. A jóindulatú és rosszindulatú pleurális folyadékgyülem Csöves thoracostomia útján is elvezethető, beleértve a félig állandó vízelvezető rendszereket, például az otthoni vízelvezetésre alkalmas alagútos pleurális katétereket.
Pleuroscopia, Thoracoscopy és VATS
mindezek az eljárások egyetlen tüdőszellőztetést igényelnek. A betegeknek elegendő légzési tartalékkal kell rendelkezniük az eljárás tolerálásához, a hipoxiás pulmonalis érszűkület hatása ellenére, amely a szellőztetett (nem operatív) tüdő preferenciális perfúzióját eredményezi.
Pleuroscopia javallt jóindulatú vagy rosszindulatú pleurális betegségben szenvedő betegeknél, amikor pleurális folyadékmintavételre és pleurális biopsziára van szükség a betegség természetének megismeréséhez. A mellhártya gazdag adatforrás, beleértve a szövettani, citológiai és tumormarkereket. A pleuroszkópia hasznos lehet ismert rosszindulatú pleurális érintettségben szenvedő betegeknél is annak értékelése érdekében, hogy a tüdő kitágul-e a pleurális folyadék kiürítése után. Ha a tüdő megfelelő kiterjedése megtörténik, a pleurodesis ugyanabban a környezetben végezhető el. Ha nincs a parietális és visceralis pleurae elhelyezkedése, akkor a pleurális szimfízis valószínűleg nem lesz sikeres, és egy hosszú távú transzkután katéter elhelyezése az effúzió szakaszos elvezetésére megfelelőbb lehet (az alagútban lévő pleurális katéterben).
ha ezen manőverek biztonságos végrehajtásához további hozzáférésre van szükség, vagy ha további boncolásra van szükség, a VATS megfelelőbb technika. A VATS egy lehetőség a tüdő ékbiopsziáinak elvégzésére is. Ha diffúz parenchymás tüdőbetegség van jelen, a VATS ék biopszia könnyen elvégezhető, mivel nincs szükség specifikus lokalizációra, de a kicsi vagy mély tüdőcsomók biopsziája kihívást jelenthet VATS megközelítéssel. A tüdőcsomó felületes elhelyezkedése megkönnyíti a csomó azonosítását, és lehetővé teszi az ÉKBIOPSZIA elvégzését a VATS segítségével. A VATS megközelítés jól alkalmazható a visszatartott hemothorax evakuálására trauma vagy szívműtét után. Az anatómiai pulmonalis reszekciókat VATS vagy VATS által támogatott megközelítéssel lehet elvégezni, hacsak nincsenek specifikus ellenjavallatok.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
a tipikus helyzet magában foglalja a fiatal beteg mellkasi nyomás, fájdalom vagy dyspnoe újonnan dokumentált mediastinalis tömeggel. Míg a transthoracikus biopsziák elegendőek lehetnek a széles diagnózis felállításához, gyakran részletes szerkezeti információkra van szükség a kóros elemzéstől a közvetlen terápiákig, amelyek egyes limfómákra irányulnak.
ellenjavallatok
Mediastinoscopy
a nyaki mediastinoszkópia elvégzéséhez Nyakhosszabbítás szükséges, ezért a nyaki mediastinoscopy ellenjavallt, ha a beteg nyakát nem lehet meghosszabbítani. A nyaki mediastinoszkópia során a boncolt sík közvetlenül az innominate artéria és az aortaív mögött helyezkedik el. Ha az innominate artéria és az aortaív erősen meszesedik vagy mobil atheromát tartalmaz, a cervicalis mediastinoscopy teljesítménye fokozhatja a stroke vagy az érrendszeri szövődmények kockázatát.
ezenkívül egy nagy nyaki golyva kizárhatja a nyaki mediastinoszkópia elvégzését, egy korábbi szegycsont vagy nyaki metszés pedig növelheti a mediastinoszkópia elvégzésének nehézségét hegszövet miatt.
tubusos Thoracostomia
fokozott óvatossággal kell eljárni a tubusos thoracostomia során, ha a tüdő a mellkas falához tapad, és ha a betegnek korábban műtéti beavatkozása volt a tervezett tubusos thoracostomia oldalán. Ha a betegnek ismert koagulopátiája van, amely választható eljárást igényel, a cső torakosztómiáját el kell halasztani a koagulopátia kijavításáig, bár a halasztás vészhelyzetben nem lehetséges.
