absztrakt

jelenleg a nem különböző nyaki elváltozások (NCCLs) helyreállítása gyakori előfordulás a klinikákban manapság. Ennek néhány oka az idős népesség növekedése, a fogvesztés kisebb aránya, esetleg néhány etiológiai tényező növekedése. Ezek a tényezők közé tartozik a nem megfelelő fogmosási technikák az íny recessziós eseteiben, maró ételek és italok fogyasztása, valamint az okkluzális stressz koncentráló tényezők (okkluzális interferenciák, korai érintkezések, bruxizmus szokásai és összeszorítás). Sajnos az V. osztályú restaurációk szintén a kevésbé tartós típusú restaurációk egyikét képviselik, és magas a retenciós veszteség, a marginális felesleg és a másodlagos fogszuvasodás indexe. Ezeknek a problémáknak néhány oka az elszigeteltség, a beillesztés, a kontúrozás, valamint a befejező és polírozó eljárások nehézségei. Ennek a munkának a célja, hogy segítse a fogorvosokat a legjobb kezelési stratégia kiválasztásában, amely szükségszerűen magában foglalja a probléma azonosítását, diagnosztizálását, etiológiai faktor eltávolítását vagy kezelését, valamint szükség esetén helyreállítását. Végül megfelelő helyreállító technikákat javasolnak minden helyzetre.

1. Bevezetés

a különféle nyaki elváltozások (NCCLs) egyre fontosabbá válnak tényező a fogazat hosszú távú egészségének mérlegelésekor. Valójában ennek a feltételnek az előfordulása folyamatosan növekszik . A rendelkezésre álló jelenlegi irodalom szerint nem lehet egyedi etiológiai tényezőt meghatározni, de aggodalomra ad okot, hogy multifaktoriális állapotról van szó . Ezek a sérülések befolyásolhatják a fogérzékenységet, a plakk-visszatartást, a fogszuvasodás előfordulását, a szerkezeti integritást és a cellulóz vitalitását, és egyedülálló kihívásokat jelentenek a sikeres helyreállításhoz . Ezek a kihívások magukban foglalják a helyreállítási folyamat minden lépését, beleértve az izolálást, a tapadást, a beillesztési technikát, valamint a befejezést és a polírozást . A sikeres diagnózis és kezelési terv éles megfigyelést, alapos betegtörténetet és gondos értékelést igényel. Ennek a munkának az a célja, hogy bizonyos ismereteket nyújtson az NCCLs jellemzőiről és etiológiai kovariánsairól, valamint javítsa a prognózis értékelését azáltal, hogy segíti a kezelés megfelelő esetválasztását és a megfelelő kezelési protokollok kiválasztását.

2. A probléma és az etiológia azonosítása

a sikeres kezelés első lépése a probléma korai azonosítása. Ezt egy teljes beteg anamnézissel lehet elérni, amelyet gondos klinikai vizsgálat kísér. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy az NCCLs számára biztosított kezelés nem biztos, hogy a helyes diagnózison alapul . Fontos, hogy a fogak kopási folyamatát a lehető leghamarabb diagnosztizálják gyermekeknél és felnőtteknél. A fogászati szakembereknek a klinikai megjelenésre kell támaszkodniuk az erózió diagnosztizálásához. Az erózió korai formáinak diagnosztizálása nehéz, mivel az eróziót kevés jel és kevesebb, ha van ilyen, tünet kíséri. Ezért a klinikai megjelenés a fogászati szakemberek legfontosabb jellemzője ennek az állapotnak a diagnosztizálásakor. Ez különösen fontos a fogászati erózió korai szakaszában. A fogakat alaposan meg kell szárítani és jól megvilágítani, hogy észrevegyék a kisebb felületi változásokat .

