az Ápoláskezelési programok az elmúlt évtizedben szélesebb körben elterjedtek, mivel az egészségügyi rendszerek megpróbálják csökkenteni a költséges felhasználást és elősegíteni a szolgáltatások jobb koordinációját az összetett, törékeny vagy súlyosan beteg betegek ellátásának folytonosságában.1 A Medicare és Medicaid Services Centers (CMS) elismeri a komplex krónikus ellátás kezelését az alapellátás kritikus elemeként, és 2017-ben új kódexeket vezetett be a Medicare orvos díjszabása alapján ezekre a szolgáltatásokra, amelyeket több krónikus betegségben szenvedő Medicare betegek számára nyújtanak. A korai gondozáskezelési programok azokra a betegekre összpontosítottak, akik nagy mennyiségű szolgáltatást igénybe vettek, vagy akiknek gondozása a legmagasabb költségszint volt, különösen a törékeny idősebb felnőttek, akiknek fokozott a kockázata a rossz egészségi állapotnak, a kórházi kezelésnek, a sérüléssel esésnek és a halálozásnak, valamint másoknak komplex komorbid egészségi állapot.2-5 az egészségügyi rendszerek a csomagban és más értékalapú fizetési rendszerek korában is fokozottan ösztönözték az ilyen programok kidolgozását vagy az azokkal való szerződéskötést. A legfrissebb jelentések azt mutatják, hogy a legtöbb elszámoltatható gondozási szervezet (Aco) és a tanúsított betegközpontú orvosi otthonok ma már tartalmaznak valamilyen ellátást vagy esetkezelést.6 a gondozási menedzsment programok célja az alapellátási klinikusok és geriatrikusok erőfeszítéseinek támogatása is, akik az Egyesült Államok számos régiójában hiányosak, mivel az egészségügyi rendszer szembesül az öregedő népesség megnövekedett gondozási igényeivel.

a Regisztrált ápolók (RNs) jelentős szerepet játszottak a kórházak és az egészségügyi rendszerek gondozásmenedzsment programjainak kidolgozásában és vezetésében, összhangban a komplex krónikus betegségben, gyengeségben vagy komorbiditásban szenvedő betegek egészségügyi igényeinek kielégítésével a kórház és a Közösség közötti átmenet során. Az elsődleges és geriátriai gondozó csoportok vezető kutatói a közösségi gyakorlatban is elősegítették az RNS-sel való klinikus partnerségeket.7,8 a szociális szükségletek (pénzügyi, lakhatási és élelmezésbiztonság) és a viselkedési egészségügyi szükségletek felmérése iránti növekvő érdeklődés a szociális munkások, a közösségi egészségügyi dolgozók és a navigátorok fokozott bevonását eredményezte a társadalmi és viselkedési egészségügyi szükségletek felmérésére és kezelésére.9-12 egy tizenöt Aco-val végzett tanulmányban az egyik kivételével az RN gondozói voltak, míg tizenegynek szociális munkásai, kilencnek pedig navigátorai vagy közösségi egészségügyi dolgozói voltak.5 a költségmegtakarítás bemutatása az ápolási menedzsment programokban kihívást jelentett: Általában úgy gondolják, hogy a megtakarítások a sürgősségi és kórházi szolgáltatások csökkent használatával járnak, de a programok munka-és személyzeti intenzívek lehetnek. Mégis, sok gondozási program egyértelmű előnyökkel jár a betegek számára az ellátási megállapodások kezelésében; segítségnyújtás az ellátás koordinációjában az ellátás átmeneteiben; és viselkedési, oktatási és közösségi források támogatása.13,14

míg az alapellátási csoportok fejlesztésének számos modern modellje az RNs és a szociális munkások integrálását javasolja az alapellátásban és a geriátriai gyakorlatokban,7,8,10 az összes RNs és szociális munkás kevesebb mint 10% – át alkalmazták ambuláns gondozási irodában 2016.15-ben a különböző képzettségű és engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberek és a közösségi egészségügyi dolgozók különböző kompetenciákat hoznak a súlyos betegségben vagy fogyatékossággal élő lakosság igényeihez. Az orvosok, az ápoló szakemberek (NPs), az orvos asszisztensek (PAs), az RNs és a szociális munkások mind a szakmai hitelesítő szervezetek elvárják, hogy kompetenciákkal rendelkezzenek a betegek kezelésében a komplex krónikus betegségek kezelésében, biztosítva a zökkenőmentes gondozási átmenetet a kórházakba és onnan, valamint a kórházakkal való koordinációt, valamint olyan társadalmi kérdések értékelését, amelyek akadályt jelenthetnek az ellátási tervek betartásában és a szükséges szolgáltatásokhoz való hozzáférésben (például strukturális rasszizmus, lakhatási bizonytalanság, családi állapot, elszigeteltség és pénzügyi stressz).10

a komplex betegségben szenvedő betegek zavarba ejtő különféle speciális és alapellátási szolgáltatókkal, valamint otthoni és hosszú távú gondozási szolgáltatásokkal és támogatásokkal szembesülnek. A gondozási megállapodások különösen zavaróak lehetnek a magas egészségügyi igényű, törékeny idős emberek számára—akik annak ellenére, hogy a Medicare lakosságának csak 4% – át teszik ki, az összes potenciálisan megelőzhető kiadás 43,9% – át teszik ki.16 tekintettel a növekvő állami és magánberuházásokra a gondozási menedzsment programokba, kíváncsiak voltunk arra, hogy ezek a tevékenységek hogyan és hogyan valósulnak meg gyakorlati szinten, és hogyan változhatnak a gyakorlati személyzet szerint.