Pleuroscopy, Thoracoscopy és VATS
Pleuroscopy, amelyet általában elektív körülmények között végeznek betegeknél, kerülni kell, ha a beteg koagulopátiás vagy hemodinamikailag instabil, amíg ezeket az állapotokat nem korrigálják. A komplex effúzió a pleuroszkópia relatív ellenjavallata, mivel a domináns gyűjtemény megfelelő belépési helye a legtöbb esetben az ágy melletti transthoracikus ultrahanggal azonosítható. Az összeolvadt pleurális tér abszolút ellenjavallat az eljárásnak.
ha bizonyíték van arra, hogy a tüdő tapad a mellkas falához, óvatosan kell eljárni a pleurális térbe való belépéskor a tüdőkárosodás megelőzése érdekében. A kádakat általában ilyen körülmények között is elkerülik. A VATS-t el kell kerülni az anatómiai tüdő reszekcióknál is, ha a daganat mérete olyan nagy, hogy kizárja az eltávolítást egy kis hozzáférési bemetszéssel, ha a daganat jelentősen rontja a tüdő mobilitását, és ha a daganat mellkasfal vagy hilar érintettsége van. Míg a hüvely reszekcióit VATS megközelítéssel hajtották végre, általában thoracotomián keresztül hajtják végre őket. A hiányos repedés nem abszolút ellenjavallat a VATS lobectomia ellen, de az eljárás nagyobb kihívást jelenthet.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
Ez általában rossz megközelítés azoknál, akiknek korábban volt mellkasi műtét. A műtét előtti CT-vizsgálatot részletesen meg kell vizsgálni annak biztosítása érdekében, hogy a megközelítés a legmegfelelőbb legyen, mivel ez a megközelítés viszonylag kevés hozzáférést biztosít a mellkashoz, valamint a mediastinalis struktúrák közelsége miatt.
az eljárás végrehajtásának részletei
Mediastinoscopy
cervicalis mediastinoscopy végezhető a paratrachealis és subcarinalis nyirokcsomók vagy szövetek értékelésére, és ambuláns eljárásként is elvégezhető. A beteget a műtőbe viszik, általános érzéstelenítést váltanak ki, endotracheális csövet helyeznek be. A beteget ezután fekvő helyzetben, kinyújtott nyakkal helyezzük el, ügyelve arra, hogy a fej támaszkodjon. A nyak és a mellkas előkészítve és letakarva, a teljes szegycsontot a steril mezőben kell elhelyezni, mivel egyébként a kontrollálhatatlan vérzés sternotomiát tehet szükségessé.
ezután egy kis bemetszést hoznak létre közvetlenül a sternalis bevágás felett, a bőr alatti szöveteket és a platysmát elektrokauterrel osztják fel, és a heveder izmait elválasztják a középvonalban, szintén elektrokauterrel. A pretrachealis fascia élesen fel van osztva, és a pretrachealis tér belép. A mediastinoszkópot behelyezzük, és óvatos tompa boncolást végzünk az érdeklődésre számot tartó nyirokcsomók vagy struktúrák azonosítására. A szövetek aspirációja a biopszia előtt elvégezhető annak biztosítása érdekében, hogy az eret tévesen nem azonosították szövetként biopsziához.
biopsziás csipeszeket lehet használni szövetbiopsziák előállításához. Ügyelni kell arra, hogy ne erőltesse semmilyen szövetet, mivel ennek eredményeként jelentős vérzés léphet fel. A vérzést elektrokauterrel és csomagolással kell kezelni. A megfelelő hemosztázis elérése után a platysmát és a bőrt rétegekben lezárják, felszívódó varratokkal és steril kötéssel.
Anterior mediastinoscopy használható szövetminták beszerzésére az anterior mediastiumból vagy az aorto-pulmonalis ablakból. Általános érzéstelenítést váltanak ki, a beteget fekvő helyzetbe helyezik a műtőasztalon. Az operatív mező előkészítése és terítése standard steril módon történik. Vagy függőleges vagy vízszintes bemetszést végeznek a második interkostális tér felett, általában a bal oldalon, és a boncolást a pectoralis izomon keresztül folytatják. A parti porc szükség esetén reszektálható. A mediastinum vagy a pleurális térbe kerül, és a biopsziákat a nyaki mediastinoszkópiához leírtak szerint kapjuk meg. Ezután a pectoralis fasciát és a bőrt rétegenként lezárják, és steril kötést helyeznek el.