általában, amikor az NCCL fájdalommentes és nem befolyásolja az esztétikát, a beteg nem panaszkodik. Néha nem teljesen fájdalommentes, de a dentint részben (vagy teljesen) fogászati plakk, fogkő vagy íny borítja. Ennek a lefedettségnek az egyszerű eltávolítása (vagy elmozdulása), amelyet valamilyen inger (például finom légrobbanás) alkalmazása követ, fájdalomfolyamatot indíthat el. Ha fájdalom van jelen, a sérülés helyét könnyebb felismerni. A fájdalom az egyik olyan tényező, amely közvetlenül befolyásolja a helyreállító terápia döntését, valamint az alkalmazott technikát.

amint a fogszuvasodás elsődleges okként megszűnik, meg kell határozni a lehetséges tényezőket. Ezek a nem különböző folyamatok magukban foglalhatják a kopást, a korróziót és (esetleg) az abfrakciót, önmagában vagy kombinációban.

vannak olyan tényezők, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az NCCL kialakulásához, mint például az elzáródás, a nyál, az életkor, a nem, az étrend és a parafunkcionális szokások .

a kopás a fog és az exogén anyag közötti súrlódás eredménye . Ha a fogakat okkluzális felületükön, metszőfelületükön vagy mindkettőjükön viselik az élelmiszer-bolus súrlódása, ezt a kopást “rágó kopásnak”nevezik. Rágó kopás is előfordulhat a fogak arc-és nyelvi aspektusain, mivel a durva ételeket a nyelv, az ajkak és az arcok kényszerítik ezekre a felületekre a rágás során. Nem szabad alábecsülni néhány jelenlegi táplálkozási szokás relevanciáját, amelyeket “egészségesnek” tartanak, de potenciálisan rombolóak a fogakra (granolák, diófélék, minden korpa gabona és savas gyümölcslevek). Kopás is előfordulhat a túlbuzgó fogmosás, a fogselyem és a fogpiszkáló nem megfelelő használata vagy a káros orális szokások következtében. Az nccl, a kopás elterjedt hatásával, gyakran fémjelzi. Gyakran fájdalommentes üregekként jelennek meg polírozott felületekkel, de a fájdalom nem ritka előfordulás. Általában, ha a nem megfelelő fogmosás az NCCLs egyik oka, a zománc másképp ellenáll, mint a dentin, amely a fogkefe által megtett utat követve erodálódik .

a fogászatban az erózió kifejezést használják a fogászati kemény szövetek elvesztésének meghatározására baktériumok nélküli kémiai hatás révén. Az erózió, az American Society for Testing and Materials Committee on Standards meghatározása szerint, “egy anyag fokozatos elvesztése egy szilárd felületről az adott felület és egy folyadék, egy többkomponensű folyadék közötti mechanikai kölcsönhatás miatt, amely folyékony vagy szilárd részecskéket ütközik.”Ezért ezt a terminológiát kerülni kell a fogászatban.

a korrózió a megfelelő kifejezés, amely kémiai vagy elektrokémiai hatás okozta fogfelület-veszteséget jelent. Mind endogén, mind exogén korróziós források vannak. Endogén korróziós források, például bulimia vagy gastro oesophagealis reflux betegség (GERD) esetén a zománc vékonynak és áttetszőnek tűnik, a zománc elveszik a hátsó okkluzális és az elülső palatális felületeken, és a felső elülső fogak nyaki területein mélyedések fordulnak elő. “Tölcséres” vagy invaginált területek alakulnak ki, ahol a dentin a kopás miatt ki van téve a hátsó fogak okklúziós felületén. A korrózió exogén forrásaiban a szempont hasonló, de a szövetvesztés helye a korrozív elem áthaladásával kapcsolatos területeket követve módosul . Azt jelentették, hogy bármely élelmiszer-anyag, amelynek kritikus pH-értéke kevesebb, mint 5,5, korrodálóvá válhat és demineralizálhatja a fogakat. Ez akkor fordulhat elő, ha erősen savas ételeket és italokat fogyaszt, például citrusféléket, szénsavas üdítőket és savanyú cukorkákat szív. Savas szájvíz is érintett lehet. A savas szénsavas üdítőitalok számos étrend fő összetevőjévé váltak, különösen a serdülők és a kisgyermekek körében. Nyilvánvaló, hogy ez az állapot nem kizárólag a nyaki területeket érinti, hanem más tényezőkkel együtt szinergikusan fog működni .