a törékeny idősebb felnőtteket gondozó Alapellátási és geriátriai klinikusok 2018-as országos felmérésének részeként megvizsgáltuk, hogy a gyakorlatok hogyan osztják el a személyzetet az ápoláskezelési tevékenységekhez, beleértve a komplex krónikus ellátás kezelését, a kórházakba vagy kórházakból történő ellátási átmenetek koordinációját, valamint az otthoni társadalmi kérdések értékelését. Ezt a munkát a gyenge vénekre összpontosítottuk egy kétéves projekt részeként, hogy hatékony csapatokat és optimális személyzetet fedezzünk fel az adott népesség számára. Itt beszámolunk az orvosoktól és az NPs-től az alapellátásban és a geriátriában szerzett új adatokról a különböző engedéllyel rendelkező és engedély nélküli személyzet típusainak szerepéről az ellátás-menedzsment tevékenységek végzésében. Figyelembe vesszük a különböző személyzeti modellek következményeit a klinikusok munkájára és oktatására az ápolásban, a szociális munkában és az orvostudományban, valamint az egyéb egészségügyi személyzetben.

vizsgálati adatok és módszerek

Az adatok az alapellátás és a geriátriai klinikusok 2018-as felméréséből származnak, amely 410 klinikus országos keresztmetszeti felmérése 363 gyakorlatban, amelyek az idősebb felnőttek számára nyújtanak ellátást hatvanöt éves vagy annál idősebb. A teljes felmérési eszköz online elérhető.17 a terepmunkát a Mathematica Policy Research végezte 2018. március-augusztusban.

Survey Development

a felmérés célja annak mérése volt, hogy az alapellátás és a geriátriai orvosok és az NPs hogyan szervezi és biztosítja az ellátást az idősebb felnőttek számára. A felmérést huszonkét helyszíni látogatás elemzése és húsz fókuszcsoport eredményei alapján fejlesztették ki orvosok, RNs, NPs és szociális munkások; törékeny vének; és gondozók öt amerikai régióban 2017-ben (az adatok még nem jelentek meg). Az egyéni és a csapatfunkciókat kulcsfontosságú informátori interjúk, csapattalálkozók, valamint a gyakorlat és a klinikai műveletek megfigyelései révén mértük. A meglátogatott helyszínek között számos személyzeti modellt figyeltünk meg, leginkább hat olyan gondozási menedzsment programban, amelyek az alapellátással és a geriátriai gyakorlatokkal működtek. Megfigyeltünk olyan programokat, amelyeket szinte kizárólag ápolók vezettek és foglalkoztattak, másokat kizárólag szociális munkások vezettek és foglalkoztattak, és sok olyan gyakorlatot, amelyeknek sem RNs, sem szociális munkások nem voltak.

a kérdőívet egy Szakmaközi, interdiszciplináris orvosi, ápolási és Szociális Szakértői Testület dolgozta ki és vizsgálta felül, és a Mathematica Policy Research minőségi felülvizsgálatát is megkapta. A tervezet változatait kognitív és kísérleti tesztelésnek vetették alá a felmérés adminisztrációja előtt. A felmérés kidolgozásának kulcsfontosságú eleme volt az egészségügyi szolgáltatások és értékelések listája, amelyek az alapellátásban és a geriátriában szenvedő betegek átfogó értékelésének részét képezik (lásd az alábbi szöveget az elemzésben).17 e szolgáltatások és értékelések mindegyikéhez megkérdeztük, hogy a gyakorlatban ki nyújtja a szolgáltatást. A klinikusok jelezhetik, hogy több személyzet dolgozott-e egy értékelésen vagy tevékenységen.

minta és terepmunka

az SK& A, egy mintavételi szállító által fenntartott fájlból kiválasztottunk egy országosan reprezentatív véletlenszerű mintát az alapellátásban vagy geriatrikus orvosokban vagy NPs-ben alkalmazott gyakorlatokból. A fájl egy több mint 760 000 orvosi gyakorlatot tartalmazó nemzeti adatbázis, amely számos személyzeti és gyakorlati változót tartalmaz, beleértve az orvosok klinikai specialitásait és az NPs-t. Hat rétegben vettünk mintát orvos és NP (csak orvos, orvos és NP, vagy csak NP) és specialitás (alapellátás vagy geriátria) jelenléte alapján. Kezdeti mintánk 1000 klinikus volt 761 gyakorlatban. Öt alkalommal próbáltunk kapcsolatba lépni ezekkel a klinikusokkal postai úton, felváltva a teljes kérdőíveket és emlékeztető képeslapokat. Mi használt Priority Mail és kezdetben zárt előre fizetett ösztönzők $ 40 per klinikus; mi eszkalálódott az ösztönzők $75 a későbbi kapcsolatok. Azokat a klinikusokat, akik már nem dolgoztak a mintavételezett gyakorlatban vagy szakterületen, kizárták nem támogathatónak, csakúgy, mint azokat, akik nem nyújtottak betegellátást hatvanöt éves vagy annál idősebb felnőtteknek, vagy akiknek a mintavételezett gyakorlata bezárt. A gyakorlati szintű válaszadási arány 60 volt.1 százalék.