tubus Thoracostomia
a beteget fekvő helyzetbe kell helyezni, és az ipsilaterális kart a mellkas maximális expozíciója érdekében a beteg feje fölé kell hajlítani és felemelni. A mellkascső behelyezésének helyét azonosítják-általában a negyedik vagy az ötödik interkostális tér, nagyjából a midaxilláris vonalon. Ez a hely általában megfelel a mellbimbó szintjének egy férfiban vagy egy nő inframammary ráncának. A mellkas elő van készítve, drapériákat helyeznek el. A lidokain beadása a bőrtől a mellhártyáig terjedő terület érzéstelenítésére szolgál. Transthoracikus ultrahang használható az optimális belépési hely azonosításához, különösen a pleurális folyadékgyülem környezetében.
egy kicsi, körülbelül 2-3 cm-es keresztirányú bemetszés történik az interkostális térnél kissé alacsonyabb helyen. Kelly bilincs segítségével a klinikus a bőr alatti szöveteket cephalad irányban boncolja, közvetlenül a borda felett haladva. Közvetlenül a borda felett az interkostális izomot a Kelly szorítóval boncolják. A traktust ujjával tapintják, hogy értékeljék a boncolás előrehaladását és helyét.
a parietális pleura elérésekor a Kelly bilincs csúcsa a parietális pleurán keresztül a pleurális térbe kerül. (A mellkasban lévő szerkezetek sérülésének elkerülése érdekében csak a műszer hegyét kell behelyezni.) Ezután egy ujjat helyeznek a mellkasba, hogy megerősítsék, hogy a mellkasba való bejutás megtörtént, és hogy a tüdő és a mellkasfal között nincs összenövés. Ezután behelyezzük a mellkascsövet. A cső végére Kelly bilincs helyezhető el, hogy az újonnan létrehozott traktuson keresztül vezesse.
ha a csövet a folyadék elvezetésére helyezzük, akkor az optimális vízelvezetés érdekében hátulról lehet irányítani; ha a csövet pneumothoraxra helyezzük, akkor anterior és apikális helyre lehet szükség. Gyakran használnak 28 francia mellkascsövet, de kisebb átmérőjű csövekről kimutatták, hogy ekvivalens hatékonysággal rendelkeznek, különösen pneumothorax vagy egyszerű pleurális folyadékgyűjtések esetén.
a cső behelyezése után varratokkal kell a bőrhöz rögzíteni, a csövet pedig zárt szívóeszközhöz kell csatlakoztatni. Az eljárás befejezésekor steril kötést helyeznek el.
Pleuroscopy, Thoracoscopy és VATS
néhány klinikus csak helyi érzéstelenítést és mérsékelt szedációt alkalmaz a pleuroszkópia során. Az általános érzéstelenítést és a kettős lumenű endotracheális csövet azonban általában a kádakhoz használják, hogy lehetővé tegyék az egy tüdős szellőzést.
a beteg az oldalsó decubitus helyzetbe kerül. Steril mező létrehozása után körülbelül 2 cm-es bemetszés jön létre körülbelül a hetedik vagy nyolcadik interkostális térben. Az elektrokauteriát a bőr alatti szövetek és az interkostális izmok boncolására használják, és a mellkasba óvatosan kell belépni, hogy elkerüljék a tüdő sérülését. A bemetszésen keresztül tompa trokárt helyeznek el, a torakoszkópot vagy a pleuroszkópot behelyezik, a pleurális üreget megvizsgálják. További műszert lehet behelyezni biopsziák készítéséhez vagy a szövetek manipulálásához a meglévő bemetszés nagyításával. A pleuroszkópiához a hozzáférési helyet általában transthoracikus ultrahanggal azonosítják, az elektrokauteriát általában nem hajtják végre.
a VATS eljárásokhoz hasonló módon további kikötőhelyek jönnek létre. Ezek a helyek általában (1) csak hátul, (2) csak alsóbbrendűek és (3) inkább a lapocka csúcsa előtt helyezkednek el. A három helyszín háromszög alakú. Nagyobb hozzáférési metszés is létrehozható a bonyolultabb eljárások, például a lobectomia végrehajtásának megkönnyítése érdekében. Mintákat lehet venni a pleurális felületről, és elektrokauteriát használnak a vérzés szabályozására. A pleura biopsziája általában a parietális pleurára korlátozódik, amikor pleuroszkópiát végeznek.