úgy gondolják, hogy az Abfrakció akkor következik be, amikor a túlzott ciklikus, nonaxiális fogterhelés a fogak sérülékeny nyaki régiójában a csúcs hajlításához és stressz koncentrációjához vezet. Úgy gondolják, hogy az ilyen stressz közvetlenül vagy közvetve hozzájárul a nyaki fog anyagának elvesztéséhez .

bár vannak elméleti bizonyítékok az abfrakció alátámasztására, főleg végeselemes elemzési vizsgálatokból, óvatosság szükséges ezen vizsgálatok eredményeinek értelmezésekor korlátaik miatt .

gyakran kettőnél több mechanizmus is részt vehet a fogfelszíni elváltozások etiológiájában, multifaktoriális jelenséggel. Például egy maró nyaki elváltozást súlyosbíthat a fogmosás kopása. Amikor ehhez a két mechanizmushoz hozzáadódik a bruxizmusból vagy az okkluzális interferenciából eredő stressz (abfrakció) hatása, ezek az elváltozások korrozív-koptató abfraktívvá válnak. Ezek a különféle mechanizmusok szinergikusan, egymás után vagy felváltva fordulhatnak elő. A kémiai, biológiai és viselkedési tényezők kölcsönhatása döntő fontosságú, és segít megmagyarázni, hogy egyes egyének miért mutatnak nagyobb eróziót, mint mások . Ezért a multifaktoriális etiológia tudatosítása nem különféle nyaki elváltozásokban segíthet a klinikusnak megfelelő kezelési terv megfogalmazásában a beteg számára.

3. Az okok eltávolítása (vagy kezelése)

a kopás a leginkább idézett etiológiai tényező az NCCL kialakulásához. A klinikai felmérések során a válaszadó fogorvosok 94% – a a sérülést kopásnak minősítette, 66% pedig a fogmosást tartotta a legvalószínűbb oknak. Az alkalmazott kezelési módszerek változatosak, egyértelmű preferencia nélkül . A nyaki fogkefe kopásait általában úgy gondolják, hogy a fogkefe olyan tényezőinek következményei, mint a gyakori vagy erőteljes fogmosás, hibás vagy erőteljes technikák, izzószál merevsége vagy kialakítása, domináns kézügyesség vagy koptató fogápolók. A vizsgálatok azonban ellentmondó eredmények miatt nem tudnak egyértelműen megállapítani egy tényezőt elsődleges etiológiaként. Ezért a fogkefe tényezőkkel kapcsolatos számos szempont működhet együtt a fogászati erózióval és az okkluzális terheléssel . Ennek ellenére ez az etiológia szabályozható. A betegek tisztázása, a fogmosási technikákkal kapcsolatos orientációjuk, valamint a fenti tényezők némelyikének megváltoztatása kézzelfogható eredményeket hozhat, amelyeket végre kell hajtani.

egy másik, hatékonyan módosítható etiológia a kémiai korrózió (más néven “fogászati erózió”), amelyet helyesen kell diagnosztizálni. A kezelés sikere a beteg együttműködésétől függ. Ha étkezési rendellenességekből (bulimia) vagy GERD-ből származik, a kezelés orvos részvételét igényelheti. A külső etiológia könnyebben kezelhető; a káros szokás eltávolítása vagy megváltoztatása, mint a kopás etiológiájában, következetes eredményeket nyújt.

amikor az abfrakciós etiológiát diagnosztizálják, nincs konszenzus a kezelési stratégiákról. Fontos, hogy az orális egészségügyi szakemberek megértsék, hogy az abfrakció még mindig elméleti fogalom, mivel nem bizonyított. Az okklúziós interferenciák és az abfrakciós léziók, valamint a terhelési irány (a csúcscsúcsok által befolyásolt) és a kedvezőtlen húzófeszültségek közötti összefüggések eredményeként az okklúziós kiigazítást javasolták, hogy megakadályozzák azok megkezdését és progresszióját, és minimalizálják a nyaki helyreállítás kudarcát. Az okkluzális kiigazítások magukban foglalhatják a csúcscsúcsok megváltoztatását, a nehéz érintkezések csökkentését és a korai érintkezések eltávolítását. Az ilyen kezelés hatékonyságát nem támasztják alá bizonyítékok. Valójában a nem megfelelő okkluzális kiigazítások növelhetik bizonyos állapotok kockázatát, mint például a fogszuvasodás, az okkluzális fogak kopása és a dentin túlérzékenység . Az elzáródás tudománya összetett, és a kezelés megértést, gondosságot és tapasztalatot igényel. Bár kívánatos a fogak oldalirányú erőinek csökkentése stressz által kiváltott nyaki elváltozásokkal, kiterjedt helyreállító eljárások, például az elülső irányítás vagy a fogszabályozás helyreállítása mozgás, költség-haszon indokolást igényel.