elemzés

megvizsgáltuk a kapcsolatot a gyakorlati személyzet típusa és a három gondozási menedzsment tevékenység között: a szociális kérdések, az elszigeteltség és a pénzügyi stressz értékelése; az ellátás koordinálása a kórházakba és az onnan való átmenet során; és a komplex krónikus ellátás kezelése. Ezen tevékenységek mindegyikéhez megkérdeztük a klinikusokat: “az Ön praxisában általában ki nyújtja ezt a szolgáltatást minden 65 éves vagy annál idősebb beteg számára?”A válaszlehetőségek a következők voltak:” MD”,” NP”,” PA”,” RN”,” szociális munkás”,” egyéb engedéllyel rendelkező szakemberek”,” egyéb nem engedélyezett személyzet “és” senki/nem alkalmazható.”

a klinikus válaszait gyakorlati személyzeti típus szerint csoportosítottuk, egy változót, amelyet a személyzeti mix négy típusának leírására hoztak létre: mind az RNs, mind a szociális munkások, az RNs, de nem a szociális munkások, a szociális munkások, de nem az RNs, és sem az RNs, sem a szociális munkások. Erre a célra az NP-ket nem RNs-ként kódolták, hanem orvosokkal csoportosították őket.

Chi-négyzet teszteket használtunk a tevékenységek összehasonlítására ezekben a másképp konfigurált gyakorlati csoportokban.

a gyakorlati személyzet típusa szerint megvizsgáltuk a klinikusok által az ellátás koordinációjával és a társadalmi igények felmérésével kapcsolatos különböző kommunikációs tevékenységekben töltött órákat is, beleértve a betegekkel, a csapat többi tagjával, más szolgáltatókkal és a családi gondozókkal töltött kommunikációs időt. Továbbá megkérdeztük a válaszadókat: “ha a praxisának lenne erőforrása további személyzet felvételére a következő hónapban, milyen típusú szakember vagy munkatárs segítene javítani a gyakorlat által a törékeny idősebb felnőttek számára nyújtott ellátás minőségét?”

az összes kiállításon bemutatott adatokat súlyoztuk a nem válasz és a rétegződés beállításához. Egyes gyakorlatokban, amikor mind az orvos, mind az NP mintát vettek, ezekben a gyakorlatokban a gyakorlat súlya 0,5 súlyt adott az egyes klinikusok jelentésének. Az elemzéseket a SAS 9.4-es verziójával végeztük.

korlátozások

tanulmányunknak számos korlátja volt. Először is, az adatokat egy nemzeti véletlenszerű mintában jelentették be. Minden mintavételes felmérés mintavételi hibának, valamint lehetséges válaszadási vagy nem válaszolási hibáknak van kitéve.

másodszor, sem a mintakeret, sem a kérdőív nem tartalmazott adatokat a betegközpontú orvosi otthoni tanúsításról vagy az ACO-ban való tagságról.

harmadszor, a felmérés tartalmának nagy része a hatvanöt éves vagy annál idősebb betegek ellátására vonatkozott, és nem feltétlenül tükrözi a fiatalabb betegek gyakorlatát.

negyedszer, a válaszadó klinikusok beszámoltak maguk és mások szerepéről, és a jelentések megbízhatóbbak lehetnek, mivel a klinikus személyes feladataira és szerepeire vonatkoznak.

Ötödször, a szociális munkásokkal, de nem RNs-sel végzett gyakorlatok csoportja kicsi volt (súlyozatlan n=19, súlyozott n=15), és a becsléseket óvatosan kell tekinteni.

vizsgálati eredmények

a klinikusok a gyakorlatok 39,7% – ában nem dolgoztak sem RN-vel, sem szociális munkással; 40,4% – ban klinikusok dolgoztak RN-vel, de nem szociális munkással; 4,5% – ban klinikusok dolgoztak szociális munkással, de nem RN-vel; és 15,4% – ban klinikusok dolgoztak mindkettővel (1.kiállítás). A kiállításon bemutatott szignifikancia tesztek összehasonlítják mind a négy gyakorlati személyzeti típust. Nem voltak szignifikáns különbségek a klinikusok válaszaiban a különböző személyzetű gyakorlatokban a törékeny idős betegek találkozási volumene, a csapataikkal hivatalos találkozókon vagy összecsapásokon töltött idő, vagy az informális gondozókkal való kommunikációval töltött idő. A válaszok gyakorlattípusonként jelentősen különböztek a más szolgáltatókkal folytatott kommunikációra fordított órákban az ellátás koordinációjáról; sem az RNs-sel, sem a szociális munkásokkal foglalkozó klinikusok nem számoltak be a legtöbb óra eltöltéséről. A személyzeti típusok jelentősen különböztek a fizető fél típusától: Az RN-t és a szociális munkást egyaránt foglalkoztató klinikusok nagyobb valószínűséggel számoltak be a Medicaid finanszírozásának magasabb arányáról; azok, akiknek RN-je van, nincs szociális munkás, vagy sem RN-vel, sem szociális munkással nem rendelkeznek, a Medicare szolgáltatási díjának magasabb arányáról számoltak be.

a 2., 3. és 4. kiállítás bemutatja azokat a szakmai és nem szakmai munkatársakat, akik a fent felsorolt három gondozási szolgáltatást nyújtották: a szociális kérdések értékelése, az ellátás koordinálása a kórházba történő és a kórházból való átmenet során, valamint a krónikus ellátás komplex kezelése. Ritka volt, hogy a klinikusok arról számoltak be, hogy senki sem nyújtott társadalmi kérdések értékelését, de gyakoribb volt, hogy egyes személyzeti típusokban azt jelezték, hogy a gyakorlatban senki sem nyújtott gondozási koordinációt vagy komplex krónikus ellátás kezelését.

