ebben a vendégblogban a pitvarfibrillációban (AF) szenvedő embereket gondozó egészségügyi szakemberek számára Vinod Achan (@surreyHEART), a Frimley Park Kórház kardiológusa, a Cochrane véleményére reflektála chrane-értékelések szisztematikus vélemények. A szisztematikus áttekintések során olyan tanulmányokat keresünk és foglalunk össze, amelyek egy adott kutatási kérdésre válaszolnak (pl. a paracetamol hatékony és biztonságos a hátfájás kezelésében?). A tanulmányokat szisztematikus és előre meghatározott megközelítéssel azonosítják, értékelik és foglalják össze. Tájékoztatják az egészségügyi és kutatási ajánlásokat. További információ a hatékonyságróla beavatkozás (például gyógyszer, műtét vagy testmozgás) képessége a kívánt hatás elérésére, például a tünetek csökkentésére. Egyre nagyobb biztonságolyan súlyos káros hatásokra utal, mint például azok, amelyek veszélyeztetik az életet, kórházi kezelést igényelnek vagy meghosszabbítanak, maradandó fogyatékosságot eredményeznek, vagy születési rendellenességeket okoznak. Több abláció a gyógyszeres kezelés alternatívájakéntvalami az egészség javítása vagy a szenvedés enyhítése céljából történik. Például a gyógyszerek, a műtét, a pszichológiai és fizikai terápiák, az étrend és a testmozgás változásai. Ezeket a kezeléseket kontextusba helyezi.

a pitvarfibrilláció (Af) a leggyakoribb aritmia, és 5-szeresére növeli a stroke esélyét

a pitvarfibrilláció (Af) a klinikai gyakorlatban előforduló leggyakoribb aritmia, amely az életkor előrehaladtával növekszik, így a >a 80 évesek állandó AF-ben lehetnek. AF lehet:

• paroxizmális (intermittáló, visszatérő és önvégződő; az AF összes esetének 35-66%-át teszi ki),
• tartós (7 napnál hosszabb időtartam, nem lesz önálló, de kardiovertálható a sinus ritmusra), vagy
• állandó (ahol a sinus ritmusra való kardiovertálás kísérleteit elhagyták).

a kockázataz esemény bekövetkezésének esélyének kifejezése, az események számának elosztásával a megfigyelések vagy emberek teljes számával. Kijelenthető, hogy ‘az esés esélye egy a négyhez’ (1/4 = 25%). Ez az intézkedés jó, függetlenül az események előfordulásától, azaz gyakori vagy ritka. A paroxizmális AF-ről az állandó AF-re való előrehaladás egy életen át körülbelül 20%. A tartós AF-ben szenvedő betegek általában idősebbek és több társbetegségük van, mint a paroxizmális AF-vel rendelkező szabadalmak. A több mint egy évig tartó AF-t hosszú távú tartós AF-nek hívják.

az AF 5-szörösére növeli a stroke kockázatát, és az AF kezelésének sarokköve a stroke megelőzése antikoagulációval, ahol szükséges. Az AF további farmakológiai kezelése az AF típusától függően két kategóriába sorolható:

• Arányegy esemény előfordulásának sebessége vagy gyakorisága, általában az idő függvényében kifejezve. Például a halálozási arány lehet a halálozások száma évente, 100 000 emberre. Több kontroll előnyben részesített állandó AF (béta-blokkolók és digoxin, például), vagy
• Ritmusszabályozás paroxizmális vagy tartós Af (próbálják tartani a betegek ki AF gyógyszerek, mint amiodaron vagy flekainid).

amiodaron esetén a sinus ritmusban maradás valószínűsége egy évvel a Külső DC kardioverzió után 70% lehet. A legtöbb más antiaritmiás gyógyszer esetében ez a valószínűség 50%.