az Ékszúrások tűző eszközök használatával végezhetők el. Az anatómiai tüdő reszekciókat a hagyományos nyílt műtétekre kidolgozott elvek szerint hajtják végre.
az eljárás befejezése után a műtéti területet, beleértve a kikötői helyeket is, értékelik a hemosztázis szempontjából. A hemosztázis elérése után az operatív mezőt öntözik. A mellkascsöveket a jelzett módon helyezzük el, a porthelyeket pedig felszívódó varrattal rétegekben zárjuk le. Steril kötszereket helyeznek el.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
a beteget egyetlen lumencsővel intubálják, fekvő helyzetben. A jobb vagy a bal oldal elérhető. 3-5 cm), a szegycsont határától kezdve, oldalirányban a második térközben. A boncolás az izmokon keresztül folytatódik, hogy a borda felső határáig jusson, amely megszabadul az interkostális izmoktól. A belső emlő artéria vagy véna előfordulhat, és lehetőség szerint meg kell őrizni. A mellhártya megsérülhet vagy nem sérülhet, de ha a mellhártya megsérül, mellkascsövet kell elhelyezni. A biopsziás csipeszek vagy akár a 15-ös számú szike gondos használata Nagyvonalú biopsziás szövetet eredményezhet. A vérzést ellenőrizni kell, szükség esetén mellkascsövet kell elhelyezni, majd a bemetszést rétegekben le kell zárni.
az eredmények értelmezése
Mediastinoscopy
A mediastinoszkópiából nyert biopsziás anyagot a patológiai laboratóriumba küldik mikroszkópos értékelés céljából. Míg fagyasztott szakaszok nyerhetők azonnali információ előállításához, a szövetet részletesebben értékelik állandó szakaszok felhasználásával.
az NSCLC beállításában a csomószövetet metasztázisok jelenlétére vagy hiányára értékelik. Ha ismeretlen etiológiájú tömeget biopsziáztak, szövettani értékelés immuncitokémiával vagy anélkül használható a diagnózis megállapításához. Lymphoma gyanúja esetén áramlási citometria végezhető.
tubus Thoracostomia
értékes információ nyerhető a mellkascső elhelyezésekor. A mellkasból kilökődő levegő rohanása a pleurális üreg belépésekor a feszültség pneumothorax diagnosztikája. Ha a vér kiürül a hemothorax beállításakor, a térfogat számszerűsíthető és a folyamatos vérzés mérhető. Betekintést nyerhetünk az effúzió etiológiájába a pleurális folyadék összegyűjtésével és a laktát-dehidrogenáz (LDH), a fehérje, az albumin, az amiláz, a glükóz, a pH, a sejtszám és a differenciál szintjének mérésével. A Gram-folt és a tenyésztés felfedheti a kórokozó szervezetet, ha a fertőzés az effúzió oka.
Pleuroscopia, Thoracoscopy és VATS
Pleuroscopia, thoracoscopy és VATS használható a pleura vagy a tüdő rendellenességeivel kapcsolatos információk megszerzésére. Pleuroscopy vagy thoracoscopy lehet használni, hogy szemléltesse a pleurális felületek, így biopsziák pleurális elváltozások, és összegyűjti pleurális folyadék sejtszám, citológia, és biokémiai elemzés. A molekuláris értékelés és a tumor markerek könnyen elvégezhetők a pleurális szöveten. Tisztázatlan etiológiájú parenchymás tüdőbetegség vagy meghatározatlan csomók esetén a tüdő ékbiopsziái VATS megközelítéssel nyerhetők. Bizonyos esetekben a VATS biopszia mind diagnosztikai, mind terápiás lehet. Például, ha egy nagyvonalú éket veszünk, és metasztatikus betegségre találunk, ezt gyakran terápiásnak tekintik. Hasonlóképpen, egy gyanús folyadékgyülem, amely VATS pleurális biopsziát eredményez, pleurodesissé alakítható, amikor a fagyasztott szakasz gyulladásos betegséget tár fel.