forrás a szerzők elemzése az alapellátás és az ellátás 2018-as felméréséből származó adatokról geriátriai klinikusok. Megjegyzések A felmérés kérdése a következő volt: “az Ön praxisában általában ki nyújtja ezt a szolgáltatást minden 65 éves vagy annál idősebb betegnek?”A válaszlehetőségek a következők voltak:” MD”,” NP “(ápoló orvos),” PA “(orvos asszisztens),” RN “(regisztrált nővér)” szociális munkás “(SW),” egyéb engedéllyel rendelkező szakemberek”,” egyéb nem engedélyezett személyzet “és” senki/nem alkalmazható (NA).”A válaszadók több szerepet is megjelölhetnek, így a százalékok összege meghaladhatja a 100-at. Ezenkívül néhány klinikus jelezte, hogy egy szakember elvégezte ezt a feladatot a gyakorlatában, miközben egyidejűleg nem jelentett alkalmazottakat ebben a kategóriában. Nem tudjuk megmondani, hogy ezek az alkalmazottak a gyakorlatban dolgoztak-e, vagy mások (például Kórház, Egészségügyi Rendszer vagy más Ügynökség) alkalmazták-e őket. Az egyes gyakorlati személyzettípusok mintaméretei az 1. kiállításon találhatók. A személyzet típusa szerinti szakmai szerep jelentőségét a személyzeti jelmagyarázat címkéi jelzik. Részletesebb jelentősége megállapítások az online függelék; eléréséhez a függelékben, kattintson a Részletek fülre a cikk online. * p<0.10 * * * p<0.01 ****p<0.001

forrás szerzők elemzése az alapellátás és a geriátriai klinikusok 2018-as felméréséből. Megjegyzések A felmérés kérdése a következő volt: “az Ön praxisában általában ki nyújtja ezt a szolgáltatást minden 65 éves vagy annál idősebb betegnek?”A válaszlehetőségek a 2. kiállítás jegyzeteiben találhatók. A válaszadók több szerepet is megjelölhetnek, így a százalékok összege meghaladhatja a 100-at. Amint azt a kiállítás jegyzetei kifejtik 2, néhány klinikus jelezte, hogy egy szakember elvégezte ezt a feladatot a gyakorlatában, miközben egyidejűleg nem jelentett alkalmazottakat ebben a kategóriában. Az egyes gyakorlati személyzettípusok mintaméretei az 1. kiállításon találhatók. A szakmai szerep jelentőségét a személyzet típusa szerint a jelmagyarázat címkéi jelzik. Részletesebb jelentősége megállapítások az online függelék; eléréséhez a függelékben, kattintson a Részletek fülre a cikk online. NA nem alkalmazható. ** p< 0.05 ****p<0.001

forrás szerzők elemzése az alapellátás és a geriátriai klinikusok 2018. évi felméréséből. Megjegyzések A felmérés kérdése a következő volt: “az Ön praxisában általában ki nyújtja ezt a szolgáltatást minden 65 éves vagy annál idősebb betegnek?”A válaszlehetőségek a 2. kiállítás jegyzeteiben találhatók. A válaszadók több szerepet is megjelölhetnek, így a százalékok összege meghaladhatja a 100-at. Amint azt a kiállítás jegyzetei kifejtik 2, néhány klinikus jelezte, hogy egy szakember elvégezte ezt a feladatot a gyakorlatában, miközben egyidejűleg nem jelentett alkalmazottakat ebben a kategóriában. Az egyes gyakorlati személyzettípusok mintaméretei az 1. kiállításon találhatók. A szakmai szerep jelentőségét a személyzet típusa szerint a jelmagyarázat címkéi jelzik. Részletesebb jelentősége megállapítások az online függelék; eléréséhez a függelékben, kattintson a Részletek fülre a cikk online. NA nem alkalmazható. **p<0.05 ***p<0.01

a felmérés egy másik részében a klinikusokat megkérdezték a teljes és részmunkaidős alkalmazottakról a gyakorlatban, beleértve az orvosokat, RNs – eket, szociális munkásokat, NPS és pas, nem engedélyezett személyzet és más engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberek. Az engedély nélküli személyzet orvosi asszisztensek, közösségi egészségügyi dolgozók és adminisztratív személyzet volt. Az engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberek közé tartoztak az engedéllyel rendelkező gyakorlati ápolók, gyógyszerészek, fizikai és foglalkozási terapeuták, valamint az engedéllyel rendelkező mentális egészségügyi szolgáltatók. A válaszadók további alkalmazottakat is meghatározhattak.17

szociális kérdések értékelése

azok a klinikusok, akik olyan gyakorlatokban dolgoztak, ahol mind az RNs-t, mind a szociális munkásokat alkalmazták, nagyobb valószínűséggel számoltak be arról, hogy a szociális munkások értékelték a szociális kérdéseket, összehasonlítva más gyakorlati személyzeti típusú klinikusokkal (2.kiállítás). Sem az RNs, sem a szociális munkások gyakorlatában az orvosok szignifikánsan nagyobb valószínűséggel végezték el ezeket az értékeléseket—76%, szemben az 55% – kal azokban a gyakorlatokban, ahol RN és szociális munkás volt (2.kiállítás). Még akkor is, ha a szociális munkásokat nem alkalmazták a gyakorlatban, a klinikusok arról számoltak be, hogy a szociális munkások részt vettek a szociális kérdések értékelésében (26,7 százalék az RN-vel és a szociális munkás nélküli gyakorlatokban, és 12,2 százalék a gyakorlatban sem). Megkérdeztük a klinikusokat, hogy van-e elegendő idejük a menetrendjükben egy törékeny idős népesség szociális szolgáltatási igényeinek kezelésére: 30,8 százalék egyetértett abban, hogy van ideje, és csak 7,6 százalék határozottan egyetértett (az adatok nem jelennek meg). A gyakorlati személyzet típusa szerint nem volt szignifikáns különbség.