invazív ablációs kezelések a paroxizmális AF-hez perkután vagy műtéti úton végezhetők el a pulmonalis vénákon belüli triggerek izolálására, vagy a pitvari szubsztrát pitvari ablációval történő megváltoztatására. Bár az ismételt eljárások gyakoriak, a tanulmányok azt sugallják, hogy egy vagy két eljárás után az AF-mentesség egy év után körülbelül 60% a kiválasztott központokban. A stroke, a szívtamponád és az oesophagealis fistula súlyos kockázata az esetek körülbelül 2-5% – ában fordul elő. Az ilyen megközelítés szerepe tartós vagy állandó AF-ben szenvedő betegeknél nem egyértelmű. Néhány tartós AF-ben szenvedő beteg az AF mechanizmusától függően profitálhat az ablációból, de nem világos, hogyan kell kiválasztanunk ezeket a betegeket.

‘az AF AF-et szül’, ami azt jelenti, hogy minél hosszabb ideig tart az AF, annál nehezebb visszatérni a sinus ritmusra. Ennek oka a pitvari sérülés, amelyet elektromos és pitvari átalakítás követ; a pitvari sejtek és az építészet idővel alkalmazkodnak az AF-hez, ami megnehezíti számukra a normális visszatérést. Emiatt az állandó AF-ben szenvedő betegek sokkal kevésbé valószínű, hogy visszatérnek a sinus ritmusba, és az egyezmény mindig is az volt, hogy elfogadják a sebességszabályozási stratégia ezeknél a betegeknél. Klinikai vizsgálatoka klinikai vizsgálatok olyan kutatási tanulmányok, amelyek az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő embereket érintik. Gyakran összehasonlítják az új vagy más kezelést a jelenleg elérhető legjobb kezeléssel. Ennek célja annak tesztelése, hogy az új vagy más kezelés biztonságos, hatékony és jobb-e, mint a jelenleg alkalmazott. Nem számít, mennyire ígéretes egy új kezelés a laboratóriumi vizsgálatok során, klinikai vizsgálatokon kell átesnie, mielőtt az előnyei és kockázatai valóban megismerhetők lennének. Több azt mutatja, hogy a fiatalabb betegek kivételével a ritmusszabályozás nem biztosít túlélési előnyt a sebességszabályozással szemben.

mi a bizonyíték az abláció szerepére a tartós AF-ben?

a Cochrane review felfedezte, hogy meglepően alacsony számú (3) egyközpontú randomizált, kontrollált próbavizsgálat, amelyben egy csoport (az ‘intervenciós csoport’) kapott egy tesztelt beavatkozást (például gyógyszer, műtét vagy testmozgás) összehasonlítják egy olyan csoporttal, amely nem kapja meg a beavatkozást (a ‘kontrollcsoport’). Többen összehasonlították a farmakológiai ritmusszabályozási stratégiát a katéter ablációjával mindössze 261 tartós vagy régóta tartós AF-ben szenvedő betegnél. Az értékelők elismerték a bizonyítékok alacsony vagy közepes minőségét a bizonyítékok bizonyossága (vagy minősége) az, hogy mennyire lehetünk biztosak abban, hogy a kutatás egy adott kezelési hatásról szól, valószínűleg pontos lesz. Az olyan tényezőkkel kapcsolatos aggodalmak, mint az elfogultság, csökkenthetik a bizonyítékok bizonyosságát. A bizonyítékok lehetnek nagy bizonyosságúak; mérsékelt bizonyosság; alacsony bizonyosság vagy nagyon alacsony bizonyosság. A Cochrane a bizonyítékok bizonyosságának (vagy minőségének) értékelésére a GRADE megközelítést (az ajánlások értékelése, fejlesztése és értékelése) alkalmazta. Tudjon meg többet itt: https://training.cochrane.org/grade-approach tovább elemezve; a betegek száma kicsi volt, a betegeket és a nyomozókat nem vakították meg (a betegek vak vakítása az a folyamat, amely megakadályozza, hogy a vizsgálatban részt vevők megtudják, melyik összehasonlító csoporthoz tartozik egy adott résztvevő. Több nehéz csinálni hiányában egy színlelt eljárás), és nem volt összehasonlítás a ‘rate control’ kar. A vizsgálatok heterogén betegcsoportokat vizsgáltak. Forleo et al (2009) csak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket vizsgálta, amelyek 41% – ánál volt paroxizmális AF. A Stabile et al (2006) tanulmányábanaz egészségügyi probléma vizsgálata. A kutatási kérdések megválaszolására különböző típusú vizsgálatok léteznek, például randomizált kontrollált vizsgálatok vagy megfigyelési vizsgálatok. Több, 42 kívül 68 betegek randomizedrandomization az a folyamat, véletlenszerűen csoportokra osztjuk az emberek részt vesznek a vizsgálatban. Az egyik csoport (az intervenciós csoport) megkapja a vizsgált beavatkozást (például gyógyszert, műtétet vagy testmozgást), összehasonlítva egy olyan csoporttal, amely nem kapja meg a beavatkozást (a kontrollcsoport). Több abláció volt paroxizmális AF. A három kísérlet közül a legnagyobb és legfrissebb (Mont et al., 2013) kizárták a 70 évesnél idősebb betegeket (a vizsgált betegek átlagos életkora 55 év volt).