okkluzális korrekció csak akkor végezhető, ha az interferenciák jól megalapozottak és diagnosztizáltak. A szakembernek képesnek kell lennie arra, hogy elvégezze a kiigazításokat, és tisztában kell lennie azzal, hogy ezt az eljárást csak akkor kell elvégezni, ha szigorúan jelzik. A beállítást csak az interferenciák eltávolítása érdekében kell elvégezni, megőrizve a centrikus elzáródás eredeti pontjait. Egy másik lehetőség létezik: védő kutyavezetés létrehozása kompozit gyantával. Ez egy konzervatív eljárás, mivel csak egy kompozit gyanta alkalmazását foglalja magában, de fontos, hogy gondosan megfigyeljük a túlzott stressz lehetőségét, amely erre a fogra koncentrálódik.

valójában ajánlott, hogy az úgynevezett abfrakciós elváltozások kezelésére irányuló destruktív, irreverzibilis kezeléseket, például az okkluzális kiigazítást, csak kivételes esetekben szabad elkerülni vagy végrehajtani.

Az éjszakai bruxizmus és a nonaxiális fogerők csökkentését célzó okkluzális síneket javasolták az abfrakciós elváltozások megkezdésének és progressziójának megelőzésére. Meg kell azonban jegyezni, hogy az okkluzális sínek használata a bruxizmus csökkentésére továbbra is ellentmondásos téma. Egyes tanulmányok alátámasztják hatékonyságukat . Az okkluzális sínek csökkenthetik a nemaxiális fogak terhelését, ha megfelelően vannak felépítve. Bár konzervatív kezelési lehetőséget nyújtanak a feltételezett abfrakciós elváltozások kezelésére, egyes szerzők szerint nincs bizonyítékalap használatuk alátámasztására . Az abfrakciós mechanizmus relevanciájának bizonyítékainak jelenlétében az elváltozások kialakulásában az okkluzális sínt konzervatív jellege miatt jó kezelési stratégiának kell tekinteni.

3.1. Kíséret

meg kell jegyezni, hogy az NCCLs helyreállításakor a klinikusok nem kezelik az etiológiát, hanem csupán pótolják azt, ami elveszett. Egyes fogorvosok azt javasolják, hogy figyeljenek és várjanak. Mások korai beavatkozást javasolnak . Az irodalomban nincsenek általánosan elfogadott, konkrét iránymutatások, amelyek kimondják, hogy minden elváltozást vissza kell állítani. A logika és a helyes klinikai megítélés azt sugallja, hogy ezeket vissza kell állítani, amikor klinikai következmények (pl. dentin túlérzékenység) kialakultak vagy valószínűleg kialakulnak a közeljövőben. A beteg esztétikai igényei szintén befolyásolhatják ezen elváltozások helyreállítására vonatkozó döntést. Ezen elváltozások helyreállításának mérlegelésekor kockázat-haszon elemzést kell végezni. A nyaki helyreállítás hozzájárulhat a plakk felhalmozódásához, ami potenciálisan fogszuvasodáshoz és periodontális betegséghez vezethet .

a helyreállító kezelés szükségességének különböző okai vannak: a fog szerkezeti integritása veszélyben van, a kitett dentin túlérzékeny, a hiba esztétikailag elfogadhatatlan a beteg számára, vagy valószínűleg cellulóz expozíció következik be .

Ha a fogorvos nem érzékeny sekély üregekkel szemben áll, amelyek nem biztosítanak további plakk-visszatartást, kíséretet kell végezni. Az NCCLs lehetséges okait azonosítani és kiküszöbölni (vagy kezelni) kell.

évente fényképfelvételeket kell készíteni, valamint teljes ívű benyomásokat. A modelleket biztonságban kell tartani a jövőbeni összehasonlításokhoz. Ha az abfrakciós etiológiát figyelembe vesszük, az elzáródást piros és kék artikulációs papírral kell megjelölni annak ellenőrzésére, hogy történt-e változás, és fényképes felvételeket kell készíteni okkluzális nézetből. Ha az NCCLs progresszióját diagnosztizálják, fontolóra kell venni a terápia megváltoztatását, szükség esetén helyreállító kezelést biztosítva .