ellátási koordináció az átmeneteknél

az RNs és az NPs nagy szerepet játszott az ellátás koordinációjának biztosításában a kórházakba történő és a kórházakból történő átállás során (3.kiállítás). A társadalmi kérdések értékeléséhez hasonlóan az orvos szerepe az ellátás koordinációjában is jelentősen változott a gyakorlati személyzet típusa szerint, az orvos vállalta a legnagyobb felelősséget, amikor sem szociális munkás, sem RN nem volt a személyzetben.

komplex krónikus ellátás kezelése

összességében minden gyakorlati típusban más engedély nélküli személyzet és más engedéllyel rendelkező szakemberek nagyobb valószínűséggel dolgoztak az ellátás átmenetén, mint a szociális kérdések értékelésén (2.kiállítás) vagy komplex krónikus ellátás biztosításán (4. kiállítás).

az ellátás koordinációjának és a szociális kérdések értékelésének eseteivel ellentétben a komplex krónikus ellátás menedzsmentben az orvosok szerepe nem változott jelentősen a gyakorlati személyzet típusa szerint. Az NPs szerepe minden tevékenységben gyakorlattípusonként jelentősen változott, különösen akkor, ha az RN-ek nem voltak jelen.

további személyzeti igények

a “határozottan egyetértek”, “egyetértek”, “sem nem értek egyet, sem nem értek egyet”, “nem értek egyet” és “határozottan nem értek egyet” válaszlehetőségek használatával, 78.A megkérdezett orvosok 6 százaléka egyetértett vagy határozottan egyetértett abban, hogy oktatásuk és képzésük felkészítette őket arra, hogy “kiváló ellátást nyújtsanak a törékeny idősebb felnőtteknek” (48,3 százalék egyetértett, 30,3 százalék pedig határozottan egyetértett; az adatok nem jelennek meg). Megkérdeztük a válaszadókat, hogy kiket választanának a gyakorlataikhoz, hogy javítsák a lakosság számára nyújtott szolgáltatásaik minőségét, ha a következő hónapban további két alkalmazottat tudnak felvenni gyakorlatukba. Minden gyakorlati típusban a klinikusok nagyobb hányada számolt be arról, hogy inkább NPs-t adnak hozzá, mint orvosokat (1.kiállítás). Azokban a gyakorlatokban, amelyekben már alkalmaztak RNs-t és szociális munkásokat, 45,0 százalékuk azt mondta, hogy közösségi egészségügyi dolgozókat alkalmazna. A szociális munkás vagy RN nélküli gyakorlatokban 20,6 százalék mondta, hogy engedéllyel rendelkező szociális munkásokat alkalmazna. Az RNs és a PAs iránti kereslet viszonylag alacsonyabb volt, mint a többi szerep esetében. Jelentős különbségeket figyeltek meg gyakorlattípusonként az engedéllyel rendelkező szociális munkások és orvosi asszisztensek felvételének előnyben részesítésében. A klinikusok valószínűleg azt mondják, hogy szociális munkásokat adnak hozzá, azok voltak, akik RN-vel dolgoztak, de nem voltak szociális munkások (42,2 százalék). Azok a klinikusok, akik sem RN-vel, sem szociális munkással nem dolgoztak, nagyobb valószínűséggel mondták, hogy orvosi asszisztenst adnak hozzá (29,1 százalék).

Vita

tekintettel arra, hogy egyre több jelentés érkezik az egészségügyi rendszer azon erőfeszítéseiről, hogy az ellátáskezelési stratégiákat beépítsék az alapellátási gyakorlatba, megvizsgáltuk a személyzeti szerepeket a társadalmi kérdések értékelésében, az ellátás koordinációját a kórházakba és a kórházakból történő átállás során, valamint a komplex krónikus ellátás kezelését az Egyesült Államokban az alapellátásban és a geriátriai gyakorlatokban dolgozó orvosok és NPs nemzeti mintájában. Az orvos és az NP klinikus válaszadóinak szerepére, valamint az RNs, a szociális munkások, más engedéllyel rendelkező szakemberek és a nem engedélyezett személyzet jelenlétére vagy hiányára összpontosítottunk e tevékenységek elvégzésében.

jelentős eltéréseket figyeltünk meg a személyzet és a személyzet szerepeiben a gyakorlatokon belül. Mind az engedéllyel rendelkező szakemberek, mind az engedély nélküli személyzet kompromisszumai abban a jelentős különbségben mutatkoztak, amelyet ugyanazon feladatok személyzeti felelősségében találtunk a különböző gyakorlati személyzeti típusok között.