Anterior Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
elegendő biopsziás anyagot kapunk a fagyasztott szakasz és az állandó patológiai elemzés, valamint az áramlási citometria stb.
az eljárás teljesítményjellemzői (csak a diagnosztikai eljárásokra vonatkozik)
Mediastinoscopy
a nyaki mediastinoscopy nagyon hatékony az NSCLC stádiumában. A rendelkezésre álló bizonyítékok összesített elemzésében a nyaki mediastinoszkópia érzékenysége 81 százalék volt, míg a negatív prediktív érték 91 százalék volt.
tubus Thoracostomia
a tubus thoracostomia hasznos lehet mind diagnosztikai, mind terápiás eszközként, különösen trauma esetén a hemothorax vagy pneumothorax diagnózisának megállapításához és a folyamatos vérveszteség számszerűsítéséhez. Amikor csöveket helyeznek be az ismeretlen etiológiájú pleurális gyűjteményekhez, a folyadék vizsgálata és biokémiai elemzése betekintést nyerhet az etiológiába.
Pleuroscopia, Thoracoscopy, és VATS
Pleuroscopy, thoracoscopy, és VATS rendkívül hatékony abban, hogy a szövet diagnózisa pleurális rendellenességek; VATS egy hasznos eszköz megszerzésére tüdő biopsziák.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
Ez egy rendkívül sikeres megközelítés a megfelelő, építészetileg pontos diagnosztikai Szövet megszerzéséhez. 95 limfómás beteg randomizált vizsgálatában szignifikánsan nagyobb valószínűséggel adott diagnózist (96%), mint a mediastinoscopy (80%).
eredmények (csak a terápiás eljárásokra vonatkozik)
a mediastinoszkópia csak diagnosztikai eljárás.
a tubusos thoracostomia rendkívül hatékony a pneumothorax akut kezelésében és a pleurális folyadék elvezetésében.
a Pleurosocpy biztonságos eljárásnak bizonyult alacsony komplikációs arány mellett. Mind a pleuroszkópia, mind a VATS hasznos a pleurális effúziók diagnosztizálásában, de azok kezelésében is. Jó eredményeket figyeltek meg a VATS lobectomia esetében is, amelynek szövődményei és halálozási aránya hasonló a hagyományos nyílt műtétnél megfigyeltekhez.
alternatív és/vagy további megfontolandó eljárások
Mediastinoscopy
Ha a mediastinoscopiának ellenjavallata van, számos alternatív eljárás alkalmazható hasonló adatok megszerzésére. Endobronchialis ultrahang (EBUS) vagy endoszkópos ultrahang használható a nyirokcsomók tűszívásának irányítására vagy más elváltozások a nagy légutak közelében, perkután transthoracikus tűbiopszia felhasználható az elülső mediastinum szöveteinek mintavételére, VATS pedig alkalmazható az aorto-pulmonalis ablak nyirokcsomóinak vagy mediastinalis tömegeinek biopsziájára. A legmegfelelőbb eljárást a sérülés helye és az aggodalomra okot adó adenopathia vezérelheti. A legmagasabb stádiumú elváltozásból minden esetben mintát kell venni.
cső Thoracostomia
míg a cső thoracostomia hatékony technikaként szolgál a levegő vagy folyadék kiürítésére a pleurális térből, alternatív módszerek is hasznosak lehetnek. A Thoracentesis diagnosztikai célokra és a tünetek enyhítésére használható a mellkasból történő folyadék elvezetésére, bár a folyadék újbóli felhalmozódása esetén ismételt thoracentézisre lehet szükség.
kis furatú perkután katéterek is használhatók a pleurális tér elvezetésére. Radiográfiai útmutatás, beleértve az ultrahang vagy a számítógépes tomográfia alkalmazását, alkalmazható a katéter elhelyezésére. Az a képesség, hogy ezeket a katétereket pontosan perkután módon helyezzük el, előnyös lehet, de ez időigényesebb lehet, mint a hagyományos cső thoracostomia. A kis furatú katéterek nagyobb hajlandóságot mutatnak az eltömődésre, mint a nagyobb mellkasi csövek. A tapintható visszacsatolás a komplex pleurális tér beállításában segíthet enyhíteni a véletlen tüdőkárosodást.