3.2. Helyreállító kezelés

miután a helyreállító kezelés javallt, a fogorvosnak ismernie kell az egyes helyzetek különböző okait és aspektusait, és ki kell választania a legmegfelelőbb stratégiát. Sajnos, bár az NCCL helyreállítása nagyon gyakori előfordulás a klinikákban, ők is az egyik kevésbé tartós típusú helyreállítást képviselik, és magas a retenciós veszteség, a marginális felesleg és a másodlagos fogszuvasodás . Annak ellenére, hogy ezek a restaurációk folyamatos problémát jelentenek a helyreállító fogászatban, a csökkent élettartam okai még mindig rosszul ismertek. A nyaki ragasztó helyreállításának kudarcát gyakran a nem megfelelő nedvességszabályozásnak, a különböző ellentétes szubsztrátumokhoz (zománc és dentin) való tapadásnak, a dentin összetételének különbségeinek, valamint az elzáródás során a csúcs mozgásának tulajdonítják. A legjobb helyreállító stratégia elfogadása érdekében a helyreállító eljárás minden lépését figyelembe veszik.

3.3. Izolálás

az NCCLs helyreállításával kapcsolatos problémák közé tartozik a nedvességszabályozás megszerzésének nehézsége és a subgingivális margókhoz való hozzáférés . A gumi gátbilincsek, az ínyvisszahúzó zsinór és a parodontális műtét olyan módszerek, amelyek felhasználhatók az ínyszövetek visszahúzására és szabályozására, és így megkönnyítik a hozzáférést és a nedvességet is. A gingivális folyadék exudációja valószínűleg a nyaki régió adhéziójának egyik kihívása, amelyet más tényezők már rontanak (például a zománc hiánya az üreg ínyfalában és a dentin jellemzői az NCCLs-ben). Gumi gát szigetelést kell használni, amikor csak lehetséges. A nyaki régió belső anatómiai és morfológiai jellemzői korlátozzák a gumi gát és a bilincs elhelyezését. A megfelelő izolálás nagyon nehéz, néha lehetetlen, amikor a sérülések proximálisan vagy az íny alatt terjednek. Néha a szerkezet egy részét nem lehet elkülöníteni, és a gát elősegíti a helyreállító anyag felhalmozódását. A hozzáférés szintén korlátozott, ami problémákat okoz a helyreállító behelyezésével kapcsolatban. Ha nem lehetséges a megfelelő gumigát izolálása, másik izolációs módszert kell alkalmazni. A nem impregnált visszahúzó zsinórok behelyezése segíthet a nedvesség szabályozásában. Egy másik lehetőség a Mylar mátrix javasolt társítása fa ékekkel és fotokurált fogínygáttal . Mindenesetre a megfelelő elszigeteltség az első lépés az NCCLs helyreállításának sikeréhez, de annak ellenére, hogy a többi következő lépés alapja, valószínűleg a leginkább alábecsült.

3.4. Anyagválasztás

még előrehaladott megsemmisítés esetén is a minimálisan invazív helyreállító beavatkozásnak, például a kompozit anyaggal történő lezárásnak vagy burkolásnak kell lennie a választott terápiának. A legújabb irodalomból nyilvánvaló, hogy az NCCLs modern helyreállításában nincs helye a fémes anyagoknak, például az amalgámnak és az aranynak. Az üvegionomer cementek( GICs), a gyantával módosított Gic-k (RMGICs), a gyanta kompozittal laminált GIC/RMGIC bélésalap, valamint a dentin kötőanyaggal kombinált gyanta kompozit mind helyreállító lehetőségek .

egyes szerzők azt javasolják, hogy az RMGIC legyen az első preferencia az NCCLs helyreállításában, vagy esztétikailag igényes esetekben egy GIC/RMGIC bélésalap gyanta kompozittal . Valójában a GIC számos olyan jellemzővel rendelkezik, amelyek jó választássá teszik őket: biokompatibilitás, tapadás a meszes szubsztrátokhoz (különösen a dentin szklerózis esetén, ahol a hagyományos adhézió alulteljesíthet), valamint a dentinhez hasonló rugalmassági modulus. Néhány más tulajdonság azonban ritkán teszi használatát: az anyag tapadásával kapcsolatos technikai nehézségek, gyenge esztétika, oldhatóság, különösen savas orális környezetben, valamint retenciós meghibásodások. Egyes szerzők azt állítják, hogy a parafunkcionális terhelések hatására a nyaki GIC-restaurációk törés által kiváltott kudarca a nyaki margón történik. Kimutatták továbbá, hogy a törés előtt a helyreállító anyag törzslágyuláson megy keresztül, ami viszont károsodást okoz, és gyengíti az érintett anyagokat. Az anyag lágyulása a helyreállítási terület nyaki régiójában fordul elő, amely a klinikai megfigyelt kudarcok többségének helyéhez kapcsolódik . Ez összefügghet az anyag (cement) törékenységével. A szerző nem jelzi gyakran a GIC-t vagy az RMGIC-t, de ez jó jelzés a mély Nccl-kben, ahol laminált technika (szendvics technika kompozit gyantákkal) alkalmazható.