annak ellenére, hogy az RN-ek és a szociális munkások foglalkoztatásának bővítésére vonatkozó ajánlások az alapellátásban és a gondozáskezelésben,7,8, 23 a megkérdezett gyakorlatok közel 40 százaléka nem alkalmazott sem szociális munkást, sem RN-t. Elemzéseink azt mutatták, hogy amikor mind az RN, mind a szociális munkás jelen volt, az orvos és az NP klinikusok jelentett szerepe jelentősen különbözött a komplex krónikus ellátás menedzsmentjében és az ellátás koordinációs tevékenységeiben, csakúgy, mint az ápolási koordinációs tevékenységekre fordított idő, összehasonlítva sem az RNs-sel, sem a szociális munkásokkal vagy az RNs-sel végzett gyakorlatokkal, de nem szociális munkásokkal. A személyzeti modellekben mind a négy szerep—orvos, NP, RN és szociális munkás—a csapat minden tagja részt vett a társadalmi kérdések értékelésében, de a szociális munkások gyakrabban voltak ebben a szerepben, mint az RNs. Ezenkívül az RN-k nagyobb valószínűséggel vettek részt az átmenetek gondozásában, mint a szociális munkások. Az orvos szerepe jelentősen megváltozott a szociális kérdések értékelésében és az ellátáskoordinációs tevékenységekben való részvételben, attól függően, hogy az RNs és a szociális munkások jelen vannak-e a gyakorlatban. Ezzel szemben az orvosok arról számoltak be, hogy egyértelmű vezető szerepet játszottak a komplex krónikus ellátás kezelésében, amely nem változott a gyakorlati személyzet szerint. Csapatunk korábbi kutatásai során az alapellátásban dolgozó orvosok egyedülállóan felkészültnek érezték magukat a komplex komorbiditású betegek kezelésére.18

a felmérésünk válaszadói kevesebb órát jelentettek a heti kommunikációban más szolgáltatókkal az ellátás koordinációjáról, amikor a szociális munkások és az RNs a gyakorlatban voltak. Érdekes, hogy a Medicaid bevételeinek lényegesen nagyobb hányadával rendelkező gyakorlatok, mint más gyakorlatok, nagyobb valószínűséggel rendelkeznek mind az RNs-ekkel, mind a szociális munkásokkal, ami arra utal, hogy a szegényebb lakosságot kiszolgáló gyakorlatok értéket láthatnak ezen alkalmazottak bevonásában. Az összes válaszadó között, a klinikusok nagyobb aránya a vizsgált négy gyakorlati típus mindegyikén belül több orvos és NP munkaerőt adna más típusokhoz képest; a közösségi egészségügyi dolgozókat különösen kívánatosnak tartották mind az RNs-ekkel, mind a szociális munkásokkal folytatott gyakorlatok, a szociális munkásokat pedig az RNs-ekkel folytatott gyakorlatok, szociális munkások nélkül.

az ápolók, a szociális munkások és más engedélyezett és nem engedélyezett személyzet különböző típusú előkészítést és készségeket hoz a komplex krónikus ellátás menedzsmentjéhez, az ellátás koordinációjához és a szociális kérdések értékeléséhez, amely magában foglalhatja az összetett társadalmi aggályok, például az élelmiszer-és lakhatási bizonytalanság kezelését az orvosi aggályok mellett. Megértése, hogyan lehet a legjobban a személyzet folyamatos programok segíthetnek abban, hogy ezek a tevékenységek biztosítják a leghatékonyabban. Meglepő volt megjegyezni, hogy minden gyakorlati típusban a klinikusok 3-10 százaléka jelezte, hogy senki sem nyújt társadalmi kérdéseket ennek a betegpopulációnak. Előfordulhat, hogy ezeket a kérdéseket kizárólag a gyakorlaton kívül kezelik, vagy hogy a gyakorlatnak egyszerűen nincs hivatalos folyamata.

a hatékony csapatokról szóló irodalom hangsúlyozta az átfedő szerepek értékét annak biztosításában, hogy a betegek ne essenek át a repedéseken, amikor a szakemberek túl szigorúan betartják a szakmai határokat.19 értékelik a szerepek rugalmasságát, de az erőfeszítések megkettőzése nem hatékony. Míg a gyakorlati viták vitatottak és kellemetlenek lehetnek, egy olyan korszakban, amikor az egészségügyi szakemberek aggódnak a terhek és a kiégés miatt, és az alapellátási szolgáltatók hiányosak, bölcsnek tűnik megfontolni, hogy a gyakorlatok és a rendszerek a személyzeti erőforrásokat a legjobb hatásukra és a lehető legteljesebb mértékben használják-e az oktatás és a képzés a járóbeteg-környezetben.7,8,20

Mit tanulhatunk ezekből az adatokból az alapellátás és a geriátriai munkaerő jelenlegi helyzetéről? Először is, mivel az értékalapú ellátás és a kötegelt fizetés bővül, és az idősebb felnőttek száma növekszik, a gondolatvezetők rámutattak arra, hogy a jövőben szükség van az ápolókra és más egészségügyi szakemberekre, hogy képesek legyenek az ellátás irányítására, az ellátás koordinálására és a szociális kérdések értékelésére az alapellátásban és a geriátriai környezetben.6,7 Care management szerepel ápolási tudományos tanulmányi programok. Leggyakrabban azonban az akut ellátás beállítására és az akut ellátásról a közösségi alapú ellátási rendszerekre való áttérésre összpontosít. Az ápolási oktatási programoknak ki kell terjeszteniük az ellátás menedzsment klinikai tapasztalatait a járóbeteg-és közösségi alapú beállításokra. Jelenleg a legtöbb RN az akut gondozási munkatapasztalatot követően kerül az alapellátásba. Az ápolóiskolák egyre inkább oktatják a hallgatói ápolókat az ambuláns gyakorlatok aktívabb és kibővített szerepére.7 a klinikus vezetőknek oktatásra lesz szükségük arról, hogyan lehet a legjobban felvenni és orientálni az új RN-eket a közösségi gyakorlathoz, amikor az ápolóiskolából származnak.