Pleuroscopia, Thoracoscopy és VATS
ahelyett, hogy ezeket a technikákat alkalmaznák a pleurális folyadék elemzéséhez, a thoracentesis vagy a kis furatú mellkasi cső elhelyezése elegendő folyadékot eredményezhet az elemzéshez. Ha nagy, pleurális alapú tömegek vannak, tűbiopsziát lehet használni a szövet mikroszkópos vizsgálat céljából történő előállításához. A tüdőcsomók transthoracikus tűszívása alternatívája a VATS ék biopsziák elvégzésének.
szövődmények és kezelésük
Mediastinoscopy
A Mediastinoscopy viszonylag biztonságos eljárás, alacsony a jelentős szövődmények előfordulása és alacsony a halálozási arány (kevesebb, mint 1%). Bár a szövődmények ritkák, súlyosak lehetnek.
a mediastinoszkópia egyik lehetséges súlyos szövődménye a jelentős vérzés. Számos nagy erek, beleértve a pulmonalis artéria, innominate artéria, aortaív, superior vena cava, és az azigóta véna, megsérülhet az eljárás során. A bronchiális artériák vérzése is előfordulhat. A vérzés kezelésének első lépése a seb becsomagolása, de ha jelentős vérzés van, transzfúziót kell kezdeni. Ha a vérzés masszív, és soros csomagolással nem szabályozható, medián sternotomiát kell végezni, hogy az érrendszeri helyreállítás elvégezhető legyen. Ha a vérzés egyértelműen az azigóta vénából származik, akkor a jobb thoracotomia lehet az előnyben részesített megközelítés. Az innominát artériát digitális tömörítéssel lehet szabályozni a szegycsont határához képest, amíg a szegycsontot el nem készítik. A ligálás vagy az elsődleges javítás elfogadható alternatíva. Figyelemre méltóan kevés beteg szenved neurológiai vagy felső végtagi fogyatékosság a kialakuló innominate artéria lekötése miatt.
a mediastinoscopy egyéb lehetséges szövődményei közé tartozik a pneumothorax, amely szükségessé teheti a mellkascső elhelyezését, valamint a visszatérő gége idegsérülést, amely gyakoribb a bal oldalon. Ez utóbbi szövődmény konzervatív módon kezelhető, vagy szükség lehet hangszál injekcióra, ha a probléma továbbra is fennáll.
cső Thoracostomia
a mellkasi cső elhelyezésének egyik leggyakoribb szövődménye a vérzés, amely az interkostális erek sérülésének köszönhető. Ez a szövődmény elkerülhető, ha különös figyelmet fordítunk arra, hogy a csövet a kiválasztott borda fölé helyezzük. A vérzés önkorlátozott lehet, de súlyos vagy folyamatban lévő műtéti beavatkozást igényelhet.
egyéb szövődmények közé tartozik a mellkas fő struktúráinak sérülése. Óvatosan kell eljárni, amikor a csöveket a bal oldalra helyezi, hogy elkerülje a bal kamra sérülését. A tüdő parenchyma, a tüdő hilum, az aorta, a szív, a felső vena cava vagy a mellkas más fő struktúráinak sérüléseinek elkerülése érdekében csak a Kelly bilincs hegyének kell belépnie a mellkasüregbe, amikor az interkostális térben boncolódik. Ha ezen struktúrák bármelyike megsérül, azonnali műtéti beavatkozás indokolt.
előfordulhat, hogy a mellkascső rosszul helyezkedik el az extra-pleurális térbe vagy a tüdő repedésébe. Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében hasznos a pleurális térbe való belépést tapintással megerősíteni, és a csövet megfelelő helyzetbe vezetni.
a fájdalom a mellkascső elhelyezésének elkerülhetetlen szövődménye, de megfelelő fájdalomcsillapítással minimalizálható. Ezt gyakran enyhe szedációval, intravénás opioidokkal és bátorítással lehet elérni. Fontos figyelembe venni a légzési depressziót, amely szedációt vagy opiát fájdalomcsillapítást kísérhet.
Pleuroscopia, Thoracoscopy és VATS
A hozzáférési helyekről és a biopsziás helyekről származó vérzés az egyik leggyakoribb szövődmény ezeknek a minimálisan invazív technikáknak. A vérzés súlyosságától függően transzfúzióra vagy újbóli működésre lehet szükség. Ha a vérzést nem lehet kezelni az eljáráshoz létrehozott bemetszésekkel, akkor szükség lehet a thoracotomia átalakítására.
elülső Mediastinotomia (Chamberlain eljárás)
amikor a mellhártya megsérül, és a levegő nem ürül ki a lezárás során, pneumothorax alakulhat ki, amely intraoperatív vagy műtét utáni tubus thoracostomiát igényel.