az NCCLs helyreállításának legjobb anyagai a kompozit gyanták. Ezen anyagcsoporton belül egyes szerzők azt javasolják, hogy az NCCLs-t, amelyet elsősorban az abfrakció okoz, vissza kell állítani egy mikrotöltött gyanta kompozit vagy egy folyékonygyanta, amelynek alacsony rugalmassági modulusa van, mivel így a foggal hajlani fog, és nem veszélyezteti a megtartást . A szakirodalomban azonban nem található végleges következtetés az NCCLs helyreállításához használt különböző merevségű gyanta kompozitok meghibásodási arányainak különbségéről. Mindazonáltal must helyzetben a szerzők alacsony modulusú kompozitokat vagy különböző modulusú kompozitok társulásait javasolják .

3, 5. Üregtisztítás

az izolálás után egy másik fontos, gyakran elhanyagolt lépést kell végrehajtani: az üreg profilaxisát. Természetüknél fogva az Nccl-k szennyezett réteggel vannak bélelve, amely ellenáll a tapadásnak. Az íny közelsége (néha részben vagy teljesen lefedi az üreget) ezt az eljárást összetettebb lépéssé teszi. Bizonyos esetekben a rotációs profilaktikus kefék nem használhatók a mechanikai agresszió és a vérzés elkerülése érdekében .

a nem érzékeny üregekben a szerzők azt javasolják, hogy az üreget és annak perifériáját egy anionos mosószerrel átitatott pamutpellettel dörzsöljék, majd vízzel öblítsék, szárítsák és hagyományos teljes savmarással (37% foszforsav—10 másodperc a dentineken és 20 másodperc a zománcon) a ragadós réteg eltávolítása céljából. Még akkor is, ha az érdesítési eljárást végrehajtják, ugyanaz a sorrend ajánlott.

érzékenység jelenlétében a mosószerrel történő dörzsölés továbbra is javallt, de a foszforsavat csak zománcra kell felvinni. A dentint az önmarató alapozó/ragasztó kondicionálja. Ha hagyományos GIC-t választunk, akkor a korábbi poliakrilsavval történő kondicionálást jelezzük a jó felületi nedvesítés biztosítása érdekében. Ha RMGIC-t választanak, a dentin öntapadó ragasztórendszerekkel történő előkezelése a töltés előtt jó alternatívának tűnik a gyártó által biztosított hagyományos dentin kondicionálóhoz .

3.6. Adhézió

az NCCL egyes belső jellemzői egyedi kihívásokat jelentenek a fogászati tapadás szempontjából. Néhány újabb tanulmány fontos szövettani különbségeket mutat az elkészített dentin és az NCCLs érintett dentinje között.

egy Raman-elemzésen alapuló munka azt mutatta, hogy az NCCLs ásványi és mátrix összetevőinek különböző összetételi és szerkezeti változásai befolyásolták a dentint. Az NCCLs érintett dentin szubsztrátjában heterogén hipermineralizált réteget tártak fel olyan jellemző tulajdonságokkal, mint a magas foszfát/alacsony karbonát tartalom, a magas kristályosság és a részlegesen denaturált kollagén .

egy másik, a szklerotikus dentinhez való tapadásra összpontosító tanulmányban a szerzők megfigyelték, hogy a legtöbb dentinális tubulust rúdszerű szklerotikus öntvények törölték el, és savmarással nem oldhatók fel. Mind a hibrid zónát, mind a gyanta címkéket megfigyelték a szklerotikus dentinben a helyreállítás után. Bár a gyanta címkék kevesebbek voltak, és a kommunikáció hiányában a gyanta címkék hossza és a hibrid zóna vastagsága majdnem hasonló volt a hang dentinéhez. Arra a következtetésre jutottak, hogy a szklerotikus dentinhez való kötődés különbözik a hangos dentinhez való kötéstől, és kevesebb gyantacímke és kommunikáció veszélyeztetheti .

transzmissziós elektronmikroszkópia kimutatta, hogy a tubulusok ásványi kristályokkal történő elzáródása mellett az ék alakú nyaki elváltozások sok része hiper mineralizált felületet tartalmaz, amely ellenáll mind az önmarató primerek, mind a foszforsav maratási hatásának. Ez a felület megakadályozza a mögöttes szklerotikus dentin hibridizációját. Ezenkívül a baktériumokat gyakran észlelik a hipermineralizált réteg tetején. A savas kondicionálók és gyanták változó távolságokat hatolnak be ezekbe a többrétegű szerkezetekbe. A meghibásodott kötések mindkét oldalának vizsgálata a törésminták széles variációját tárta fel, amelyek mindezeket a struktúrákat érintették. Ezeknek az ék alakú elváltozásoknak az okkluzális, az ínyiés a legmélyebb részei mikrotenzilis kötési erősségei szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a normál fogakban mesterségesen előállított hasonló területek .

további vizsgálatokra van szükség annak megértéséhez, hogy ezek a változások milyen szerepet játszanak a savmaratásra és a klinikailag releváns szubsztrátokhoz való kötődésre adott válaszként.

továbbá egyes szerzők egyetértenek abban, hogy a fogakba helyezett fogpótlások, amelyek dentinjét/zománcát előkészítették vagy érdesítették, statisztikailag szignifikánsan magasabb retenciós arányt mutattak, mint a felkészületlen dentinnel ellátott fogakba helyezettek . Figyelembe véve ezeket a tanulmányokat és a szerző klinikai tapasztalatait, a felületes dentin enyhe érdesítése gyémánt ponttal jelzi a polírozott, nem érzékeny NCCLs helyreállítását. Ez az eljárás nem hoz létre további érzékenységet, és célja, hogy megbízhatóbb tapadást érjen el ebben a konkrét helyzetben. Ha az üreg mély és elegendő vastagságot biztosít, szendvicstechnikát lehet végezni, kihasználva a GIC kalciumhoz való jó tapadását. Fontos megjegyezni, hogy a közelmúltban kifejlesztettek olyan ragasztókat, amelyek közvetlen kölcsönhatásban vannak a kalciummal, és ígéretes lehetőséget kínálnak ezekben az esetekben .

az érzékeny NCCLs tapadási stratégiájának eltérőnek kell lennie. A józan ész felhasználásával logikus a hidrodinamikai elmélet alapján arra a következtetésre jutni, hogy a dentin tubulusok nem szűnnek meg; éppen ellenkezőleg, valószínűleg kinyílnak. Így a maratásnak gyengédnek kell lennie annak érdekében, hogy jó tapadást biztosítson a tapadáshoz az érzékenység növelése nélkül.

ennek alapján, figyelembe véve a rendelkezésre álló ragasztókat, az önkondicionáló (SE) ragasztóknak kell az első választásnak lenniük. Bár számos cikk kétségbe vonja hatékonyságukat olyan szempontokban , mint a kötés erőssége és a marginális elszíneződés, mások elfogadható klinikai teljesítményt mutatnak . A környező zománc korábbi savmaratását jelezzük, mivel-mint ismert-az SE ragasztók által létrehozott mikroretenciók nem elegendőek ahhoz, hogy a hagyományos savmaratással elért tapadási szilárdságot biztosítsák. Ezen a csoporton belül az önmarató alapozók (két lépés) jobb eredményeket mutatnak, mint az önmarató ragasztók (egy lépés) . Mindig emlékezni kell arra, hogy ezeknek a ragasztóknak az aktív alkalmazását kell alkalmazni, 15 másodpercig áztatott mikrokefével dörzsölve a felületet, várva a másik 15 másodperces időszakot az oldószerek illékonyságának lehetővé tételére. Ez azért fontos, mert az üreg nyaki fala hajlamos megtartani a ragasztó feleslegét, ami a jövőbeni elszíneződéshez és résképződéshez vezet.