a tanulmány adatai azt mutatják, hogy számos olyan gyakorlat, amely komplex betegeket segít az ellátás irányításában, az ellátás koordinálásában és a szociális kérdésekben, orvosok, NPs, RNs és szociális munkások interprofesszionális csoportját alkalmazza. Itt érdemes megjegyezni, hogy bizonyos esetekben a klinikusok jelezték, hogy az RN-ek és a szociális munkások elvégezték ezeket a tevékenységeket a gyakorlatban, de nem alkalmazták a gyakorlatban alkalmazott alkalmazottként. Nehéz tudni, hogy ezeket az embereket mások alkalmazták-e (például rendszeralapú gondozási programok, kórházak vagy közösségi ügynökségek), és szorosan együttműködtek-e a gyakorlatban vagy azzal. A személyzeti gyakorlat típusváltozóit a klinikusok gyakorlati alkalmazottakról szóló jelentéseire alapoztuk. Míg a szakmaközi oktatási kompetenciákat az egészségügyi szakmai oktatásba való bevonásra fejlesztették ki, jelentős változékonyság mutatkozik a szakmaközi ellátás klinikai alkalmazásának típusában és hosszában a hallgatók klinikai elhelyezésében. Az akadémiai programoknak biztosítaniuk kell, hogy a hallgatók értelmes tapasztalatokkal rendelkezzenek egy Szakmaközi környezetben mind az akut ellátás, mind a közösségi alapú környezetben. Ezek a longitudinális tapasztalatok segíthetnek a tanulóknak olyan gondozási folyamatok létrehozásában, amelyek az egyes tudományágak készségeit használják, és elkerülik a szolgáltatások megkettőzését.

az engedéllyel rendelkező szakembereken túl sok gyakorlat alkalmaz, vagy reméli, hogy hozzá nem engedélyezett személyzetet, például közösségi egészségügyi dolgozókat, hogy segítsenek a komplex krónikus ellátás kezelésében, az ellátás koordinálásában és a társadalmi kérdések értékelésében. Míg számos tanulmány kimutatta, hogy ezeknek a munkavállalóknak a bevonása, akik valószínűleg kevesebbe kerülnek, mint az engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberek, kritikus közösségi alapú támogatást nyújthatnak, mások beszámoltak az ilyen programok változásairól, ahogy fejlődnek, és annak szükségességéről, hogy hivatalosan értékeljék mind a tevékenységeket, mind az értéket a gondozási csoportokban.19

az integrált gondozási menedzsment, az ellátás koordinációja és a társadalmi szükségletek felmérése célja, hogy zökkenőmentesebb, hatékonyabb és együttérző utakat hozzon létre a betegek számára a betegség és az öregedés összetettségén keresztül. Az ellátásmenedzsment programokban részt vevő betegek, valamint mások, akik súlyos vagy összetett betegségben szenvednek, kifejezik vágyukat, hogy kevesebb zavart és nagyobb koordinációt érjenek el egészségügyi ellátásukban.20 a gondozási vezetők egyetlen szervező kapcsolattartó pontot biztosíthatnak az alapellátás és a speciális találkozók, gyógyszerek, valamint az otthoni egészségügyi és egyéb szolgáltatások komplex keverékével rendelkező emberek számára.

az idősebb felnőttek Alapellátási és geriátriai ellátási folyamatainak jelenlegi állapotát a különböző alkalmazottak által nyújtott szolgáltatások változékonysága, valamint az egészségügyi munkaerő és a kapcsolódó egészségügyi szakmák új terjeszkedése jellemzi. Az alapellátás és a geriátriai klinikusok hiánya valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy eltérő személyzettel rendelkező csapatokra van szükség, és folytatni kell a hiányok kezelésére irányuló erőfeszítéseket.21 időközben úgy tűnik, hogy az alapellátási és geriátriai gyakorlatok nemzeti mintájában jelentett eltérések jelentős hatással vannak az orvosokra és a NP-klinikusokra és azok munkájára, valamint a személyzeti gyakorlatok költségeire. Ha a gyakorlatok ügyesebbé válhatnak saját csapatuk komplexitásának kezelésében, a betegek csökkent komplexitást is tapasztalhatnak. A kutatások azt sugallták, hogy a geriátriai betegek nagy részét kiszolgáló gyakorlatokat eltérően kell konfigurálni az adott populáció kiszolgálására.22,23 az RN és a szociális munkás munkatársainak hozzáadása a gyakorlatokhoz fokozhatja a törékeny vének gondozását, és megváltoztathatja az orvos és az NP klinikusok munkaterhelését az ellátás irányításában, a koordinációban és a társadalmi kérdések értékelésében. További kutatásokra van szükség az optimális csapatszemélyzet megértéséhez a betegek és a szakemberek javára.