minden tanulmány tartalmazott egy abláció utáni ürítési időszakot (egy-három hónap), amelynek részletei nem egyértelműek. Néhány tartós AF-ben szenvedő beteg nagyobb valószínűséggel volt mentes az AF-től egy évvel az abláció után. Ez azonban nem feltétlenül jelent halálothalál több vagy stroke megelőzési előny. Kevés klinikai végpont volt. Csak egy vizsgálat (Forleo et al, 2009) vizsgálta az életminőségre gyakorolt hatást. Mindhárom kísérlet támogatást kapott az ablációs katétereket gyártó cégtől, a Forleo tanulmányban pedig a vezető szerző ugyanazon vállalat tanácsadó testületében szolgált. A vakító nyomozók fontosságát az ipar által támogatott kutatásban nem lehet elég keményen hangsúlyozni. Végül a tartós AF-ben szenvedő betegek eredményeit nem szabad alkalmazni minden nem paroxizmális AF-ben szenvedő betegre.

A tartós AF

DataData ajánlott megközelítése a kutatás során gyűjtött információ. Több azt sugallja, hogy a súlycsökkentés és a kardiometabolikus kockázati tényezők (testmozgás, vérnyomás és cukorszabályozás) agresszív kezelése javítja a pitvari átalakulást, csökkenti az AF terheket, javítja a ritmusszabályozást, és növelheti az abláció sikerességét. Egy mérföldkőnek számító tanulmányban Abed et al (2013) szignifikáns csökkenést mutatott az AF terhek és súlyossági pontszámok 6-15 hónappal az életmód beavatkozása után olyan kezelés, eljárás vagy egészségügyi program, amely megváltoztathatja az egészségügyi állapot eseményeinek menetét. Ilyen például egy gyógyszer, műtét, testmozgás vagy tanácsadás. Még. Paradox módon a sportolók vagálisan közvetített AF – je részesülhet a csökkent testmozgásból. A magas vérnyomás 70-80% – kal növeli az AF kockázatát, ezért elengedhetetlen a jó vérnyomásszabályozás. Az LV hipertrófia növeli a bal pitvari nyomást, ami viszont súlyosbítja az AF-t. Még akkor is, ha egy későbbi időpontban ablációt tervez, ezek az életmódbeli változások hasznosak a tartós AF-ben szenvedő betegek számára.

ezután farmakológiai stratégiát javasolnék, először Flekainiddel (strukturális vagy ischaemiás szívbetegség hiányában, szinte mindig béta-blokkolóval vagy diltiazemmel együtt), amelyet szükség esetén amiodaron követ. Ha ez nem volt sikeres, akkor a beteg tünetterhétől, életkorától és társbetegségeitől függően megbeszélésre kerülhet sor az ablációról. Idősebb, tünetmentes betegeknél jelentős társbetegségek esetén a sebességszabályozási stratégia ugyanolyan hatékony. Az optimális orvosi kezelés és az életmód módosítása ellenére tartós AF-ben szenvedő tüneti betegek invazív EP-értékelésre, és adott esetben csak az AF pontos mechanizmusához igazított ablációra irányíthatók. Az első kísérletnek magában kell foglalnia a pulmonalis véna izolálását csak bonyolultabb ablációs stratégiákkal, amelyek az AF kontrolljának második és további kísérleteire vannak fenntartva. Az is fontos, hogy a beteg teljes mértékben megértse, hogy az AF-től való mentesség és esetleg az ablációt követő tünetek mentessége nem befolyásolhatja a túlélést vagy a stroke kockázatát.

a jövőbeli kutatások a következő kérdéseket célozhatják meg. Hogyan választhatjuk ki a legjobban azokat a tartós AF-ben szenvedő betegeket, akiknek előnyös lehet az abláció? Milyen hosszú távú hatásai vannak az ablációnak tartós AF-ben szenvedő betegeknél? Hogyan mérjük a pitvari transzportot és annak hatását a szívműködésre, és hogyan befolyásolja ezeket az abláció? Az ablációt a nem invazív megközelítésekkel összehasonlító klinikai vizsgálatoknak biztosítaniuk kell az életmód és a kockázati tényezők előzetes optimalizálását. Meg kell-e vitatni az ablációra utalt betegeket egy multidiszciplináris találkozón, ahogyan a szívműtéten dolgozó betegeket tárgyaljuk? Hogyan különítjük el az iparági támogatást az invazív technológiát alkalmazó bármely területen végzett klinikai kutatástól? Hogyan változtathatják meg az ACE-gátlókhoz hasonló gyógyszerek a pitvari átalakulást az AF-ben szenvedő betegeknél, és ezáltal javíthatják az ablációs eredményeketa kimenetelek olyan egészségügyi intézkedések (például életminőség, fájdalom, vércukorszint), amelyek felhasználhatók a kezelés vagy más beavatkozás hatékonyságának és biztonságosságának felmérésére (például gyógyszer, műtét vagy testmozgás). A kutatásban a legfontosabbnak tartott eredmények az elsődleges eredmények, a kevésbé fontosnak tartott eredmények pedig a másodlagos eredmények. Még?

összefoglalva

összefoglalva, ez a Cochrane-áttekintés fontos kérdést tesz fel az ablációval kapcsolatban a tartós AF-ben alkalmazott gyógyszerekhez képest, de közzétett RCT-adatok erről a témáról meglepően ritkák. Ennek eredményeként nem lehet arra következtetni, hogy a katéter ablációs technikái jobbak a gyógyszeres kezelésnél nem paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél. A terápiát mindig az egyes betegekhez kell igazítani. Perzisztens AF-ben szenvedő betegeknél ez általában a gyógyszeres kezelés kezdeti vizsgálatát jelenti, amelyet lehetséges invazív értékelések és / vagy abláció követ csak akkor, ha a tünetek kontrollját nem sikerült elérni.

Vinod Achannak nincs mit nyilvánosságra hoznia.

linkek:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo ca. Az abláció hatékonysága és biztonságossága nem paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedő emberek számára. Cochrane adatbázis a szisztematikus Felülvizsgálatokbana szisztematikus felülvizsgálatokban olyan tanulmányokat keresünk és foglalunk össze, amelyek egy adott kutatási kérdésre válaszolnak (pl. a paracetamol hatékony és biztonságos a hátfájás kezelésében?). A tanulmányokat szisztematikus és előre meghatározott megközelítéssel azonosítják, értékelik és foglalják össze. Tájékoztatják az egészségügyi és kutatási ajánlásokat. Több 2016, 11. Szám. Művészet. Nem.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., A testsúlycsökkentés és a kardiometabolikus kockázati tényezők kezelésének hatása a tünetek terhelésére és súlyosságára pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. JAMA 2013;310(19):2050-2060