3.7. Beillesztési technikák

a látszólag könnyű hozzáférés és beillesztés ellenére az NCCL bemutat néhány különlegességet, amelyeket hangsúlyozni kell. Ez indokolhatja a magas dokumentált hibaarányt és a témában megjelent cikkek számát .

az első pont, amely nehézségeket okoz, az, hogy az üreg határai nincsenek jól meghatározva, különösen a proximális határok helye. Így a felesleges anyaggal történő helyreállítás gyakori előfordulás. Minden erőfeszítést meg kell tenni a jövőbeni helyreállítás körülhatárolására, mert a felesleges eltávolítás, a kikészítés és a polírozás más nehézségeket okoz. A jó fogíny elmozdulás és a fokozó optikai eszközök használata javasolt.

egy másik kihívás a gingivális fal résképződésének megszüntetése vagy csökkentése. Az egyszerű tény, hogy a különböző szövetek, például a dentin és a zománc ellentétes falán lévő üregekkel dolgoznak, már belső problémákat okoz. A teljesen eltérő ragasztási viselkedésük kezelése az egyik szempont, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni.

számos helyreállító technikát javasoltak a polimerizáció miatti zsugorodás minimalizálására, valamint az V. osztályú üregek jobb marginális adaptációjának elérésére. Mivel a zománc kötési szilárdsága általában nagyobb, mint a dentiné, azt javasolták, hogy az üregeket több rétegben lehet helyreállítani, kezdve a készítmény okkluzális falában történő inkrementális elhelyezéssel. Ez minimalizálná a dentin margóba történő szivárgást. Felvetődött az is, hogy a polimerizációs zsugorodás által okozott gingivális margónál lévő összehúzódási rés megakadályozható a kompozit anyag inkrementális elhelyezése a készítmény dentinrészében kezdve. A tömeges elhelyezés lehetőségét illetően kijelentették, hogy ez gyakran nyitott dentin margókat eredményez, ezáltal növelve a mikroleakage-t .

mivel a zománc tapadása erősebb, stabilabb és kiszámíthatóbb, az anyag behelyezésének a fogíny falától kell kezdődnie, a környező zománc nélkül. Az ellentétes falakon történő egyidejű behelyezés elkerülése és a szabad felület elhagyása esetén a nyaki falhoz való tapadás antagonista erők nélkül érhető el. Amikor csak lehetséges, az üreget három vagy legalább két lépéssel kell helyreállítani. Az utolsó a zománc margójára kerül. Gondos technika alkalmazásával lehetséges a helyreállítás minimális vagy egyáltalán nem szükséges befejező és polírozó eljárásokkal.

az esztétikát figyelembe véve a nyaki terület színe könnyen megszerezhető, általában nagyobb telítettséggel és kisebb áttetszőséggel, mint a fog másik kétharmadának színe.

3.8. Kikészítés és polírozás

az NCCLs helyreállításakor kerülni kell a felesleges vagy érdességet. A plakk-visszatartás, az ínygyulladás és a fogszuvasodás előfordulása nemcsak a helyreállítás kudarcát jelenti, hanem új problémákat is teremt a beteg számára. A rosszul elvégzett befejező és polírozó eljárások a lágy és kemény szövetek károsodásához vezethetnek. A minimális kikészítési és polírozási igényű technikák ideálisak, de a megfelelően kontúrozott helyreállítások ritkán érhetők el a felesleges anyag eltávolítása nélkül . Szükség esetén jó lehetőség a finom gyémánt befejező pontok használata, majd felületi tömítőanyag vagy folyékony polírozó alkalmazása .

3.9. Klinikai kontroll

amint azt korábban hangsúlyoztuk, az NCCLs kezelése nem könnyű, és néha új eljárásokra vagy más megközelítésekre van szükség. Féléves megbeszéléseket kell végezni annak érdekében, hogy megfigyeljék az elváltozások alakulását, a helyreállítás körülményeit és a beteg egyéb aggodalmait. A felületi polírozás karbantartása új felületi tömítőanyaggal is elvégezhető.

4. Következtetések

az NCCLs kezelése szükségszerűen magában foglalja a következő lépéseket: probléma azonosítása, diagnózis, etiológiai faktor eltávolítása vagy kezelése, és ha szükséges, helyreállítása. A multifaktoriális karakter miatt ez nem egyszerű eljárás. A sikeres diagnózis és kezelési terv alapos betegtörténetet és gondos megfigyeléseket és értékeléseket igényel. Az egyes helyzetekre különböző megközelítéseket kell alkalmazni.

Köszönetnyilvánítás

a szerzők szeretnék kifejezni hálájukat a CAPES és a FAPERJ tudományos támogatásáért.