köszönetnyilvánítások

a cikk egy korábbi változatát az egészségügyi munkaerő-csúcstalálkozón mutatták be, “egészségügyi csapatok építése súlyos betegségben szenvedők számára” Washingtonban, DC, December 6, 2018. A szerzők mindegyike a Gordon és Betty Moore Alapítványtól kapott támogatást az “öregedő betegek és egészségügyi szakemberek: új szerepek a változó egészségügyi rendszerben” című támogatáson keresztül (Massachusetts General Hospital; vezető kutató: Karen Donelan). A teljes kutatócsoport a szerzők mellett Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda és Robert Dittus. Ezenkívül Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich és George Thibault fontos tanácsokat adtak a projekt alakításában. A Mathematica politikai kutatócsoportja Martha Kovac, Rachel Kogan és Eric Grau volt.

megjegyzések

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor a , Newton H , Meara E . Hogyan Aco gondozó emberek komplex igényeket . New York (NY): Nemzetközösségi alap; 2018 Dec . Elérhető: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG . A komplex ellátás kezelésének fokozott elfogadása felé. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline, Google Scholar
• 3 Ferris TG, Weil E, Meyer GS, Neagle M, Hefferman JL, Torchiana DF . Költségmegtakarítás a magas kockázatú betegek kezeléséből. Ban ben: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, szerkesztők. Az egészségügyi követelmény: a költségek csökkentése és az eredmények javítása: workshop sorozat összefoglalása. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. o. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S , Bodenheimer T , Berry-Millett R . Komplex egészségügyi igényű betegek ellátása. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2009 Dec . (19. Számú Politikai Rövidítés). Letölthető innen:: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Tudós
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Változékonyság az ellátás menedzsment programjaiban a Medicare ACOs – ban: orvosi igazgatók felmérése. J Gen Gyakornok Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline, Google Scholar
• 6 Blumenthal D , Chernof B , Fulmer T , Lumpkin J , Selberg J . A magas igényű, magas költségű betegek gondozása-sürgős prioritás. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T , Bauer L . Az alapellátási munkaerő újragondolása-az ápolók kibővített szerepe. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA, Sinsky TA, Althaus D, Tranel J, Thiltgen M . “Alapcsapatok”: az ápoló-orvos partnerségek betegközpontú ellátást nyújtanak egy iowai gyakorlatban. Egészségügyi Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Ugrás a cikkre, Google Tudós
• 9 Gunderson JM, Wieland ML, Quirindongo-Cedeno O, Asiedu GB, Ridgeway JL, O ‘ Brien MW et al. A közösségi egészségügyi dolgozók, mint az ellátás koordinációjának kiterjesztése az alapellátásban: közösségi alapú cosupervisory modell. J Ambul Ellátás Kezelése. 2018;41(4):333– 40. 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G, Krajci K, Rodriguez-Morales G, Newman M et al. Az orvosi és Szociális (AIMS) modell ambuláns integrációja: retrospektív értékelés. Soc Munka Egészségügyi Ellátás. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Tudós
• 11 Barber RD , Coulourides Kogan A , Riffenburgh A , Enguidanos S . A szociális munkások szerepe az ellátási átmenetek javításában: esettanulmány. Soc Munka Egészségügyi Ellátás. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K, P Enterprez-Escamilla R, Wiggins N . Az egészség társadalmi meghatározóinak kezelése a közösségi egészségügyi dolgozókon keresztül: cselekvésre való felhívás . Hartford( CT): spanyol Egészségügyi Tanács; 2017 december . (Politikai Rövid). Elérhető: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . A Medicare ACO program megtakarításai nem kötődnek megelőzhető kórházi kezelésekhez, vagy a magas kockázatú betegek körében koncentrálódnak. Egészségügyi Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Ugrás a cikkre, Google Tudós
• 14 Hsu J, Ár M, Vogeli C, márka R, Chernew ME, Chaguturu SK et al. A kiadási görbe hajlítása az ápolási minták megváltoztatásával: az ellátás menedzsmentjének szerepe egy úttörő ACO-n belül. Egészségügyi Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Ugrás a cikkre, Google Scholar
• 15 Munkaügyi Statisztikai Hivatal. 2017. május Nemzeti Foglalkoztatási és bérbecslések: Egyesült Államok . Washington (DC): BLS; . Elérhető: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Ib AK . A potenciálisan megelőzhető kiadások koncentrációja a magas költségű Medicare alpopulációk között: megfigyelési tanulmány. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 a kérdőív a következő címen érhető el: https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Az orvosok és ápolónők perspektívái az alapellátási gyakorlatban. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. 19 Viswanathan M, Kraschnewski J , Nishikawa B, Morgan LC, Thieda P, Honeycutt a et al. A közösségi egészségügyi dolgozók beavatkozásainak eredményei . Rockville (MD): Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség; 2009 június . (AHRQ 09-E014 számú Kiadvány). Elérhető: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I , Orav EJ , Weil E , Ferris TG , Vogeli C . Mit értékelnek a magas kockázatú betegek? A gondozási menedzsment program perspektívái. J Gen Gyakornok Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Tudós
• 21 Orvostudományi Intézet. Retooling egy öregedő Amerika számára: az egészségügyi munkaerő építése. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N . Konszenzuson alapuló ajánlások a megfelelő munkaerő számára a súlyos betegségben szenvedők ellátásához. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E , Zhan C . Munkaerő-konfigurációk a kiváló minőség biztosítása érdekében, átfogó alapellátás: a személyzet vegyes módszerű feltárása négyféle alapellátási gyakorlathoz. J Gen Gyakornok Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar